Chi trợ cấp ốm đau;
Chi trợ cấp thai sản;
Trợ cấp bệnh nghề nghiệp;
Tiền tuấn (định suất cơ bản và nuôi d−ỡng) và mai táng phí; Chi nghỉ d−ỡng sức và phục hồi sức khoẻ;
Đóng bảo hiểm y tế theo quy định; Lệ phí chi trả;
Các khoản chi khác.
(b) Quỹ khám chữa bệnh bắt buộc đ−ợc dùng để chi: Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị;
Xét nghiệm, chiếu chụp X quang, thăm dò chức năng; Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế; Máu, dịch truyền;
Các thủ thuật, phẫu thuật;
Sử dụng vật t−, thiết bị y tế và gi−ờng bệnh.
(c) Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện: dùng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các đối t−ợng t−ơng ứng với mức đóng và phạm vi BHXH mà ng−ời tham gia BHXH lựa chọn. Các mức đóng và mức h−ởng, quyền lợi khám chữa bệnh ứng với từng mức đóng đ−ợc thực hiện thống nhất trong toàn quốc.
Quỹ BHXH Việt Nam đ−ợc quản lý thống nhất trong hệ thống BHXH Việt Nam, đ−ợc hạch toán riêng và cân đối thu - chi theo từng quỹ thành phần. Hàng năm, nếu quỹ thành phần có tổng số thu lớn hơn tổng số chi thì số d− đ−ợc chuyển sang năm sau; nếu tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi thì đ−ợc phép dùng các nguồn quỹ còn d− khác để đảm bảo chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho các đối t−ợng đ−ợc h−ởng theo quy định.
96
Sau khi báo cáo quyết toán tài chính năm của toàn ngành đ−ợc phê duyệt, Hội đồng quản lý BHXH báo cáo Thủ t−ớng Chính phủ ph−ơng án giải quyết số chênh lệch thiếu của từng quỹ thành phần.
2.5.4.Phân cấp phân quyền trong quản lý BHYT
Là một tổ chức mới đ−ợc thành lập nh− một cơ quan ngang bộ (1995), BHXH Việt Nam đ−ợc kế thừa kinh nghiệm của các n−ớc trong khu vực và thế giới trong việc thiết lập bộ máy và cơ chế vận hành hệ thống BHXH trên cơ sở những quy hoạch, kế hoạch đ−ợc nghiên cứu sâu phù hợp với đặc điểm của nền kinh tế trong giai đoạn chuyển đổi cơ chế. Bộ máy điều hành của BHXH Việt Nam đ−ợc tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung −ơng đến địa ph−ơng, gồm có:
• ở trung −ơng là BHXH Việt Nam;
• ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung −ơng là BHXH tỉnh, thành phố (BHXH tỉnh) trực thuộc BHXH Việt Nam;
• ở quận, huyện, thị x", thành phố thuộc tỉnh là BHXH quận, huyện, thị x", thành phố thuộc tỉnh (BHXH huyện) trực thuộc BHXH tỉnh.
Bộ máy điều hành của BHXH Việt Nam chịu sự l"nh đạo của Hội đồng quản lý. Hội đồng quản lý gồm đại diện l"nh đạo của Bộ Tài chính, Bộ Lao động- Th−ơng binh và X" hội, Bộ Y tế, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Các thành viên Hội đồng quản lý đại diện cho cơ quan mình tham gia vào công tác của Hội đồng quản lý, thảo luận, biểu quyết về các công việc của Hội đồng quản lý.
Hội đồng quản lý có Chủ tịch, một Phó Chủ tịch và các thành viên do Thủ t−ớng Chính phủ bổ nhiệm, miễn nhiệm theo đề nghị của Bộ tr−ởng Bộ Nội vụ.
97
Hội đồng quản lý có đầy đủ đại diện của hầu hết các bộ, ngành cần thiết, điều đó tạo thuận lợi cho quản lý song lại thiếu đại diện của ng−ời sử dụng lao động (ở Việt Nam hiện nay là Phòng Th−ơng mại Công nghiệp Việt Nam VCCI và Liên minh các hợp tác x" Việt Nam).
BHXH Việt Nam đ−ợc tổ chức thống nhất từ trung −ơng đến địa ph−ơng. Mô hình tổ chức này có một số nét t−ơng đồng với các n−ớc trong khu vực và thế giới (quản lý chung về hoạt động BHXH là Hội đồng quản lý; các mắt xích quản lý đ−ợc bố trí theo các đơn vị hành chính nhà n−ớc);
Tổ chức hoạt động BHXH đ−ợc hình thành trên cơ sở quản lý thống nhất theo ngành dọc. BHXH Việt Nam thực hiện quản lý trực tiếp đối với BHXH cấp tỉnh, BHXH cấp tỉnh quản lý trực tiếp BHXH cấp huyện. Cách tổ chức này của BHXH Việt Nam có −u điểm v−ợt trội so với tổ chức của các ngành khác (quản lý ngành ở các ngành khác ở Việt Nam chủ yếu là quản lý chuyên môn, Uỷ ban nhân dân cấp địa ph−ơng mới là cơ quan quản lý trực tiếp và toàn diện). Cách tổ chức này có thể cho phép thực hiện luân chuyển cán bộ, đào tạo cán bộ thông qua việc điều chuyển cán bộ, thực hiện chuyên môn hoá đội ngũ, v. v…
Bộ máy tại cơ quan điều hành BHXH cấp trung −ơng.
Bộ máy văn phòng cơ quan BHXH cấp trung −ơng đ−ợc bố trí theo mô hình trực tuyến chức năng, gồm 17 đơn vị thuộc quyền quản lý của Ban l"nh đạo BHXH Việt Nam (Ban Tổng giám đốc, hiện nay gồm một Tổng Giám đốc và hai Phó Tổng Giám đốc xem sơ đồ 7 trang51). Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức nhân sự của các ban này do Tổng Giám đốc qui định.
Việc bố trí tổ chức bộ máy theo mô hình này đ" bao hàm t−ơng đối đầy đủ các hoạt động BHXH, phát huy tính trách nhiệm và tính chuyên môn hoá của các bộ phận và khá phù hợp với điều kiện thực tiễn hiện nay ở Việt Nam.
98
động tăng tr−ởng quỹ BHXH và ch−a hình thành bộ phận bảo hiểm thất nghiệp cho ng−ời lao động. Thực tế cho đến nay Việt Nam vẫn ch−a có bộ luật về bảo hiểm thất nghiệp , do vậy những ng−ời thất nghiệp hiện nay vẫn ch−a trở thành đối t−ợng h−ởng chế độ trong hệ thống BHXH ở Việt Nam.
Bộ máy BHXH ở địa ph−ơng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo mô hình hiện nay, BHXH ở địa ph−ơng đ−ợc tổ chức nh− sau: BHXH cấp tỉnh (bao gồm tỉnh, thành phố trực thuộc trung −ơng). BHXH cấp tỉnh trực thuộc BHXH Việt Nam. BHXH cấp tỉnh thực hiện các nhiệm vụ về BHXH trên địa bàn theo qui định của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Cơ cấu tổ chức của BHXH cấp tỉnh nh− sau:
1. Phòng thu BHXH;
2. Phòng chế độ, chính sách BHXH; 3. Phòng y tế tự nguyện;
4. Phòng Giám định y tế;
5. Phòng Kế hoạch - Tài chính (gồm cả bộ phận chi BHXH); 6. Phòng Kiểm tra;
7. Phòng Tổ chức - Hành chính; 8. Phòng Công nghệ Thông tin.
Đối với BHXH thành phố Hà Nội và BHXH thành phố Hồ Chí Minh còn tổ chức thêm:
1. Phòng Quản lý hồ sơ. 2. Phòng Cấp sổ, thẻ.
BHXH cấp tỉnh là đơn vị có t− cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản, trụ sở riêng nh−ng hoạt động theo cơ chế phân cấp và uỷ quyền của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Các phòng trực thuộc BHXH tỉnh có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức các nhiệm vụ đ−ợc giao theo từng lĩnh vực
99
chuyên môn nghiệp vụ theo quy định của Tổng Giám đốc. Các phòng chức năng này chịu sự quản lý điều hành trực tiếp của giám đốc BHXH tỉnh và sự chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, và không có t− cách pháp nhân đầy đủ, không có con dấu và tài khoản riêng.
BHXH cấp huyện
BHXH cấp huyện trực thuộc BHXH cấp tỉnh theo đơn vị hành chính. BHXH cấp huyện có chức năng tiếp nhận đăng ký các đối t−ợng h−ởng chế độ BHXH do BHXH cấp tỉnh chuyển đến, thực hiện việc đôn đốc, theo dõi nộp BHXH đối với ng−ời sử dụng lao động và ng−ời lao động trên địa bàn; tổ chức mạng l−ới hoặc trực tiếp chi trả các chế độ BHXH cho ng−ời h−ởng trên địa bàn do mình quản lý.
Cơ cấu tổ chức bộ máy: BHXH cấp huyện do một Giám đốc và một Phó Giám đốc quản lý và điều hành. Giám đốc và Phó Giám đốc BHXH cấp huyện do Giám đốc BHXH cấp tỉnh bổ nhiệm và miễn nhiệm theo phân cấp của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
BHXH cấp huyện không có cơ cấu tổ chức cấp phòng, chỉ gồm một số bộ phận thuộc phòng, gồm: Bộ phận Chế độ - Chính sách, Bộ phận Thu BHXH và Bộ phận Kế toán. Giám đốc BHXH cấp huyện qui định nhiệm vụ, quyền hạn cụ thể của từng cán bộ công nhân viên d−ới quyền quản lý.
BHXH cấp huyện là các đơn vị có t− cách pháp nhân, có dấu, có tài khoản, có trụ sở riêng nh−ng chủ yếu để hoạt động giao dịch.
Từ việc nghiên cứu mô hình tổ chức bộ máy BHXH đ−ợc nêu trên, có thể rút ra nhận xét: BHXH Việt Nam đ−ợc tổ chức theo ngành dọc dựa trên sự phân chia các địa bàn quản lý hành chính hiện hành. Mô hình tổ chức BHXH này có −u điểm là b−ớc đầu tạo thuận lợi cho các bên tham gia bảo hiểm thực hiện công việc đóng và nhận BHXH đi lại và liên hệ với cơ quan BHXH dễ dàng.
100
Thực trạng hoạt động của các cấp quản lý trong hệ thống BHXH: Xuất phát từ yêu cầu quản lý thống nhất quỹ BHXH, mô hình và tổ chức bộ máy quản lý của BHXH Việt Nam theo ngành dọc từ trung −ơng đến địa ph−ơng về cơ bản là hiệu quả và hợp lý. Nhìn chung, bộ máy BHXH đ" hoàn thành đ−ợc các nghiệp vụ quản lý thu, chi quỹ BHXH, quản lý các đối t−ợng đóng và h−ởng chế độ BHXH theo qui định của Chính phủ.
Nếu xét ở từng cấp quản lý của hệ thống BHXH thì cơ cấu tổ chức bộ máy của từng cấp vẫn cần có sự đổi mới và bổ sung. Rõ ràng, trong bộ máy BHXH vẫn ch−a có một số bộ phận mà thiếu nó, hoạt động BHXH sẽ thiếu đi những nội dung cơ bản trong hoạt động nh− bảo hiểm thất nghiệp , bảo hiểm tuổi già cho những ng−ời tàn tật, phụ cấp con, v. v… Vấn đề này đ" đ−ợc đề cập ở trên.
2.5.5. Những nguyên tắc, yêu cầu quản lý BHYT BHYT được thực hiện trờn 5 nguyờn tắc:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đúng BHYT được xỏc định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền cụng, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chớnh (sau đõy gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhúm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cựng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, cụng khai, minh bạch, bảo đảm cõn đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
101
Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam đ" đ−ợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung −ơng đến địa ph−ơng và các ngành có quỹ BHYT. Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ máy hoạt động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đ−ợc thực hiện theo các mô hình khác nhau do Chính phủ quy định.
2.5.6.1. Giai đoạn từ 1992 – 8/1998
Hệ thống BHYT Việt Nam đ−ợc tổ chức theo các quy định của Thông t− số 11/BYT – TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế. Theo đó, BHYT Việt Nam là cơ quan Trung −ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT. Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ tr−ởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động th−ơng binh và x" hội, các Vụ chức năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điều trị), Vụ Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh nghiệp lớn để chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. ở mỗi địa ph−ơng và một số ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung −ơng và l"nh đạo ngành, chịu sự giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó chủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện các Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Th−ơng binh x" hội, Liên đoàn lao động, một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mô hình tổ chức này đ" đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế x" hội mỗi địa ph−ơng và mỗi ngành đồng thời phát huy đ−ợc tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của l"nh đạo các địa ph−ơng, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa ph−ơng đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chính