Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng

4.2.1. Tỉ lệ các phương pháp điều trị chửa trứng

Hiện nay, điều trị chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương đang áp dụng 3 phương pháp là: nạo hút thai trứng, cắt tử cung sau nạo hút thai trứng và cắt tử cung hoàn toàn. Để điều trị cá thể bệnh nhân, bác sĩ cần cân nhắc những yếu tố như: phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh con mà lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, trong đó ưu tiên nạo hút thai trứng.

Theo bảng 3.12, nạo hút trứng là phương pháp điều trị được chỉ định nhiều nhất với tỉ lệ 88,00%; đứng thứ 2 là cắt tử cung hoàn toàn với 8,00%; cắt tử cung dự phòng sau nạo chiếm 4,0%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn năm 2003: số BN cắt tử cung hoàn toàn 16,9% [19], của Tô Thiên Lý năm 2006 là 16,8% [9]. Theo tác giả Đỗ Quang Anh và cộng sự nghiên cứu trên 244 bệnh nhân (BN) chửa trứng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ 1 - 1 - 2011 đến 31 - 12 -2014, cho kết quả nạo hút thai trứng chiếm tỉ lệ cao nhất 79,10%, đứng thứ 2 là cắt tử cung dự phòng sau nạo chiếm 19,67%, thấp nhất là cắt tử cung hoàn toàn chiếm 1,23% [1]. Nghiên cứu của Bùi Bích Mai cho kết quả đa số bệnh nhân được xử trí là nạo hút trứng (91,5%), có 34 trường hợp được xử trí bằng cắt tử cung (14,5%) trong đó cắt tử cung hoàn toàn là 20 trường hợp chiếm 8,5% trên tổng số 235 bệnh nhân, cắt tử cung sau hút chiếm tỉ lệ 6,0% trên tổng số 235 bệnh nhân [10]. Có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 30,72 ± 9,07 tương tự như Bùi Bích Mai (29,12± 8,83 tuổi) [10], Đỗ Quang Anh (30,09 ± 10,41 tuổi) [1], bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con nên được chỉ định điều trị chủ yếu bằng phương pháp nạo hút thai trứng. Cũng có sự khác nhau giữa các nghiên cứu trong chỉ định cắt tử cung dự phòng sau nạo hút, theo đó kết

quả nghiên cứu của tôi khá tương đồng với Bùi Bích Mai, song khác với nghiên cứu của Đỗ Quang Anh. Do đó cần phải có những nghiên cứu nhằm đánh giá sâu sắc hơn về hiệu quả trong chỉ định cắt tử cung dự phòng sau nạo hút.

Về chi tiết các phương pháp điều trị, bảng 3.12 cũng chỉ ra cắt tử cung hoàn toàn chiếm tỉ lệ 8,00%; trong đó cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ chiếm tỉ lệ 6,67% cao hơn cắt tử cung hoàn toàn và cắt 2 phần phụ là 1,33%.

Cắt tử cung dự phòng sau nạo hút chiếm tỉ lệ 4,00% trong đó cắt tử cung dự phòng sau nạo hút để lại 2 phần phụ và cắt 2 phần phụ chiếm tỉ lệ ngang nhau là 2,00%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào cắt tử cung bán phần.

Ngày nay, chỉ định cắt tử cung và 2 phần phụ đã hạn chế hơn so với nhiều năm về trước. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân năm 2004 có 52,54%

bệnh nhân cắt tử cung được chỉ định cắt cả 2 phần phụ [20], trong khi đó nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 chỉ ghi nhận 01 trường hợp bệnh nhân 62 tuổi CTTP được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ [10]. Điều này có thể giải thích vì buồng trứng vừa có chức năng ngoại tiết và nội tiết, nên việc để lại hai phần phụ có thể bảo tồn tối đa sinh lý nhất cho bệnh nhân. Ngoài ra vấn đề nghiên cứu về hiệu quả giữa hai phương pháp cắt tử cung hoàn toàn để lại hai phần phụ và phương pháp cắt bỏ hai phần phụ trong điều trị chửa trứng hiện nay còn nhiều hạn chế.

4.2.2. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung

Kết quả ghi nhận tại bảng 3.13 cho thấy trong các trường hợp được phẫu thuật cắt tử cung thì mổ mở là cách thức phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất với 12 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,00%; đứng thứ 2 là nội soi với 5 trường hợp chiếm 3,33% và thấp nhất là mổ đường âm đạo với 1 trường hợp, chiếm 0,67%. Theo nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp mổ mở thường có tiền sử mổ đẻ, một vài trường hợp khám thấy tử cung dính thành bụng khó di động do đó chỉ định mổ mở trong các trường hợp này là phù hợp.

4.2.3. Các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật

Theo kết quả của bảng 3.14, lý do các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt tử cung phần lớn là vì phối hợp 2 yếu tố đủ con và trên 40 tuổi với tỉ lệ cao nhất là 88,88%, yếu tố đủ con đơn thuần và có biến chứng UNBN sau nạo đều chiếm tỉ lệ 5,56% với 1 trường hợp. Trường hợp biến chứng UNBN chúng tôi ghi nhận độ tuổi 37, làm ruộng, sống vùng nông thôn, mang thai 5 lần, nạo hút trứng 1 lần cho kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng không xâm nhập, phẫu thuật cắt tử cung để lại hai phần phụ cho kết quả giải phẫu bệnh UNBN. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Thư và cộng sự năm 2011-2013 về bệnh nguyên bào nuôi sau nạo thai trứng cho kết quả độ tuổi 21-39 chiếm tỉ lệ cao nhất 81,1% [17], như vậy trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là khá tương đồng về độ tuổi mắc bệnh nguyên bào nuôi sau nạo thai trứng. Tác giả Berkowitz cũng có nhận xét tương tự là CTTP luôn luôn có nguy cơ xâm lấn tại chỗ, tiềm ẩn và sau đó sẽ phát triển thành UNBN cũng di căn [30]. RS Berkowitz trong một nghiên cứu 858 trường hợp CTTP nhận thấy có 41%

trường hợp với nồng độ hCG > 100.000IU/ml, tử cung lớn hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến >6cm và sau nạo trứng có 31% trong số trường hợp này có xâm lấn tại chỗ và 8,8% có di căn [30, 31]. Tác giả Davi.R. Genest và Nikolic qua nghiên cứu bệnh lý lâm sàng trên 163 trường hợp CTTP về mối liên quan giữa mức độ tổ chức học và nguy cơ biến chứng UNBN cho thấy sự phân chia mức độ phát triển về giải phẫu bệnh (dựa trên sự phân chia của Hertig) không phù hợp lắm với các triệu chứng lâm sàng và không được sử dụng như là một tiêu chuẩn thông tin tiên lượng để theo dõi hay điều trị [43]. Theo Tô Thiên Lý đưa ra nhận xét tương tự khi kết quả giải phẫu bệnh lý có nhiều trường hợp xuất hiện hình ảnh quá sản NBN mạnh nhưng sau đó theo dõi lại không thấy biến chứng và ngược lại cũng có một số trường hợp mức độ quá sản NBN rất nhẹ nhưng sau đó vẫn có biến chứng xảy ra [9]. Theo Nguyễn Quốc Tuấn, số trường hợp bảo tồn tử cung, có tuổi trẻ hơn so với những trường hợp không bảo tồn tử

cung nhưng có biến chứng và kết quả giải phẫu bệnh lý ở những trường hợp này sau đó phải cắt tử cung cho thấy tỷ lệ CTXL và UNBN gần bằng nhau với 7 trường hợp CTXL và 8 trường hợp UNBN trong số 15 trường hợp cắt tử cung ở các trường hợp bị biến chứng sau nạo chửa trứng, trong lúc những trường hợp lớn tuổi không điều trị bảo tồn thì tỷ lệ CTXL (46,9%) cao hơn hẳn số trường hợp UTNBN (4,5%), với tỷ lệ cao hơn gấp 6 lần [19]. Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5 trường hợp bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng gia đình xin bảo tồn; 5 trường hợp này bệnh nhân đều trong độ tuổi 39-45 tuổi, đa số làm nghề tự do, sống ở nông thôn và có số lần mang thai ≥ 2 lần.

4.2.4. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh

Bảng 3.15 ghi nhận tỉ lệ nạo hút trứng ở những bệnh nhân ≤40 tuổi là 97,60% cao hơn nhóm trên 40 tuổi là 40,00%. Trong khi đó cắt TC hoàn toàn và cắt TC sau nạo hút ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi lần lượt là 40,00% và 20,00%, cao hơn tỉ lệ này ở nhóm ≤40 tuổi với tỉ lệ lần lượt là 1,60% và 0,80%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. So với kết quả nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 hầu hết bệnh nhân dưới 40 tuổi được xử trí nạo hút buồng tử cung (95%) với kết quả GPB chủ yếu là CTBP (54,4%), chỉ định cắt tử cung sau hút/ nạo hay cắt tử cung cả khối chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40 (70,6

%) với kết quả GPB đa số là CTTP (58,6 %) [10], kết quả nghiên cứu của tôi là khá tương đồng.

4.2.5. Các tai biến, biến chứng trong điều trị

Thông tin tại bảng 3.16 cho thấy tai biến chiếm tỉ lệ 4,00% các trường hợp, trong đó đa số là chảy máu với 4 trường hợp, chiếm 2,67%. Biến chứng sau nạo hút ghi nhận 8 trường hợp sót trứng chiếm tỉ lệ 5,33%; 1 trường hợp tụ dịch BTC chiếm tỉ lệ 0,67%.

Có 15 trường hợp tai biến, biến chứng cụ thể:

- 4 trường hợp tai biến chảy máu, được dùng thuốc tăng co bóp tử cung, thuốc cầm máu, kẹp CTC kéo liên tục, truyền máu.

- 2 trường hợp tai biến rách cổ tử cung được xử trí nhét mèche âm đạo.

- 8 trường hợp có biến chứng sót trứng và được xử trí nạo hút lại BTC.

- 1 trường hợp tụ dịch BTC sau nạo cũng được chỉ định hút lại BTC.

Tác giả Dương Thị Cương qua nghiên cứu cho rằng tỷ lệ biến chứng chung của cả 2 loại CTTP và CTBP là 20% [35]. Theo Phan Trung Hòa trong 139 trường hợp CTBP không có trường hợp nào biến chứng, còn 195 trường hợp có biến chứng (27,6%) đều tập trung ở nhóm CTTP nhưng trong nghiên cứu của 2 tác giả này lại chỉ xét đến các trường hợp được nạo hút thai trứng không tính đến cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung dự phòng [7]. Tác giả LC Bandy với nghiên cứu lên đến 2202 trường hợp tại Trung tâm nghiên cứu BNBN vùng Đông Nam nước Hoa Kỳ (U.S. South Eastern Region) cho thấy bệnh chửa trứng tập trung chủ yếu ở tuổi từ 20-29, có tỷ lệ biến chứng chung cho CTTP và CTBP là 21,7% đặc biệt CTTP chiếm đa số [27]. Ở Châu Á, tác giả Kanazawa.K tại Nhật Bản, qua nghiên cứu nhận thấy biến chứng UNBN cũng giảm nhiều một phần do tỷ lệ sinh đẻ tại Nhật Bản và tỷ lệ UNBN là 1/9500 trường hợp sinh [50]. Sự khác biệt có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, chỉ 45/150 trường hợp có kết quả dõi sau điều trị tại đợt nằm viện trong thời gian thu thập, các bệnh nhân khác được theo dõi trong bệnh án ngoại trú nên không thu thập được kết quả theo dõi dài hạn.

4.2.6. Thời gian điều trị trung bình

Thời gian điều tri trung bình cho các bệnh nhân theo kết quả nghiên cứu của tôi tại bảng 3.18 là 3,04 ± 2,06 ngày, ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Trong đó thời gian điều trị trung bình dài nhất là các trường hợp cắt tử cung dự phòng sau nạo/hút với 7,17 ± 4,79 ngày, đứng thử 2 là cắt tử cung hoàn toàn kéo dài 6,17 ± 0,94 ngày và ngắn nhất là nạo hút trứng với thời gian trung

bình là 2,57 ± 1,39 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tác giả Tô Thiên Lý nghiên cứu năm 2006 cho kết quả ngày điều trị trung bình:

10,3±3,6 (ngày), ngày điều trị trung bình của 2 nhóm CTTP và CTBP: 10,2±3,7 (ngày), ngày điều trị trung bình của nhóm UNBN: 10,5±3,9 (ngày) [9]. Như vậy thời gian điều trị chửa trứng ngày một ít đi, do đó phần nào thể hiện tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chửa trứng.

Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng

Các nghiên cứu về chửa trứng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU