CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Cấu trúc chức năng hệ hô hấp
1.2. Thông khí cơ học
1.2.2. Mode thở và ứng dụng
Thông khí cơ học (TKCH) quy ước (Conventional) được thực hiện theo nhiều phương thức (mode thở) khác nhau tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân, theo khả năng của máy thở và theo kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa. Có rất nhiều mode thở – Mode thông khí cơ học khác nhau đã được biết đến, nhất là hơn mười năm gần đây, do sự phát triển vượt bậc về sinh bệnh học hô hấp, về kỹ thuật điện tử vi xử lý và do những đòi hỏi mới về điều trị, hàng loạt các mode thở đã ra đời [7, 8].
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 18
Các mode thở cơ bản:
Mode thở kiểm soát: CMV, control, A/C
Mode thở hỗ trợ: SIMV, SIMV + PS
Mode thở tự thở: PS, CPAP Mode thở kiểm soát
Toàn bộ thông khí do máy thở quyết định thông qua các thông số cài đặt, gồm kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực. Bệnh nhân có thể hoặc không trigger được máy. Cần an thần mạnh (± giãn cơ) để bảo đảm sự đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân.
Kiểm soát thể tích Kiểm soát áp lực chỉ định. Các bệnh lý hô hấp rất nặng cần sự thích nghi hoàn toàn của bệnh nhân với máy thở. hội chứng tắc nghẽn nặng (cơn suyễn cấp, nặng), thiếu oxy máu nặng (viêm phổi nặng, ARDS…).
Các thông số cài đặt. F (Tần số thở), I/E (Tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra), Vt (Thể tích khí lưu thông), lưu lượng đỉnh thở vào (Peak flow), P (áp lực hít vào), FiO2 (Phân suất oxy hít vào), ± PEEP (Áp lực dương cuối kỳ thở ra).
a. Thông khí hỗ trợ kiểm soát có kiểm soát thể tích (A/C VC).
Trong chế độ A/C VC , máy thở cung cấp các nhịp thở cơ học của thể tích thở đã được thiết lập (VT) tại các khoảng dựa trên nhịp thở ra đã được thiết lập (Rate).
Ghi chú: lượng áp lực cần thiết để cung cấp thể tích thở tùy thuộc vào độ giãn nở và trợ kháng của phổi bệnh nhân.
Ghi chú: thiết lập thông khí thực tế có thể khác nếu thiết lập thời gian thở (Time và Flow) đã được thay đổi.
Trong chế độ A/C VC, có sẵn hỗ trợ kiểm soát để đồng bộ hóa các nhịp thở cơ học với sự cố gắng tự thở của bệnh nhân và cho phép khởi phát các nhịp thở cơ học bổ sung.Với hỗ trợ kiểm soát bị tắt, bênh nhân có thể khởi động nhịp tự thở ở mức PEEP được đặt trong suốt giai đoạn thở ra.
Ghi chú: để cài đặt Assist Control, chọn Current Mode > Mode Settings rồi chọn Assist Control.
Trong chế độ A/C VC, máy thở tính toán lưu lượng thở vào dựa trên thể tích thở, thời gian thở vào và Tpause đã được thiết lập. Lưu lượng khí liên tục cho bệnh nhân được duy trì
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 19
trong giai đoạn thở vào trong khi áp lực đường thở thấp hơn thiết lập giới hạn áp lực (Plimit).Nếu đạt đến thiết lập Plimit, lưu lượng khí được giảm xuống để duy trì mức Plimit dành cho giai đoạn thở vào còn lại.Máy thở theo dõi thể tích thở được cung cấp và điều chỉnh lưu lượng thở vào được cung cấp khi cần thiết để duy trì thể tích thở đã được thiết lập cho những nhịp thở sau đó.
Ghi chú: có thể đặt Tupe Comp, Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn A/C VC:
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
VT PEEP Lưu lượng
Thời gian thở Tầng số thở
I:E,Tinsp hoặc Tpause Insp Pause
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Dòng nền (Bias Flow)
An toàn Plimit
Pmax
Hình 1.8. Dạng sóng A/C VC [14]
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 20
b. Thông khí hỗ trợ kiểm soát áp lực (A/C PC).
Trong chế độ (A/C PC), máy thở cung cấp các nhịp thở cơ học ở mức áp lực thở vào đã được thiết lập (Pinsp) trong thời gian thở vào đã được thiết lập (Tinsp) tại các khoảng dựa trên tầng số thở đã được thiết lập (Rate).
Ghi chú: thể tích khí lưu thông được cung cấp tùy thuộc độ giãn nở của phổi bệnh nhân.
Trong chế độ A/C PC, có sẵn hỗ trợ kiểm soát để đồng bộ hóa các nhịp thở cơ học với sự cố gắng tự thở của bệnh nhân và cho phép khởi phát các nhịp thở cơ học bổ sung.Với hỗ trợ kiểm soát bị tắt, bênh nhân có thể khởi động nhịp tự thở ở mức PEEP được đặt trong suốt giai đoạn thở ra.
Ghi chú: để cài đặt Assist Control, chọn Current Mode > Mode Settings rồi chọn Assist Control.
Trong chế độ A/C PC, lưu lượng khí tới bệnh nhân giảm sau khi mức áp lực đạt tới thiết lập áp lực (Pinsp). Lưu lượng ban đầu cao sẽ nén mạch thở đến áp lực thở vào đã đặt (Pinsp). Sau đó, lưu lượng này giảm để duy trì áp lực đã được thiết lập trong thời gian thở vào còn lại.
Ghi chú: có thể đặt Tube Comp, Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn A/C PC:
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
Pinsp PEEP
Thời gian thở Nhịp thở
I:E hoặc Tinsp
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Dòng nền (Bias Flow) Thời gian khởi động
An toàn Pmax
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 21 Hình 1.9. Đồ thị dạng sóng A/C PC [14]
c. Thông khí hỗ trợ kiểm soát thể tích do áp lực kiểm soát điều chỉnh ( A/C PRVC).
Trong chế độ A/C PRVC, máy thở cung cấp các nhịp thở cơ học của thể tích thở đã được thiết lập (VT) tại các khoảng dựa trên nhịp thở ra đã được thiết lập (Rate). Đối với mỗi nhịp thở, máy thở điều chỉnh áp lực thở vào để sử dụng áp lực thấp nhất cần thiết để cung cấp thể tích thở đó.
Ghi chú: thiết lập thông khí thực tế có thể khác nếu thiết lập thời gian thở (Time và Flow) đã được thay đổi.
Để xác định độ giãn nở của phổi của bênh nhân, máy thở cung cấp sự thông khí có kiểm soát thể tích trong 10 giây hoặc 2 kì thở, bất kì thời gian nào dài hơn trong 2 thời gian đó, khi chế độ bắt đầu . Dựa vào độ giãn nở của phổi bệnh nhân, áp lực thở vào được thiết lập và sử dụng cho các nhịp thở sau đó.
Máy thở sử dụng phạm vi áp lực dưới đây khi điều chỉnh áp lực thở vào.
Giới hạn thấp: PEEP+Pmin
Giới hạn cao: Pmax-5cm H2O
Chênh lệch về áp lực thở vào giữa các nhịp thở không vượt quá ±3cm H2O.
Ghi chú: nếu báo động áp lực khí cao phát ra cho nhịp thở hiện tại, mức áp lực đích của nhịp thở tiếp theo thấp đi 0,5cm.
Trong chế độ A/C PRVC, có sẵn hỗ trợ kiểm soát để đồng bộ hóa các nhịp thở cơ học với sự cố gắng tự thở của bệnh nhân và cho phép khởi phát các nhịp thở cơ học bổ sung.Khi
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 22
tắt hỗ trợ kiểm soát, bệnh nhân có thể bắt đầu tự thở ở mức PEEP được đặt trong suốt giai đoạn thở ra.
Ghi chú: để cài đặt Assist Control, chọn Current Mode > Mode Setting rồi chọn Assist Control.
Ghi chú: có thể đặt Tube Comp, Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn trong chế độ A/C PRVC :
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
VT PEEP
Thời gian thở Nhịp thở
I:E hoặc Tinsp
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Dòng nền (Bias Flow) Thời gian khởi động
An toàn Pmax
Pmin
Hình 1.10. Đồ thị dạng sóng A/C PRVC [14]
Mode thở hỗ trợ
Cung cấp bệnh nhân 1 tần số thở thấp với Vt cài đặt trước, đây là những nhịp thở trợ giúp đồng bộ (nếu bệnh nhân trigger được máy) hay nhịp thở bắt buộc (nếu không trigger được máy) trong giai đoạn cửa sổ hỗ trợ mở (assist window). Khoảng thời gian giữa các
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 23
nhịp thở này, bệnh nhân có thể thở tự nhiên, các nhịp thở tự nhiên này có thể được trợ giúp bằng 1 áp lực hít vào (PS: pressure support), nếu có cài đặt thêm PS (SIMV+PSV).
Chỉ định: Tập thở trên bệnh nhân thở máy lâu ngày, cai máy thở.
Các thông số cài đặt. tương tự phương thức ACV ± PS.
a. Kiểm soát thể tích thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV VC).
Trong chế độ SIMV VC, máy thở cung cấp nhịp thở đồng bộ được kiểm soát thể tích theo tầng số thở đã đặt (tầng số thở).Tất cả các nỗ lực tự thở khác đều được cung cấp dưới dạng nhịp thở được hỗ trợ về áp lực.
Ghi chú: thiết lập thở thực tế có thể khác nếu thiết lập thời gian thở ( thời gian và lưu lượng) đã được thay đổi.
Ghi chú: sẵn có chế độ dự phòng ở chế độ SIMV VC.Đặt chế độ dự phòng trên trình đơn Curent Mode> Mode Settings.
Ghi chú: có thể đặt Tube Comp, Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn trong chế độ SIMV VC :
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
Lưu lượng VT
PEEP PS
Thời gian thở Tầng số thở
Tinsp hoặc Tpause Insp Pause
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Exp Trigger Dòng nền
Thời gian tăng (Rise Time) PS
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 24
An toàn Plimit
Pmax
Hình 1.11.Đồ thị dạng sóng SIMV VC [14]
b. Kiểm soát áp lực thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV PC).
Trong chế độ SIMV PC, máy thở cung cấp nhịp thở đồng bộ được kiểm soát bởi áp lực số lượng nhịp thở được xác định bởi tầng số thở đã đặt (tầng số thở). Tất cá các nỗ lực tự thở khác đều được cung cấp dưới dạng nhịp thở được hỗ trợ về áp lực.
Ghi chú: sẵn có chế độ dự phòng ở chế độ SIMV PC. Đặt chế độ dự phòng trên trình đơn Current Mode> Mode Settings.
Ghi chú: có thể đặt Tube Comp, Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn trong chế độ SIMV PC :
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
Pinsp PEEP PS
Thời gian thở Tầng số thở
Tinsp
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 25
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Exp Trigger Dòng nền
Thời gian tăng (Rise Time) PS Thời gian tăng (Rise Time)
An toàn Pmax
Hình 1.12. Đồ thị dạng sóng SIMV PC [14]
Kiểm soát thể tích điều chỉnh bởi áp lực không khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV PRVC). Trong chế độ SIMV PRVC,máy thở cung cấp nhịp thở đồng bộ có kiểm soát thể tích được điều chỉnh bởi áp lực theo tầng số thở đã đặt (tầng số thở). Đối với mỗi nhịp thở cơ học, máy thở điều chỉnh áp lực thở vào để sử dụng áp lực thấp nhất cần thiết để cung cấp thể tích thở.Tất cả các nỗ lực tự thở khác đều được cung cấp dưới dạng nhịp thở được hỗ trọ về áp lực.
Để xác định mức thích ứng của phổi bệnh nhân, máy thở cung cấp chế độ thông khí có kiểm soát thể tích trong 10 giây hoặc 2 giai đoạn hít vào tùy theo giai đoạn nào dài hơn khi chế độ được khởi động. Dựa trên mức thích ứng của phổi bệnh nhân áp lực thở vào được thiết lập và sử dụng cho các nhịp thở tiếp theo.
Máy thở sử dụng phạm vi áp lực dưới đây khi điều chỉnh áp lực thở vào.
.Giới hạn thấp: PEEP + Pmin.
Giới hạn cao: Pmax-5cm H2O.
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 26
Chênh lệch áp lực thở vào giữa các nhịp thở không vượt quá ±3cm.
Ghi chú: Nếu báo động áp lực đường thở cao hoạt động cho nhịp thở hiện tại, mục tiêu áp lực của nhịp thở tiếp theo thấp đi 0,5cm H2O.
Ghi chú: Sẵn có thông khí dự phòng ở chế độ SIMV PRVC. Để đặt chế độ dự phòng, chọn Current Mode>Mode Settings rồi chọn Backup Mode.
Ghi chú:Có thể đặt các chế độ Tube Comp,Leak Comp, và Trigger Comp nếu muốn.
Các thiết lập sau đây có sẵn trong chế độ SIMV PRVC.
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
PEEP PS VT
Thời gian thở Tần số thở
Tinsp
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Exp Trigger Dòng nền
Thời gian tăng (Rise Time) PS Thời gian tăng (Rise Time)
An toàn Pmax
Pmin
Hình 1.13 .Đồ thị dạng sóng SIMV PRVC [14]
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 27
Mode thở tự thở
a. Thông khí áp lực đường khí dương liên tục/hỗ trợ áp lực (CPAP/PS) .
Chế độ CPAP/PS được chỉ định sử dụng ở những bệnh nhân tự thở. Trong chế độ CPAP/PS, máy thở duy trì mức PEEP và cung cấp nhịp thở hỗ trợ áp lực (PS).Bệnh nhân bắt đầu tự thở và xác định tần số thở , thời gian và thể tích khí lưu thông.
Khi Minimum Rate (tần số thở tối thiểu ) được thiết lập trong CPAP/PS, máy thở sẽ cung cấp nhịp thở kiểm soát áp lực nếu tần số thở tự nhiên của bệnh nhân thấp hơn Minimum Rate. Máy thở sẽ cung cấp nhịp thở máy ở mức áp lực Backup Pinsp trong khoảng thời gian Bakeup Tinsp.
Để cung cấp các nhịp thở cơ học trong chế độ CPAP/PS, Super User có thể kích hoạt các thiết lập sau.
Tần số thở tối thiểu .
Pinsp dự phòng.
Tinsp dự phòng.
Ghi chú: thông khí dự phòng cũng có sẵn ở chế độ CPAP/PS. Để đặt chế độ dự phòng, hãy chọn Current Mode>Mode Settings rồi chọn Backup Mode.
Có thể đặt Tube Comp, Leak Comp, và Trigger nếu muốn.
Các thiết lập sau có sẵn ở chế độ CPAP/PS.
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
PEEP PS
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Exp Trigger
Bias Flow(dòng nền) PS Rise Time
An toàn Pmax
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 28
Tần số thở tối thiểu Tinsp dự phòng Pinsp dự phòng
Hình 1.14. Đồ thị dạng sóng SIMV CPAP/PS [14]
b. Thông khí áp lực đường thở BiLevel (BiLevel).
Trong chế độ BiLevel, máy thở chuyển đổi giữa mức PEEP đã được thiết lập và mức áp lực thở vào đã được thiết lập (Pinsp) dựa trên Nhịp thở và Tinsp đã được thiết lập. Bệnh nhân có thể tự thở ở bất kì mức nào.Nếu bệnh nhân bắt đầu thở ở mức PEEP, máy thở sẽ cung cấp một nhịp thở hỗ trợ áp lực ở thiết lập PS đã được đặt.
Nếu bệnh nhân bắt đầu tự thở trong giai đoạn áp lực cao (Tinsp), mức áp lực thở vào được cung cấp tùy theo các thiết lập PS và Pinsp.
Nếu PS cao hơn Pinsp, máy thở cung cấp áp lực bổ sung để hỗ trợ nhịp thở.
Nếu Pinsp cao hơn PS, máy thở không hỗ trợ áp lực bổ sung.
Nếu bệnh nhân bắt đầu tự thở gần lúc kết thúc Thigh, máy thở tiếp tục cung cấp tại Pinsp hoặc PS, tùy theo mức nào lớn hơn, cho đến khi máy phát hiện Exp Trigger hoặc thời gian thở vào tối đa đối với nhịp thở hỗ trợ bằng áp lực. Máy thở sẽ chuyển sang mức PEEP.
Ghi chú: Sẵn có chế độ dự phòng ở chế độ BiLevel. Để đặt Chế Độ Dự Phòng, hãy chọn Current Mode > Mode Settings rồi chọn Backup Mode.
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 29
Các thiết lập sau đây có ở chế độ BiLevel:
Phân loại Thiết lập
Thông số chính FiO2
Pinsp PEEP PS
Thời gian thở Tần số thở
Tinsp
Đồng bộ bệnh nhân Insp Trigger
Exp Trigger
Dòng nền (Bias Flow) Thời gian khởi động PS Thời gian khởi động
An toàn Pmax
Hình 1.15. Đồ thị dạng sóng BiLevel [14]
PHẠM HẢI SƠN MSHV : 1870205 Trang 30