CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Cấu trúc chức năng hệ hô hấp
1.2. Thông khí cơ học
1.2.1. Khái niệm và chỉ định
Thông khí nhân tạo (còn gọi là thở nhân tạo, thở máy - TKNT) là phương tiện hỗ trợ hoặc kích thích hô hấp, một quá trình trao đổi chất đề cập đến sự trao đổi khí tổng thể trong cơ thể bằng thông khí qua phổi, hô hấp bên ngoài và hô hấp bên trong. Việc này có thể được thực hiện ở dạng cung cấp không khí bằng tay cho người không thở được hoặc không có đủ lực để duy trì hô hấp, hoặc có thể là thở máy liên quan đến việc sử dụng máy thở cơ học để đưa không khí vào và ra khỏi phổi của một người không thể tự thở, ví dụ như trong khi phẫu thuật với gây mê toàn thân hoặc khi một người bị hôn mê [6].
TKNT được chỉ định khi thông khí tự nhiên (TKTN) không đảm bảo được chức năng, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa. Về nguyên lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN - cũng tạo ra sự chênh lệch về áp suất (AS) để đưa khí vào phổi.
TKNT góp phần cứu sống nhưng cũng có thể gây hại, thậm chí tử vong cho BN qua những tác động trên các HT hô hấp, tuần hoàn …Tác động của TKNT trên hệ hô hấp được biết rất rõ, nhưng trên hệ tuần hoàn vẫn còn ít được nghiên cứu và quan tâm TKNT bao gồm 2 loại:
TK áp lực dương và TK áp lực âm TK áp lực âm
Máy thở tạo ra áp lực âm: phổi thép “iron lung” , sử dụng lần đầu năm 1928 ở BV nhi Boston cho BN nhi 8 tuổi bị bại liệt. Thông khí gồm 2 thì:
Thì thở vào: hệ thống hút tạo ra sự chênh lệch AL trong khoang phổi thép thấp hơn trong khoang lồng ngực → lồng ngực giãn ra → AL trong phổi thấp hơn AL khí quyển → khí đi vào phổi bệnh nhân.
Thì thở ra: AL âm giảm dần → khoang lồng ngực bệnh nhân xẹp dần → khí từ trong phổi đi ra ngoài. Tạo ra chu kỳ thở giống với chu kỳ thở tự nhiên
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 14
Ưu điểm:
Tạo ra nhịp thở giống nhip thở tự nhiên
Bệnh nhân vẫn có thể nói chuyện trong quá trình thở máy.
Nhược điểm:
Thiết bị rất lớn
Không kiểm soát được thể tích của mỗi nhịp thở
Không sử dụng được trong cấp cứu bệnh nhân
Không sử dụng được ở bệnh nhân có tổn thương phổi
Khó khăn khi chăm sóc bệnh nhân
Hình 1.6. Thông khí áp lực âm [6]
TK áp lực dương
Là biện pháp dùng để hỗ trợ bệnh nhân thở khi bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật hoặc khi mắc bệnh nặng hoặc khi bệnh nhân không thể thở được vì bất kỳ nguyên nhân nào. Bệnh nhân được máy hỗ trợ thở thông qua ống nội khí quản (thở máy xâm nhập) hoặc qua mặt nạ (thở máy không xâm nhập) cho đến khi bệnh nhân có thể tự thở.
Tk áp lực dương gồm 2 thì:
Thì thở vào: máy tạo ra AL lớn hơn AL trong phổi bệnh nhân → dòng khí đi vào phổi bệnh nhân.
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 15
Thì thở ra: là thì thụ động, máy dừng đẩy khí vào, van thở ra được mở ra → AL ở đường thở ngoài thấp hơn AL trong phổi → khí từ trong phổi bệnh nhân đi ra ngoài.
Ưu điểm:
Kiểm soát được ALĐT: thở KXN và thở kiểu kiểm soát AL (PCV, PSV)
Kiểm soát được thể tích khí lưu thông: VCV
Có thể kiểm soát được trao đổi khí theo ý muốn: duy trì PaCO2 Nhược điểm:
Hệ thống phải đảm bảo kín: thở xâm nhập
Hệ thống đủ kín: đảm bảo không dò khí quá nhiều khi thở không xâm nhập
Tổn thương đường hô hấp: mặt, thanh quản, khí quản, VAP, TKMP…
Tuần hoàn: giảm tuần hoàn trở về, giảm HA
Tinh thần bệnh nhân: hoảng sợ, đau…
Tiêu hóa: loét do stress…
Hình 1.7. Thông khí áp lực dương [6]
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 16
Các nhiều phương pháp thở máy
Thông khí nhân tạo xâm nhập: Là thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản
Chỉ định đối với những trường hợp:
Suy hô hấp cấp: hầu hết các suy hô hấp cấp, trừ các trường hợp cần thông khí theo phương thức giảm thông khí phế nang điều khiển.
Tổn thương phổi cấp do chấn thương bụng dập phổi, do đuối nước, do hít...
Giảm thông khí phế nang do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc.
Đợt cấp của suy hô hấp mạn tính.
Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập là phương pháp thông khí cho bệnh nhân mà không cần phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Thông khí có thể qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng
Chỉ định đối với những trường hợp:
Sau phẫu thuật tim phổi
STT Chỉ định thông khí nhân tạo 1 Ngừng thở
2 Suy hô hấp cấp do giảm O2 máu 3 Suy hô hấp cấp do tăng CO2 máu 4 Suy hô hấp mạn phụ thuộc máy thở
5 Chủ động kiểm soát thông khí (gây mê phẫu thuật, giảm áp lực nội sọ…) 6 Giảm nhu cầu tiêu thụ O2, giảm công thở
7 Ổn định thành ngực (mảng sườn di động), dự phòng và điều trị xẹp phổi
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 17
Sau gây mê phẫu thuật
Mức độ nhẹ của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy hô hấp cấp tiến triển, tổn thương phổi cấp, phù phổi cấp
Suy tim
Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Sau rút nội khí quản.
Những nguy cơ của TKNT
Trên cơ quan hô hấp:
Chấn thương phổi do áp lực
Rối loạn trao đổi khí
Viêm phổi liên quan thở máy
Xẹp phổi
Các biến chứng do ống nội khí quản, mở khí quản
Trên các cơ quan khác:
Ảnh hưởng trên tim mạch: giảm cung lượng tim, hạ huyết áp (nhất là khi dùng áp lực cuối thì thở ra (PEEP) và/hoặc thể tích lưu thông cao).
Rối loạn thận - tiết niệu: giảm tưới máu thận, tăng tiết ADH (hormone chống bài niệu tiết ra từ tuyến yên), gây ứ nước.
Rối loạn tiêu hoá: chướng bụng, liệt ruột, táo bón do nằm lâu; loét đường tiêu hoá do stress, xuất huyết tiêu hoá do stress.
Tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP.
Rối loạn tâm thần.