Giải phẫu mạch máu vùng xương thái dương

1. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2. Giải phẫu mạch máu vùng xương thái dương

Ba cấu trúc mạch máu lớn quan trọng ở vùng xương thái dương là động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích-ma.

1.2.1. Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá

Động mạch cảnh trong cùng với động mạch cảnh ngoài là hai nhánh tận của động mạch cảnh chung. Động mạch cảnh trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp, các tác giả Lê Văn Cường, Nguyễn Quang Quyền mô tả ĐMCT chia làm ba đoạn: đoạn ngoài sọ đi lên trên trong khoang hàm hầu vùng cổ, đến lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá chuyển thành đoạn trong xương đá đi trong ống động mạch cảnh trong xương đá, và thoát ra khỏi đỉnh xương đá để thành đoạn trong sọ đi trong xoang hang trước khi tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành các ngành cùng để cấp máu cho não [1], [4]. Tác giả Võ Văn Hải và Phan Bảo Khánh mô tả đường đi ĐMCT từ sau khoang hàm hầu chia làm ba đoạn: đoạn trong xương đá đi trong ống động mạch cảnh, đoạn trong xoang hang và đoạn não trước khi cho các nhánh tận [2].

Cách phân đoạn ĐMCT cũng có nhiều bàn cãi và nhiều hệ thống phân chia khác nhau. Bảng phân đoạn đầu tiên của Fisher năm 1938 chia ĐMCT thành năm đoạn dựa trên hình chụp mạch, tuy nhiên nhiều đoạn được đặt tên ngược với chiều lưu thông máu và cũng không nêu được đặc trưng về vị trí giải phẫu hay ứng dụng trong phẫu thuật. Một số các tác giả khác phát triển các hệ thống phân đoạn ĐMCT khác tùy theo mục đích ứng dụng lâm sàng. Chẳng

hạn, Gibo (1981) chia ĐMCT làm bốn đoạn: đoạn cổ, đoạn trong xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trên mỏm yên [36]. Zyal (2005) mô tả năm đoạn của ĐMCT: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang, đoạn mỏm yên và đoạn bể [119]. Bouthillier (1996) chia ĐMCT thành bảy đoạn: đoạn cổ (C1), đoạn xương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạn mỏm yên (C5), đoạn động mạch mắt (C6) và đoạn động mạch thông sau (C7) [19]. Gần đây, năm 2016, tác giả Abdulrauf SI và cộng sự đã đề nghị một bảng phân đoạn ĐMCT mới, với những mốc giải phẫu chi tiết hướng đến ứng dụng trong lĩnh vực vi phẫu và phẫu thuật nội soi. Bảng phân đoạn này chia ĐMCT thành 8 đoạn: (1) đoạn cổ, (2) đoạn ốc tai (đoạn đứng của ĐMCTXĐ), (3) đoạn xương đá (đoạn ngang của ĐMCTXĐ), (4) đoạn Gasserian-mặt dốc, (5) đoạn hố yên, (6) đoạn xoang bướm, (7) đoạn vòng và (8) đoạn bể [8].

Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá (ĐMCTXĐ) nằm trong ống động mạch cảnh, ngăn cách với hạch sinh ba bởi một lớp xơ của màng cứng hay một vách xương mỏng của trần ống động mạch cảnh [2], [4], [111].

ĐMCTXĐ chia làm hai đoạn: đoạn đứng và đoạn ngang. Đoạn đứng bắt đầu từ lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá hướng thẳng lên trên đến khoảng ngang mức ốc tai, sau đó bẻ vuông góc ra trước và vào trong tại gối động mạch để chuyển sang đoạn ngang, và kết thúc ở đỉnh xương đá [52], [113].

Phần gối ĐMCTXĐ nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một vách xương mỏng của thành ống ĐMC, có dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già [2], [113].

Trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT): đoạn đứng của ĐMCTXĐ có thể xác định được trên cả mặt phẳng trục và mặt phẳng trán của hình chụp CLVT.

Trên lát cắt trục, đoạn này nằm phía trước hành tĩnh mạch cảnh, được phân cách với hành tĩnh mạch cảnh bởi gai động mạch-tĩnh mạch cảnh. Đoạn đứng này có thể thấy trên lát cắt mặt phẳng trán ở ngang mức ốc tai và đầu xương

9

búa. Tại đây, nó nằm phía dưới ốc tai và phía trong hòm nhĩ. Đoạn ngang của ĐMCTXĐ thấy được tốt nhất trên mặt phẳng trục của hình chụp CLVT. Tại gối động mạch cảnh trong, thấy được vách xương mỏng của thành ống động mạch cảnh phân cách động mạch với phần sau-ngoài tai giữa. Sau đó, ống động mạch cảnh tiếp tục đi song song với vòi nhĩ nằm phía trước ngoài hơn để đến lỗ rách và đỉnh xương đá.

Hình 1.3. Phân đoạn và các nhánh của động mạch cảnh trong

“Nguồn: Szekely AD (2017)” [101].

ĐMCTXĐ có thể cho các nhánh động mạch cảnh nhĩ – gần gối động mạch - vào hòm nhĩ qua một lỗ nhỏ ở thành sau ống động mạch cảnh, và nhánh động mạch ống chân bướm hay động mạch Vidian – từ đoạn ngang, đôi khi không cho nhánh này – đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm [1],

[2], [4], [29]. Tỉ lệ có nhánh động mạch cảnh nhĩ rất thấp, đến mức đôi khi sự hiện diện động mạch này được xem là một bất thường mạch máu [29]. Động mạch này đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc của động mạch cảnh trong lạc chỗ. Động mạch ống chân bướm và động mạch cảnh nhĩ tuy nhỏ và không hằng định nhưng có ý nghĩa quan trọng, có thể tạo các đường bàng hệ với động mạch cảnh ngoài trong trường hợp bị tắc động mạch cảnh trong. Quan trọng hơn là, đôi khi, các động mạch này nằm trên đường phẫu thuật xuyên mê đạo hay xuyên xương chũm vào tai giữa trong các bệnh lí nhiễm trùng hoặc khối u tai giữa [76]. Động mạch ống chân bướm hiện diện trong khoảng 30% các mẫu phẫu tích xương thái dương [84].

ĐMCTXĐ có liên quan giải phẫu với các cấu trúc như ống thần kinh mặt, ống tai trong, ốc tai, hạch gối, thần kinh mặt, thần kinh sinh ba, thần kinh đá lớn và đá bé, vòi tai, tai giữa, động mạch màng não giữa, lỗ tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong và cơ căng màng nhĩ [29], [81]. Ở ngang mức ống động mạch cảnh, bộc lộ động mạch cảnh trong là thao tác khó khăn nhất. Nắm vững giải phẫu chi tiết và những liên quan giải phẫu của ĐMCTXĐ giúp giảm thiểu những sang chấn lên các cấu trúc liên quan này cũng như giảm các biến chứng thần kinh trong quá trình phẫu thuật [52], [81].

1.2.2. Hành tĩnh mạch cảnh

Hành tĩnh mạch cảnh (HTMC) hay hành trên tĩnh mạch cảnh trong là chỗ phình ra ở vị trí bắt đầu tĩnh mạch cảnh trong (TMCT) sau khi tiếp nối từ xoang tĩnh mạch xích-ma (XTMXM). HTMC nằm trong hố tĩnh mạch cảnh xương thái dương, ngay dưới sàn hòm nhĩ [6]. Đây là một cấu trúc có sự biến thiên lớn về hình thái, kích thước giữa các cá thể khác nhau và giữa bên phải với bên trái trên cùng một cá thể [39], [50]. Thực tế, TMCT có hai chỗ phình, tuy nhiên, chỗ phình thứ hai ở vị trí tận cùng của TMCT - gọi là hành dưới tĩnh mạch cảnh trong - ít được nhắc đến do ít có các vấn đề về mặt bệnh học của

11

cấu trúc này. Do đó, cụm từ “hành tĩnh mạch cảnh” mặc nhiên được hiểu là nói đến hành trên tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.4. Sơ đồ hành tĩnh mạch cảnh

“Nguồn: Volker JH (2018)” [112].

Ở giai đoạn phôi thai khoảng 3 tháng, XTMXM liên tục xuống phía dưới để tiếp nối với TMCT qua một chỗ hẹp, gọi là hành tĩnh mạch cảnh nguyên thủy – lúc này chưa phát triển, chưa tạo ra chỗ phình lớn để gọi là “hành” tĩnh

mạch cảnh, nên có thể được gọi là “xoang cảnh” cho phù hợp với hình thái ở giai đoạn này hơn [73]. Những nghiên cứu trên mô học phôi thai và hình ảnh chụp mạch não không thấy chỗ phình này ở bào thai và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi;

thực chất, hành tĩnh mạch cảnh thường chỉ thấy được ở trẻ từ 2 tuổi trở đi, tương ứng với giai đoạn chuyển từ kiểu tuần hoàn bào thai sang kiểu tuần hoàn sau sinh [32], [73]. Trong giai đoạn bào thai, xoang cảnh được bao quanh bởi mô sụn và xương nên khó phình lớn ra. Để xoang cảnh có thể dãn rộng ra, cần có hiệu ứng dội của sóng mạch từ nhĩ phải dội lên trên, đập vào xoang cảnh ở vị trí gần như thẳng góc với sàn sọ (lỗ tĩnh mạch cảnh). Điều này chỉ có thể có được khi đứa trẻ chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng thẳng. “Hiệu ứng đập” này của sóng mạch dội lại tác động vào trần của xoang cảnh, giúp xoang cảnh mở rộng vào vùng xương xung quanh, mở rộng hố xương chứa xoang cảnh, tạo thành “hành tĩnh mạch cảnh” nằm trong hố tĩnh mạch cảnh [73]. Cơ chế này cũng được dùng để giải thích vì sao xoang ngang và XTMXM bên phải thường lớn hơn bên trái.

Liên quan giải phẫu của hành tĩnh mạch cảnh với xung quanh như sau [39]:

Phía trên: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với đầu trong của ống tai ngoài, tai giữa, chi dưới của ống bán khuyên sau, tiền đình, và cực ngoài của ống tai trong.

Phía trước: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với động mạch cảnh trong, cống ốc tai, và các cấu trúc đi qua ngăn trước và giữa của lỗ tĩnh mạch cảnh như xoang đá dưới, nhánh màng não của động mạch hầu lên, các dây thần kinh sọ IX-X-XI, và động mạch màng não sau.

Phía sau: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với phần ngang của xoang tĩnh mạch xích-ma.

Phía trong: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với phần nền của xương

13

chẩm.

Phía ngoài: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với đoạn xuống hay đoạn chũm của thần kinh mặt trong xương đá.

Phía dưới: Hành tĩnh mạch cảnh liên tục xuống phía dưới với tĩnh mạch cảnh trong, đi ra ngoài sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh. Lỗ tĩnh mạch cảnh hai bên không bằng nhau, lỗ tĩnh mạch cảnh cùng với tĩnh mạch cảnh trong bên phải thường lớn hơn bên trái.

1.2.3. Xoang tĩnh mạch xích-ma

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ ngang

“Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter, bản tiếng Việt (2007)” [3].

Xoang tĩnh mạch xích-ma (XTMXM) là một xoang màng cứng, thuộc nhóm xoang chẵn, dẫn lưu máu tĩnh mạch cho não, được giới hạn bởi lớp ngoài cốt mạc xương sọ và màng não cứng. Xoang nằm giữa hai lá của màng cứng,

thành xoang không có lớp cơ, bên trong được lót bởi một lớp nội mô, không có van. XTMXM liên tiếp với xoang ngang từ phần nền xương đá tới lỗ tĩnh mạch cảnh ở nền sọ để tiếp nối với TMCT [6], [100].

Cũng như hành tĩnh mạch cảnh hay các hệ thống tĩnh mạch khác, XTMXM có độ biến thiên lớn về kích thước và vị trí, có thể bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tai hay sàn sọ [23].

Hình 1.6. Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ đứng dọc

“Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter, bản tiếng Việt (2007)” [3].

15

1.3. Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương

Ba cấu trúc mạch máu quan trọng vùng xương thái dương là động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích-ma.

Biến thể mạch máu ở vùng xương thái dương ít gặp hoặc hiếm gặp, nhất là với ĐMCTXĐ. Khi có biến thể thì các dạng sau thường được mô tả: động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài, hở ống động mạch cảnh (vào tai giữa, vào hố sọ giữa, với cấu trúc tai trong như ốc tai..), động mạch cảnh trong lạc chỗ, hành tĩnh mạch cảnh nằm cao, hành tĩnh mạch cảnh hở, túi thừa hành tĩnh mạch cảnh, xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch ra trước-ngoài [14], [16], [55], [111].

Bảng 1.1. Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương

Cấu trúc Biến thể

- Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài 1. Động mạch cảnh trong - Hở ống động mạch cảnh

- Động mạch cảnh trong lạc chỗ - Hành tĩnh mạch cảnh nằm cao 2. Hành tĩnh mạch cảnh - Hành tĩnh mạch cảnh hở

- Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh

3. Xoang tĩnh mạch xích-ma - Xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch ra trước-ngoài

1.3.1. Các biến thể của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá 1.3.1.1. Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Động mạch cảnh trong (ĐMCT) nằm lệch ngoài và ĐMCT lạc chỗ là những biến thể hiếm gặp của ĐMCTXĐ.

ĐMCTXĐ được gọi là nằm lệch ngoài khi nó đi vào sàn sọ ở vị trí lệch hẳn

ra phía (sau) ngoài so với ốc tai thay vì ở phía trước ốc tai như thông thường và lồi vào phần phía trước của trung nhĩ. Vách xương thành ống ĐMC ngăn cách động mạch với tai giữa thường mỏng hoặc có thể bị khuyết [9], [37], [113].

Tiêu chuẩn để xác định ĐMCTXĐ nằm lệch ngoài trên hình chụp CLVT:

gối ĐMCT nằm phía ngoài đường kẻ vuông góc với vòng đáy của ốc tai tại điểm giữa của vòng đáy ốc tai trên mặt phẳng trục [37].

Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. Một số giả thiết đã được đưa ra để lí giải cho tình trạng này.

Chẳng hạn như do khuyết vách xương của ống động mạch cảnh ngăn cách động mạch với tai giữa, làm cho ĐMCTXĐ trong quá trình phát triển dài ra và uốn khúc theo tuổi, sẽ lồi qua chỗ khuyết xương này và trở nên lệch ra phía ngoài hơn lồi vào hòm nhĩ. Tình trạng khuyết vách xương này có thể là bẩm sinh do cốt hóa thất bại hoặc mắc phải do viêm tai giữa mạn gây mòn xương [37], [96]. Hoặc là do viêm gây huyết khối đám rối tĩnh mạch bao quanh động mạch cảnh trong ở trong ống động mạch cảnh, làm mất đi sự “che chắn” xung quanh ĐMCTXĐ, khiến cho vách xương của thành ống động mạch cảnh phía hòm nhĩ bị tác động trực tiếp bởi xung động liên tục từ nhịp đập của động mạch, lâu ngày tạo ra lực ăn mòn liên tục lên vách xương và làm động mạch phát triển hướng ra ngoài về phía hòm nhĩ. Hay một giả thiết khác là do sự tồn tại bất thường của mạch máu phôi thai, chẳng hạn như tồn tại động mạch bàn đạp, tạo ra sự co kéo ĐMCTXĐ về phía tai giữa [96].

Hầu hết các trường hợp có biến thể này không biểu hiện triệu chứng. Khi có triệu chứng thì thường gặp nhất là ù tai theo nhịp mạch, mất thính lực, tiếp đến là chóng mặt và chảy máu do tổn thương động mạch trong khi phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật ở tai giữa.

17

Hình 1.7. Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Hình chụp CLVT mặt phẳng trục. (a) Vị trí bình thường của gối ĐMCTXĐ nằm ở phía trước-trong ốc tai. (b) Có biến thể ĐMCT nằm lệch ngoài: gối động mạch vượt ra ngoài điểm giữa vòng đáy ốc tai.

“Nguồn: Glastonbury CM (2012)” [37].

Hình 1.8. Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Hình chụp CLVT động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài. (a) mặt phẳng trán, mũi tên đen chỉ hướng đi ra phía sau ngoài bất thường của phần đứng ĐMCTXĐ, mũi tên trắng chỉ gối ĐMCT nằm phía ngoài so với ốc tai. (b) mặt phẳng trục hình chụp mạch não, mũi tên đen chỉ gối ĐMCT lồi vào trong tai giữa. Khuyết vách xương thành ống ĐMC chỗ động mạch lồi vào tai giữa.

“Nguồn: Glastonbury CM (2012)” [37].

Hình 1.9. Hình sơ đồ ĐMCTXĐ bình thường (a) và nằm lệch ngoài (b)

“Nguồn: Sinnreich AI (1984)” [96].

1.3.1.2. Hở ống động mạch cảnh

Ống ĐMC được gọi là hở khi có chỗ mất liên tục của vách xương thành ống ĐMC tại một vị trí nào đó trên đường đi của ống ĐMC trong xương đá, khiến ĐMCTXĐ bộc lộ hoặc tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc lân cận. Thường ghi nhận nhất trong y văn là khuyết xương quanh vùng gối động mạch khiến ĐMCTXĐ bộc lộ một phần vào tai giữa, thậm chí có thể lồi hẳn vào trong hòm nhĩ [14], [42], [58], [67], [98]. Hở ống ĐMC ở các vị trí khác ít được ghi nhận hơn, có thể là hở ở mặt trên đoạn ngang ống ĐMC khiến động mạch chỉ còn ngăn cách với hố sọ giữa bởi màng cứng hoặc hở ở mặt dưới đoạn ngang ống ĐMC [44], [69], [80], [111]. Sau này, khi kĩ thuật cấy điện cực ốc tai phát triển, tình trạng hở ống ĐMC với ốc tai được quan tâm nhiều hơn và đã có nhiều nghiên cứu hơn [20], [40], [43], [64], [93], [111], [116].

▪ Hở ống động mạch cảnh vào tai giữa

Hở ống ĐMC vào tai giữa có thể không gây triệu chứng nhưng cũng có thể có thể gây ù tại theo nhịp mạch.. hoặc khám tai thấy một khối trong tai giữa đập theo nhịp mạch…Khi can thiệp hay phẫu thuật tai giữa, nếu không lường trước đến khả năng có tình trạng hở ống động mạch này có thể gây tổn thương cho động mạch, đôi khi sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề [67], [98].