Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 21- 39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,33%; cao thứ hai là nhóm tuổi trên 40 với 18,67%; sau đó là nhóm tuổi dưới 20 với tỉ lệ 12,00%. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tuổi của đối tượng nghiên cứu:
Bảng 4.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi so với tác giả trong và ngoài nước
Độ tuổi
Trần Nguyên Vũ (2002 - 2005) [22]
Fabrio. Parazzini (1981-1990) [63]
CTTP % CTBP% CTTP% CTBP%
≤ 20 21 - 39
≥ 40
3,27 72,55 24,18
1,49 82,09 16,42
12,00 70,00 18,00
8,00 82,00 10,00 Bảng so sánh trên cho thấy kết quả nghiên cứu của tôi đa số các trường hợp chửa trứng từ 21 – 39 tuổi khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Nguyên Vũ từ năm 2002 đến năm 2005 [22], cũng như kết quả nghiên cứu của tác giả Fabrio Parazzini năm 1981 đến năm 1990 [63].
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của tôi là 30,72 ± 9,07 tuổi, khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn năm 2003 trên 316 bệnh nhân là 29,6 ± 9,5 tuổi [19].
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
41
4.1.2. Nghề nghiệp
Trong số 150 bệnh nhân chửa trứng được nghiên cứu tại bảng 3.2, đa số các bệnh nhân làm nghề tự do với tỉ lệ 40,67%. Đứng thứ hai là cán bộ với 23,33%. Công nhân và nông dân chiếm tỉ lệ lần lượt là 18,00% và 15,33%. Có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên với 4 trường hợp. Phân bố nghề nghiệp trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tố Thư và cộng sự năm 2014 cho kết quả nghề nghiệp công nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 36,8%; đứng thứ 2 là nội trợ 28,4%; tiếp theo là buôn bán 11,6%; văn phòng 10,6%; làm ruộng và nghề nghiệp khác đều chiếm 6,3%
[17]. Sự khác biệt có thể giải thích do phân bố nghề nghiệp của từng vùng khác nhau, thời điểm nghiên cứu khác nhau dẫn đến kết quả nghiên cứu khác nhau.
4.1.3. Địa dư
Theo biểu đồ 3.1, đa số bệnh nhân ở nông thôn với tỉ lệ là 75,33%; tỉ lệ bệnh nhân ở thành thị ít hơn đáng kể với 24,67%. Theo tác giả Nguyễn Duy Ánh, nguyên nhân có thể nghĩ tới do vùng nông thôn có chế độ dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn hơn thành thị [2]. Một nghiên cứu khác của Parazzini F.và các cộng sự cũng cho rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61].
4.1.4. Tuổi thai
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.3 ghi nhận tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần tuổi. So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng có xu hướng giảm dần theo các năm, như theo Jonathan S Berek, tại New England (Hoa Kỳ) cho kết quả tuổi thai chửa trứng năm 1965-1975 là 16,5 tuần; năm 1988-1993 là 11,8 tuần; năm 1994-1997 là 8,5 tuần [28]. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân trong hai năm 2002- 2003 cho thấy tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng ở Việt Nam là 14,9 tuần [20] và là 8,6 tuần
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
42
theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng trên 100 bệnh nhân chửa trứng năm 2009 tại Bệnh viện PSTW [15]. Nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 tại Bệnh viện PSTW tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 10,343±3,334 tuần tuổi [10].
Phần lớn các trường hợp nằm trong khoảng tuổi thai từ 7 đến 12 tuần tuổi với tỉ lệ 72,66%. Nhiều trường hợp được phát hiện rất sớm khi tuổi thai dưới 6 tuần với 22,67%. Có 7 bệnh nhân phát hiện muộn hơn khi thai trên 13 tuần tuổi, chiếm 4,67%. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật nói chung, trong chẩn đoán và điều trị chửa trứng nói riêng, mặt khác thể hiện chuyên môn bác sĩ ngày càng được nâng cao, kinh tế phát triển, công tác truyền thông bảo về sức khỏe tốt nên người bệnh quan tâm đến sức khỏe mình nhiều hơn.
4.1.5. Tỉ lệ các loại chửa trứng theo GPB
Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập được 150 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí tại Bệnh viện. Trong đó CTTP có 89 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao hơn với 59,33%; CTBP có 61 trường hợp, chiếm 40,67%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Tô Thiên Lý trên 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng được chẩn đoán xác định qua triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh có 153 trường hợp CTTP chiếm 69,55%; còn CTBP chiếm 30,45% (67 trường hợp) [9].
4.1.6. Tiền sử sản phụ khoa
Xét về số lần mang thai, nhóm bệnh nhân mang thai từ 2 lần trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất với 38,00%; tỉ lệ mang thai trứng trong lần thai đầu tiên cũng tương đối nhiều với 26,00%. Theo Bùi Bích Mai trong số những bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện PSTW năm 2014 tác giả nhận thấy đa số trường hợp mắc bệnh trong lần mang thai đầu tiên (80 trường hợp chiếm 34,0%) và giảm dần ở những lần mang thai tiếp theo và tăng lại trong những trường hợp mang thai từ
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
43
4 lần trở lên ( chiếm 25,5%) [10]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thanh Vân cho kết quả những bệnh nhân có thai lần đầu là chửa trứng chiếm 40,8%;
bệnh nhân có số lần mang thai từ 4 lần trở lên là 24,3% [20]. Theo tác giả Nguyễn Duy Ánh, nguyên nhân dẫn đến chửa trứng có thể do chế độ dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn [2]. Một tác giả khác, Parazzini F.và các cộng sự chỉ ra rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61].
Vì vậy sự khác nhau về kết quả trong nghiên cứu của tôi và các tác giả khác có thể giải thích là do thời điểm nghiên cứu là khác nhau dẫn đến sự khác nhau trong điều kiện kinh tế, xã hội cũng như tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai chiếm tỉ lệ khá cao với 42,00%. Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách 13 năm, không kiểm tra định kỳ. Theo nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 có 5 bệnh nhân có tiền sử chửa trứng (chiếm 2,1%) [10]. Atrash, Hogue và Grimes công bố kết quả nghiên cứu năm 1986 cho thấy nguy cơ chửa trứng lần sau tăng gấp 10 lần đối với những trường hợp có tiền sử chửa trứng [24]. Do đó những trường hợp có tiền sử thai trứng cần được theo dõi, tư vấn cho bệnh nhân ở những lần có thai sau, nhất là đối với những trường hợp chưa có con.
4.1.7. Triệu chứng cơ năng
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.6, chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm 90,67%; sau đó là dấu hiệu ra máu âm đạo chiếm 44,00%; đứng thứ 3 là Quick stick (+) với 30,00%. Các triệu chứng chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), khám lại sau nạo hút thai thường (4,67%), và một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở với 2,67%; bụng to nhanh chiếm 1,33%. Ra máu âm đạo cũng là dấu hiệu hay gặp nhất trong nghiên cứu của Bùi Bích Mai với 46,8%;
đau bụng chiếm 11,9% và nghén nhiều chiếm 4,7% [10]. Tương tự, triệu chứng chảy máu âm đạo trong nghiên cứu của tác giả Ayman A. Al-Talib là 86,4%;
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
44
tác giả Sue Yazaki Sun với 46% [67] và Boufettal với 93,7% [32]. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của tôi, bệnh nhân thường đến khám vì phối hợp các triệu chứng như chậm kinh, ra máu âm đạo, nghén nặng và đau bụng hạ vị, hay chỉ đơn giản là thử que có thai, đi khám phát hiện chửa trứng hoặc phát hiện qua việc theo dõi lại sau nạo hút thai thường. Bởi vậy, bệnh cảnh lâm sàng của chửa trứng là rất đa dạng.
4.1.8. Triệu chứng thực thể
Kết quả của bảng 3.7 cho thấy triệu chứng biểu hiện nhiều nhất là thiếu máu với tỉ lệ 36,00%. Thiếu máu cũng là triệu chứng biểu hiện ở phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu của tác giả Mahrukh Fatima năm 2011 với 68,2%
[56]. Triệu chứng thực thể có tỉ lệ cao thứ hai là tử cung to hơn tuổi thai với 28,00% số bệnh nhân. Kết quả của tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Ayman A. Al-Talib năm 2016 với 27,3% có tử cung to hơn tuổi thai [25], nhưng thấp hơn kết quả của tác giả Boufettal năm 2011 cũng với 85%
trường hợp có tăng kích thước tử cung [32]. Nguyên nhân của sự khác biệt có thể vì tuổi thai của các trường hợp trong nghiên cứu của tôi đa số là tuổi thai nhỏ, nên dấu hiệu tử cung to hơn tuổi thai chưa biểu hiện một cách rõ ràng. Ít hơn là các triệu chứng nhiễm trùng, sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám với tỉ lệ lần lượt là 8,67% và 1,33%. Nghiên cứu cũng ghi nhận 1 trường hợp có dấu hiệu tiền sản giật, chiếm tỉ lệ 0,67%. Tiền sản giật cũng là dấu hiệu ít gặp nhất trong nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự với có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật; phát hiện bởi tình trạng huyết áp tăng cao, protein niệu trong thai kỳ, xuất hiện ở các trường hợp chửa trứng phát hiện muộn nhưng thường biểu hiện từ trước 20 tuần tuổi so với các trường hợp tiền sản giật ở thai nghén thường.
Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân chửa trứng. Theo kết quả ghi nhận tại bảng 3.8, đa số các trường hợp là thiếu máu nhẹ, chiếm 33,33%. Có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%; các trường hợp
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
45
này đều được truyền máu trước khi xử trí. Tỉ lệ các bệnh nhân cần truyền máu trong nghiên cứu của tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Mahrukh Fatima với 100% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu [56]. Sự khác biệt có thể giải thích do các trường hợp trong nghiên cứu của tôi được phát hiện khá sớm nên triệu chứng thiếu máu chưa biểu hiện nặng.
4.1.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB
Nồng độ βhCG thường tăng cao trong bệnh chủa trứng do sự quá sản mạnh và bất thường cấu trúc của nguyên bào nuôi, bởi vậy, xét nghiệm βhCG có vai trò rất quan trọng trong chẩn doán và điều trị chửa trứng. Trong nghiên cứu của tôi, tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm βhCG trước khi loại bỏ thai trứng. Kết quả của bảng 3.9 cho thấy ngưỡng βhCG gặp nhiều nhất trong khoảng từ 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với mức chẩn đoán chửa trứng. Tỉ lệ bệnh nhân có ngưỡng βhCG dưới 1000000 IU/l và dưới 50000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33%. Hầu hết bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG
> 100.000 IU/l chiếm 75,28%. Trong khi đó đa số CTBP có nồng độ βhCG <
100.000 IU/l với 57,38%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nồng độ βhCG trung bình theo từng loại CT là: CTTP: 369055,69 ± 561615,30 cao hơn CTBP: 155116,89 ± 301338,07. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả trên cho thấy đa số các trường hợp thai trứng có nồng độ βhCG tăng rất cao so với nồng độ βhCG của thai thường. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp có nồng độ βhCG thấp hơn ngưỡng chẩn đoán chửa trứng, đó thường là những trường hợp CTBP hay CT thoái triển. Vì vậy trên thực hành lâm sàng, khi kết quả xét nghiệm cho nồng độ βhCG thấp thì cũng chưa đủ căn cứ để loại trừ được bệnh chửa trứng. Theo Đỗ Danh Toàn, khả năng phát hiện bệnh khi chỉ dựa vào xét nghiệm nồng độ βhCG trong máu là 52% [38]. Bởi vậy, cần kết hợp nhiều phương tiện chẩn đoán để tránh bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
46
4.1.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB
Cũng giống như βhCG, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đều được thăm dò siêu âm trước khi xử trí. Trong đó 73,33% trường hợp có hình ảnh siêu âm điển hình. Kết quả siêu âm tại bảng 3.10 cho thấy hình ảnh điển hình (tuyết rơi, tổ ong, ruột bánh mì) chiếm tỉ lệ cao trong nhóm chửa trứng toàn phần là 86,52%; cao hơn so với nhóm chửa trứng bán phần là 54,10%.
Trong các trường hợp CTBP thì tỉ lệ có hình ảnh siêu âm điển hình là 54,10%
và không điển hình là 45,90% khá tương đương nhau. Qua đó có thể thấy hình ảnh siêu âm có vai trò quan trọng nhất định trong việc gợi ý chẩn đoán chửa trứng nhưng không phải tất cả trường hợp đều có hình ảnh điển hình. Vì vậy, cần kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để có thể chẩn đoán chính xác thai trứng. Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp mang song thai 2 bánh rau trong đó có 1 thai bình thường và 1 thai trứng toàn phần. Theo tác giả Massardier năm 2009, mang thai đôi với chửa trứng toàn phần và thai nhi cùng tồn tại là một tình huống hiếm gặp và là một thách thức để chẩn đoán [57]. Theo tác giả Fishman và cộng sự, từ năm 1966 đến 1997 có bảy phụ nữ có chửa trứng toàn phần và thai nhi bình thường cùng tồn tại đã được điều trị tại Trung tâm bệnh nguyên bào nuôi của John I. Brewer thuộc Đại học Y Tây Bắc; kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mang thai đôi bao gồm thai trứng toàn phần và thai nhi bình thường có nguy cơ xuất huyết và biến chứng y khoa cao hơn, cũng như sự phát triển của khối u nguyên bào nuôi kéo dài [42].
4.1.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang
Tỉ lệ có nang hoàng tuyến trong nghiên cứu của tôi là 29 trường hợp, chiếm 19,33%. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào là 23,4% [6], thấp hơn của Tôn Nữ Tuyết Trinh là 31%
[18]. Tỉ lệ có nang hoàng tuyến xuất hiện ở 21,35% các trường hợp CTTP, cao hơn CTBP với 16,39% trường hợp. Tỉ lệ nang hoàng tuyến ở 2 bên của CTTP
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
47
là 10,11% cao hơn CTBP là 3,28%. Về kích thước nang hoàng tuyến, phần lớn các trường hợp nghiên cứu của tôi có kích thước < 6 cm với tỉ lệ 14,00%; trong đó có 2 trường hợp sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám lâm sàng.