Trên nhóm mẫu xác, chúng tôi đo trực tiếp chiều dài và đường kính của đoạn ngang ĐMCTXĐ sau khi đã mài bỏ xương ở vòm ống ĐMC, bộc lộ đoạn ngang ĐMCTXĐ; đường kính động mạch được đo là đường kính ngoài khi động mạch còn nằm trong ống ĐMC, tính luôn cả bề dày của thành động mạch.
Trên nhóm mẫu chụp CLVT: chúng tôi qui chiếu chiều dài của các đoạn đứng, đoạn ngang ĐMCTXĐ chính là chiều dài của đoạn đứng, đoạn ngang
ống ĐMC. Đường kính của ĐMCTXĐ cũng được đo là đường kính ngoài – bao gồm cả bề dày của thành động mạch trên những phim chụp có tiêm chất tương phản, để tương đồng với cách đo trên nhóm mẫu xác – hay chính là đường kính trong của ống ĐMC.
So sánh các kích thước của ĐMCTXĐ với các tác giả khác:
Bảng 4.1. So sánh các kích thước ĐMCTXĐ với các tác giả khác
Chiều dài Chiều dài Đường kính Đường kính đoạn đứng đoạn ngang đoạn đứng đoạn ngang
ĐMCTXĐ ĐMCTXĐ ĐMCTXĐ ĐMCTXĐ
(mm) (mm) (mm) (mm)
Chúng tôi 11,1 19,5 5,3 5,2
(CLVT, n=862) (6,5→15,3) (14,,2→26,1) (3,5→6,9) (3,1→7,3)
Takegoshi [102] 26,7 5,7
(CLVT, n=690)
Chúng tôi 17,0 5,8
(xác, n=30) (12,6-22,4) (4,2-7,5)
Keshelava [52] 12 20
(xác, n=16)
Leonetti [58] 9,35 20.5 5,7 5,6
(xác, n=10)
Paullus [81] 10,5 20,1
(xác, n=50)
Vijaywargiya [110] 30,33→31,76 (chiều dài toàn 3,95→4,12 4,06→4,18
(xác, n=56) bộ ĐMCTXĐ)
Penido [83] 5→12,5 14,5→24 4→7,5 4,5→7
(xác, n=122)
Kích thước đoạn ngang ĐMCTXĐ trong nghiên cứu của chúng tôi: đường kính ở nhóm mẫu xác ướp lớn nhẹ hơn so với nhóm mẫu chụp CLVT, cả hai nhóm mẫu đều đo đường kính ngoài. Chiều dài ở nhóm mẫu xác ướp ngắn hơn
97
so với nhóm mẫu chụp CLVT, khả năng do ở nhóm mẫu xác ướp chúng tôi lấy điểm mốc vị trí thoát của ĐMCT ra khỏi xương đá ở mặt trên của ống ĐMC; trong khi ở hình chụp CLVT, chúng tôi thấy được ống ĐMC toàn diện hơn, chọn được điểm mốc chi tiết hơn và gần về phía đường giữa hơn. Ngoài ra có thể có sự chênh lệch về điểm mốc gối động mạch. Số lượng mẫu xác ít hơn nhiều so với mẫu chụp CLVT có thể có ảnh hưởng đến kết quả này.
Khi so sánh kết quả thu được trên mẫu xác của chúng tôi với các tác giả cùng thực hiện trên mẫu xác khác, chiều dài đoạn ngang ĐMCTXĐ của chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả Keshelava, Leonetti, Paullus. Đường kính đoạn ngang ĐMCTXĐ của chúng tôi gần tương đương với tác giả Leonetti nhưng lớn hơn tác giả Vijaywargiya [110] do tác giả này đo đường kính trong lòng ĐMCTXĐ trong khi chúng tôi đo đường kính ngoài. Tổng chiều dài ĐMCTXĐ của nghiên cứu chúng tôi và Vijaywargiya gần tương đương nhau.
Takegoshi [102] thực hiện nghiên cứu trên chụp CLVT nhưng chỉ khảo sát đoạn ngang của ĐMCTXĐ, kết quả có chiều dài trung bình của đoạn ngang ĐMCTXĐ lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi khả năng do chọn mốc đo khác nhau: chúng tôi đo từ điểm giữa gối động mạch (giữa phần đứng và phần ngang) đến điểm giữa bờ trong ống ĐMC, còn Takegoshi đo từ điểm giữa gối động mạch đến điểm giữa của bờ ngoài đoạn đầu động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang.
So sánh cụ thể từng đoạn với tác giả Villavicencio [111] cũng làm trên chụp CLVT với 30 xương thái dương của 15 bệnh nhân, kết quả như sau:
Bảng 4.2. So sánh các kích thước ĐMCTXĐ trên chụp CLVT với tác giả Villavicencio
Chung Bên phải Bên trái
Chiều dài đoạn đứng ĐMCTXĐ (mm) Trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất)
Chúng tôi 11,1 (6,5-15,3) 11,1 (6,7-15,1) 11,1 (6,5-15,3) Villavicencio [111] 9,7 9 (1,7-13,8) 10,3 (6,5-13,8) Chiều dài đoạn ngang ống ĐMC (mm)
Trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất)
Chúng tôi 19,5 (14,2-26,1) 19,4 (14,2-26,1) 19,6 (14,8- 24,0) Villavicencio [111] 25 24,9 (20,7-30,4) 25,2 (22,2-29,8) Đường kính đoạn đứng ống ĐMC (mm)
Trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất)
Chúng tôi 5,3 (3,5-6,9) 5,3 (3,5-6,9) 5,4 (3,5- 6,9) Villavicencio [111] 5,8 5,7 (4,6-7,2) 5,8 (4,7-7,7) Đường kính đoạn ngang ống ĐMC (mm)
Trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất)
Chúng tôi 5,2 (3,1-7,3) 5,2 (3,1-6,9) 5,3 (3,6-7,3) Villavicencio [111] 5,1 4,9 (3,3-6,5) 5,2 (4,7-6,4)
Có thể do khác biệt điểm mốc đo nên chiều dài của các đoạn ĐMCTXĐ của chúng tôi và Villavicencio khác biệt. Chiều dài đoạn đứng ĐMCTXĐ của chúng tôi dài hơn so với kết quả của Villavicencio; trong khi ở đoạn ngang do Villavicencio đo cả phần động mạch cảnh trong lướt qua lỗ rách nên có chiều dài của đoạn ngang lớn hơn kết quả của chúng tôi.
99
Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các kích thước ĐMCTXĐ giữa bên phải với bên trái, ngoại trừ chiều dài đoạn ngang ống ĐMC. Tuy nhiên, ở mẫu xác, chiều dài này ở bên trái ngắn hơn bên phải, ngược với trên mẫu chụp CLVT, khả năng do khác biệt về điểm mốc đo.
Trên chụp CLVT, các kích thước của ống ĐMC ở nam lớn hơn nữ, ở cả bên phải và trái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Nhưng trên mẫu xác không tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm này.
Trên cả hai loại mẫu nghiên cứu có tương quan yếu giữa tuổi với các kích thước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, ở cả bên phải và bên trái, với các hệ số tương quan Pearson dưới 0,3.
So sánh với các tác giả khác: Vijaywargiya cũng không thấy có sự khác biệt giữa các kích thước động mạch bên trái với bên phải. Takegoshi nghiên cứu đoạn ngang của ĐMCTXĐ cũng thấy chiều dài và đường kính của động mạch ở nam lớn hơn nữ; ngoài ra, ở nhóm nam còn có liên quan với tuổi:
đoạn ngang ĐMCXĐ ở nhóm trên 60 tuổi lớn hơn và ngắn hơn các nhóm tuổi nhỏ hơn.
Trên chụp CLVT, đường kính của đoạn đứng ống ĐMC lớn nhẹ hơn so với đoạn ngang ống ĐMC, nhưng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, cả khi tính trên mẫu chung hay khi tính riêng cho từng bên phải hoặc trái, với p <
0,0001. Có tương quan thuận chặt chẽ giữa đường kính đoạn đứng và đoạn ngang của ống động mạch cảnh với hệ số tương quan Pearson của bên phải và bên trái cùng là 0,7.
4.2.2. Góc giữa phần đứng và phần ngang ĐMCTXĐ
Bảng 4.3. So sánh góc giữa phần đứng và phần ngang ĐMCTXĐ với các tác giả khác
Trung bình (độ) Chung Bên phải Bên trái
(nhỏ nhất, lớn nhất)
Chúng tôi 71,7 72,7 70,7
(CLVT, n=862) (28,6-121,3) (33,2-109,9) (28,6-121,3)
Keshelava [52] 105
(xác, n=16) (95-110)
Vijaywargiya [110] 83,19 84,06 82,25
(xác, n=29 bên (P), (31-110) (59-110) (31-110)
27 bên (T))
Trên mẫu xác, do hạn chế về kĩ thuật phẫu tích, chúng tôi không bộc lộ được phần đứng của ĐMCTXĐ để xác định góc này. Chúng tôi chưa tìm được số liệu về góc này trên chụp CLVT tương ứng để so sánh. Khi so sánh kết quả của chúng tôi với hai tác giả Keshelava và Vijaywargiya thực hiện trên xác thì giá trị trung bình của góc giữa phần đứng và phần ngang ĐMCTXĐ trong nghiên cứu chúng tôi nhỏ hơn so với hai tác giả trên, khoảng thay đổi của góc này trong nghiên cứu chúng tôi cũng rộng hơn hai tác giả trên.
4.2.3. Góc giữa phần ngang ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán
Chúng tôi đo góc giữa phần ngang ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán nhằm cung cấp thêm số liệu giải phẫu của động mạch cảnh trong, ước lượng mức độ bẻ góc, chuyển hướng của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá so với mặt phẳng trán trong không gian ba chiều khi động mạch chuyển từ đoạn đứng sang đoạn ngang.
101
Trên cả nhóm mẫu xác và chụp CLVT, góc này được ghi nhận chung cho cả bên phải và bên trái là một góc nhọn dưới 30 độ, trị số góc cụ thể đo được trên chụp CLVT dao động từ 13,7 độ đến 41,6 độ, giá trị trung bình là 26,8 độ. Trị số tương ứng trên nhóm mẫu xác là từ 10 đến 35 độ, trung bình 25,9 độ.
Không có số liệu về góc này của các tác giả khác để so sánh, tuy nhiên, tác giả Takegoshi [102] đo góc tạo bởi phần ngang của ĐMCTXĐ hai bên có giá trị trung bình là 101,2 độ, dao động từ 66,8 đến 126,9 độ. Như vậy, khả năng góc tương ứng với nghiên cứu của chúng tôi cũng là một góc nhọn, tuy nhiên chúng tôi không có số liệu chính xác để so sánh.
Hình 4.1. Góc tạo bởi đoạn ngang của ĐMCTXĐ hai bên trong nghiên cứu của tác giả Takegoshi
“Nguồn:Takegoshi H (2007)" [102]
Khi đánh giá tương quan giữa góc giữa phần đứng-phần ngang ĐMCTXĐ
và góc giữa phần ngang-mặt phẳng trán trên chụp CLVT, chúng tôi có tương quan yếu giữa hai góc này với hệ số tương quan Pearson cho bên phải và bên trái lần lượt là 0,17 và 0,2.
4.2.4. Khoảng cách từ chỗ ĐMCTXĐ thoát ra khỏi đỉnh xương đá đến đường giữa
Tương tự như biến số góc giữa phần ngang ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán, chúng tôi đo khoảng cách trung bình từ chỗ ĐMCTXĐ thoát ra khỏi đỉnh xương đá đến đường giữa để cung cấp thêm số liệu về tương quan giải phẫu của ĐMCTXĐ với xung quanh. Chúng tôi không có số liệu tương ứng của các tác giả khác để so sánh.
Khoảng cách này trên mẫu chung cũng như cho mỗi bên khi chụp CLVT là 14,1 mm, khi đo trên mẫu xác ướp giá trị trung bình chung là 17,7 mm (bên phải 17,5 mm, bên trái 17,9 mm). Trị số khi đo trên mẫu xác lớn hơn trên mẫu chụp CLVT cũng cùng nguyên nhân với việc độ dài đoạn ngang ĐMCTXĐ trên mẫu xác ngắn hơn trên mẫu chụp CLVT, do khác biệt về khả năng thấy được điểm gần đường giữa nhất của bờ trong ống ĐMC ở hai loại nhóm mẫu, trên chụp CLVT thấy được toàn diện và chi tiết hơn, điểm mốc chọn thường gần đường giữa hơn.
4.2.5. Khoảng cảnh-ốc tai (KCOT)
Đã có các nghiên cứu xác định khoảng cách từ động mạch cảnh trong xương đá đến ốc tai trên nhiều phương tiện khác nhau như: trên mẫu xác, trên chụp CLVT, trên chụp cộng hưởng từ, và đo khoảng cách từ động mạch cảnh đến các vị trí khác nhau của ốc tai. Vị trí của ốc tai có khoảng cách đến ĐMCT ngắn nhất thường là từ gốc động mạch đến vòng đáy ốc tai [40], [43], [83], [93], [111]. Khoảng cách này thay đổi từ 0 mm (hở động mạch cảnh trong-ốc tai) đến 10 mm theo ghi nhận từ các nghiên cứu trước, trung bình là 1,3-1,5 mm [20], [38], [40], [43], [64], [65], [71], [111], [116], [117].
103
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên chụp CLVT, đo khoảng cách ngắn nhất từ gối động mạch cảnh trong xương đá tới vòng đáy ốc tai. So sánh với các tác giả cùng thực hiện trên chụp CLVT khác với cách đo tương tự như nghiên cứu chúng tôi, kết quả như sau:
Bảng 4.4. So sánh KCOT với các tác giả khác
Trung bình Chung Bên phải Bên trái
(nhỏ nhất-lớn nhất) Khoảng cảnh-ốc tai (mm)
Chúng tôi 1,7 (0,0-8,7) 1,8 (0,0-8,7) 1,7 (0,5-6,8)
(CLVT, n=862)
Gunbey [40] 1 (0,0-5,8) Chung 1 (0,0-5,8) Chung 1 (0,0-5,9)
(CLVT, n=2210) Nam 0,9 (0,0-6,0) Nam 1 (0,0-5,9)
Nữ 1 (0,0-6,0) Nữ 1 (0,1-5,4)
Hassanein [43] 2,3 (1,0-3,4) 2,1 (1,0-3,0)
(CLVT, n=74)
Villavicencio [111] 2 1,9 (0,6-2,9) 2,1 (1,2-2,5)
(CLVT, n=30)
Young [117] 1,2 (0,2-3,8) 1,1 (0,2-5,0)
(CLVT, n=59)
Khoảng cảnh-ốc tai ở mỗi bên của chúng tôi lớn hơn tác giả Gunbey và Young, nhưng nhỏ hơn của tác giả Hassanein và Villavicencio.
Trong các nghiên cứu của các tác giả trước, các tác giả thường sử dụng mặt phẳng trục hoặc mặt phẳng trán, độ dày các lát cắt sử dụng từ 0,6 đến 5mm.
Nghiên cứu của chúng tôi xem xét từ các lát cắt trục 0,6 mm và các hình dựng trên cả mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc, đo khoảng cách ngắn nhất giữa động mạch cảnh trong và ốc tai, và chọn khoảng cách ngắn nhất đo được trong
số ba mặt phẳng này. Nhận xét của chúng tôi: mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng bộc lộ được nhiều nhất tương quan giữa đường đi động mạch cảnh với ốc tai, cho phép lựa chọn được tốt nhất vị trí có khoảng cách giữa hai cấu trúc này ngắn nhất.
Hình 4.2. Hình minh họa cách đo KCOT của tác giả Hassanein Hình mặt phẳng trán của KCOT hai bên cùng có trị số 0,2cm trong nghiên cứu của tác giả Hassanein.
“Nguồn: Hassanein E (2008)” [43]
Hình 4.3. So sánh trị số KCOT đo được trên ba mặt phẳng.
Hình KCOT bên (T) trên (a) mặt phẳng trục, (b) mặt phẳng trán, (c) mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân Phạm Thị T. chụp tại bệnh viện Đại học Y dược, mã hồ sơ N13-0099478. Mặt phẳng đứng dọc ở hình c cho phép nhìn thấy tương quan giữa đường đi của ĐMCT và ốc tai để chọn được vị trí đo có KCOT ngắn nhất 0,79mm so với 1,37mm ở mặt phẳng trục hình a và 1,18mm ở mặt phẳng trán hình b.
105
Như vậy, ngoài việc đo trên xác hay trên chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ, việc sử dụng các mặt phẳng khác nhau trong hình ảnh học cũng là một nguyên nhân cho sự khác nhau về trị số KCOT đo được.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Đa số mẫu, hơn 70%, có khoảng cảnh- ốc tai dưới 2 mm, trong đó hơn 50% nằm trong khoảng từ 1 mm đến dưới 2 mm.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với Gunbey, Young ở chỗ đều không có sự khác biệt theo tuổi hay giữa nam và nữ. Tuy nhiên, hai tác giả này trái ngược với chúng tôi khi không thấy có sự khác biệt giữa bên phải với bên trái, trong khi chúng tôi ghi nhận sự khác biệt này với khoảng cách bên phải lớn hơn bên trái. Wysocki [116] thấy KCOT ở nhóm dưới 4 tuổi nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lớn hơn (5 đến 71 tuổi); tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm tuổi trẻ em để so sánh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 862 mẫu xương thái dương của 431 bệnh nhân chỉ có duy nhất 01 người có hở động mạch cảnh trong với vòng đáy ốc tai một bên, tức là khoảng cảnh-ốc tai bằng 0, ở bên phải, chiếm tỉ lệ 1/431#
0,23% trên tổng số bệnh nhân; không có người nào hở động mạch cảnh trong - ốc tai hai bên. So sánh với các tác giả khác: Gunbey có tỉ lệ hở này là 0,7% cho hở một bên và 0,1% cho hở hai bên. Hassanein và Villavicencio lại không có trường hợp hở ĐMCT-ốc tai nào. Young có 1 người hở bên trái trong tổng số 30 người của mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 3,3%.
Trường hợp hở ĐMCT-ốc tai đầu tiên chúng tôi tham khảo được là từ báo cáo của tác giả Modugno [65] năm 2004 mô tả 1 trường hợp hở ĐMCT với vòng đáy ốc tai ở hai bên. Trường hợp thứ hai của tác giả Kim [53] năm 2006 hở với đỉnh ốc tai. Một trong số 30 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của Young
[117] năm 2006 hở với vòng đáy ốc tai bên (T). Neyt [72] năm 2011 báo cáo 1
trường hợp hở ĐMCT với đỉnh ốc tai hai bên. Trường hợp của Lund [60] năm 2011 hở ĐMCT với vòng đáy ốc tai bên (P). Gunbey [40] năm 2011 có 8 ca hở một bên và 2 ca hở hai bên. Trường hợp của Mittman năm 2014 [64] hở với đỉnh ốc tai bên phải.
Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ hở ĐMCT-ốc tai với các tác giả khác.
Tỉ lệ hở ĐMCT-ốc tai (%) (KCOT = 0 mm)
Một bên Hai bên
Chúng tôi (2019) 0,23 0
(CLVT, n=431 người)
Gunbey [40] (2011) 0,7 0,1
(CLVT, n=1105 người)
Hassanein [43] (2008) 0 0
(CLVT, n=40 người)
Villavicencio [111] (2001) 0 0
(CLVT, n=15 người)
Young [117] (2006) 3,3 0
(CLVT, n=30 người)
Shama [93] năm 2017 đã tiến hành một nghiên cứu bệnh-chứng, đánh giá KCOT và tình trạng hở ĐMCT-ốc tai giữa nhóm bệnh nhân ù tai theo nhịp mạch và nhóm không có tình trạng này.
Hở ĐMCT-ốc tai là một tình trạng hiếm gặp, nhưng có thể gây ra một số triệu chứng giống với các bệnh lí tai khác thường gặp hơn, trong đó có bệnh xốp xơ tai và hội chứng hở ống bán khuyên trên. Nếu một bệnh nhân sau khi
107
được phẫu thuật cắt xương bàn đạp mà tình trạng điếc dẫn truyền không cải thiện thì nên lưu ý tìm kiếm bất thường này [60], [64], [65], [117]. Một số trường hợp khác có biểu hiện ù tai theo nhịp mạch, đây cũng là triệu chứng có thể gặp trong u cuộn hay tăng áp lực nội sọ. Do đó, sau khi đã loại trừ các tình trạng bệnh lí trên thì cần lưu ý đến nguyên nhân hiếm gặp cũng có thể gây ù
tai theo nhịp mạch này [60], [93], [117]. Và một vấn đề lâm sàng quan trọng khác không thể bỏ qua trên người có hở ĐMCT-ốc tai là nguy cơ trong phẫu thuật. Tình trạng này có thể khiến ĐMCT dễ bị tổn thương hơn khi phẫu thuật vùng ốc tai, dẫn đến biến chứng chảy máu nghiêm trọng. Hơn nữa, cấy ốc tai là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân điếc bẩm sinh. Ở Việt Nam phẫu thuật này được thực hiện ngày càng nhiều. Khi lập kế hoạch trước phẫu thuật cần lưu ý có tình trạng hở ĐMCT-ốc tai hay không để tránh biến chứng nghiêm trọng không mong muốn nếu điện cực ốc tai bị đưa qua lỗ hở vào trong ống động mạch cảnh [43], [60], [116].
Tóm lại, mặc dù hiếm, nhưng tình trạng hở ĐMCT-ốc tai nên được lưu ý nhận diện, nhất là trong nhóm những bệnh nhân có bệnh lí về tai vì nó có thể có biểu hiện tương tự các bệnh lí khác như: bệnh xốp xơ tai, hội chứng hở ống bán khuyên trên, u cuộn, tăng áp lực nội sọ, và hở hành tĩnh mạch cảnh, và còn có thể gây biến chứng khi phẫu thuật vùng ốc tai hay đặt điện cực ốc tai.
4.2.6. Hở ống động mạch cảnh về phía hố sọ giữa
▪ Nhóm mẫu xác ướp:
Tỉ lệ hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên 30 mẫu xác của chúng tôi là 33,3% với chiều dài đoạn hở trung bình là 9 ± 3,9 mm, thay đổi từ 4,7 mm đến 19 mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa giữa bên phải với bên trái trong nhóm hở 1 bên của nhóm mẫu xác ướp.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi và giới giữa nhóm có