4.1. Mô tả chất lượng cuộc sống của người bệnh trước và sau phẫu thuật khớp gối tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2017
4.1.3. Sự thay đổi điểm trung bình chất lượng cuộc sống về sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần của người bệnh
Sự thay đổi điểm trung bình CLCS về lĩnh vực sức khỏe thể chất trước và sau PTKG. Nhóm lĩnh vực sức khỏe thể chất có 4 vấn đề sức khỏe được đánh giá là vấn đề thể lực, hạn chế hoạt động thể lực, hạn chế hoạt động do tinh thần và sức sống. Để đánh giá điểm chức năng thể lực, chúng tôi đã sử dụng các câu hỏi để đánh giá về khả năng vận động của người bệnh như là các hoạt động nặng chơi thể thao, mang vác những vật nặng, hay khả năng chỉ làm được công việc nhẹ nhàng ở nhà, khả năng leo các bậc cầu thang, khả năng đi bộ, khả năng tự chăm sóc cho bản thân hay phụ thuộc người khác…Điểm trung bình CLCS về thể lực của 159 người bệnh tại thời điểm nhập viện trọng nghiên cứu của chúng tôi là 42,64 điểm, cao hơn một chút so với nghiên cứu của Yuko (2011) cũng dùng bộ công cụ SF-36, với điểm trung bình về lĩnh vực thể lực là 33,1 điểm [52]. Mức điểm này chứng tỏ điểm chức năng thể lực của người bệnh có chỉ định PTKG là rất kém (chỉ đạt khoảng 1/3 mức điểm tối đa là 100 điểm). Kết quả này cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về CLCS trong lĩnh vực thể lực của người bệnh có chỉ định PTKG người Việt Nam so với người bệnh của một số nước trên thế giới. Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá điểm trung bình các vấn đề thể lực ở thời điểm người bệnh ra viện. Trong nghiên cứu này, điểm trung bình CLCS về lĩnh vực thể lực của người bệnh đã giảm xuống đáng kể chỉ còn 26,3 điểm (giảm 16,34 điểm) ở thời điểm ra viện. Điều này là tất yếu bởi sau một ca phẫu thuật lớn, người bệnh mất máu, mất sức nhiều nên rất cần sự chú ý
của bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc bù lại những thiếu hụt cho cơ thể người bệnh bằng chế độ thuốc men, dinh dưỡng, phục hồi chức năng kịp thời nhằm nâng cao thể trạng người bệnh. Tuy nhiên, ở thời điểm khám lại sau 01 tháng, điểm trung bình thể lực đã tăng lên 73,39 điểm (tăng 47,09 điểm), mức độ tăng này là tương đối nhanh so với mức độ tăng thể lực được công bố trong nghiên cứu của Yuko (2011) là 26,6 điểm [52]. Bởi trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài đối tượng thay khớp gối còn có đối tượng phẫu thuật tái tạo DCCT. Điều này cũng phù hợp trong nghiên cứu của Moller (2009), Mansson (2010), điểm trung bình thể lực sau phẫu thuật tái tạo DCCT lần lượt là 92,9 điểm và 87,1 điểm [32]. Ngoài ra, thời điểm đánh giá lại sau phẫu thuật rõ ràng là lý do của sự khác biệt về điểm thể lực giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, chúng tôi cũng tin tưởng rằng nếu thời gian đánh giá lại là sau 6 tháng hoặc 1 năm nhóm đối tượng được PTKG tại bệnh viện Thống Nhất cũng đạt được số điểm tương tự các nghiên cứu trên. Qua tìm hiểu một số ý kiến từ PVS PTV và TLN điều dưỡng thì lý do giảm thể lực ở thời gian nằm viện do một số nguyên nhân như: do bản thân vừa trải qua một cuộc phẫu thuật lớn, bị mất sức, mất máu nhiều, kèm theo rất đau ở những ngày hậu phẫu làm cho thể lực giảm sút nghiêm trọng. Nguyên nhân chủ quan do việc hướng dẫn tập luyện của nhân viên y tế chưa hợp lý, người bệnh được mổ đầu tuần thường tập vận động, đi lại tốt hơn nhưng những người mổ vào cuối tuần. Lý do thông thường sau 02 ngày phẫu thuật, người bệnh đã được bác sĩ hoặc kỹ thuật viên PHCN hướng dẫn tập vận động. Tuy nhiên, vào ngày mổ vào ngày cuối tuần thì những ngày kế tiếp lại vào ngày nghỉ nên việc hướng dẫn tập vào những ngày này là không thể. Lực lượng điều dưỡng chăm sóc trực tiếp cũng có tham gia vào hướng dẫn người bệnh tập vận động, tuy nhiên công việc này còn diễn ra lẻ tẻ, không thường xuyên, phương pháp hướng dẫn chưa thống nhất và chỉ đa phần những điều dưỡng có kinh nghiệm lâu năm mới hướng dẫn người bệnh. Vấn đề dinh dưỡng của người bệnh cũng bị hạn chế, bệnh viện chưa thực hiện được khẩu phần ăn dành cho người bệnh phẫu thuật CTCH. Dinh dưỡng phụ thuộc vào gia đình người bệnh, phụ thuộc vào khả năng kinh tế cũng như kiến thức chăm sóc về chế độ ăn cho người bệnh của gia đình người bệnh. Vì vậy, việc bổ sung
dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý chưa thật đầy đủ. Một nguyên nhân nữa là nỗ lực của chính bản thân người bệnh, có những người tâm lý sợ đau, hạn chế hiểu biết tập luyện không đúng, nên khả năng phục hồi thể lực ở những người này chậm hơn những người khác. Từ những nguyên nhân trên, bệnh viện Thống Nhất đã có một số những giải pháp để đảm bảo người bệnh được cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh là được điều trị, chăm sóc sức khỏe và đó cũng chính là cải thiện CLCS cho người bệnh. Giải pháp đối với khoa ngoại CTCH theo đề xuất của PTV và các điều dưỡng cho PHCN, lãnh đạo khoa CTCH cần phối hợp với khoa PHCN đưa ra giải pháp bố trí nhân viên khoa PHCN đến hướng dẫn cho người bệnh tập vận động vào ngày thứ bảy, chủ nhật (cho những người bệnh mổ vào ngày cuối tuần). Ngoài ra, một qui trình thống nhất hướng dẫn tập cho người bệnh thay khớp gối, mở các lớp đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên tại khoa phòng cùng phối hợp PHCN cho người bệnh. Về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh, trước mắt, phối hợp cùng với khoa dinh dưỡng đưa ra thực đơn hợp lý, đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, an toàn vệ sinh thực phẩm cho người bệnh và hướng dẫn gia đình cùng thực hiện.Về giáo dục sức khỏe cho người bệnh, chúng tôi dự kiến xây dựng phiếu hướng dẫn người bệnh khi ra viện và xây dựng các phiếu phù hợp với lứa tuổi người bệnh.
Điểm trung bình CLCS về lĩnh vực sức khỏe tinh thần người bệnh trước và sau PTKG. Sự thoải mái về tinh thần người bệnh về tình trạng bệnh tật cũng như cuộc sống hiện tại, được đánh giá bằng các câu hỏi về sự bình tĩnh (yên tâm điều trị) thấy hạnh phúc hay căng thẳng, lo lắng, chán nản. Kết quả cho thấy điểm trung bình về vấn đề sức khỏe tinh thần là khá cao ở thời điểm nhập viện là 56,33 điểm, khi khám lại là 71,95 điểm (tăng 15,62 điểm). Sự cải thiện CLCS về tinh thần trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương ở thời điểm khám lại so với nghiên cứu của Moller (2009) là 78,6 điểm, Mansson (2011) 84,2 điểm [32]. Điều này chứng tỏ tinh thần của người bệnh được PTKG đã cải thiện đáng kể sau phẫu thuật không có sự khác biệt giữa các quốc gia. Vấn đề này có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị do tinh thần có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau, nó làm đau có thể tăng lên hay giảm đi, nếu người bệnh vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi và ngược lại nếu tinh thần
bực bội, căng thẳng và khó chịu có thể làm cho cảm giác đau tăng lên, và điều này lại làm ảnh hưởng đến cảm nhận về CLCS và tốc độ phục hồi của người bệnh. Bên cạnh vấn đề uy tín về chất lượng chuyên môn của bệnh viện Thống Nhất, thì phần lớn đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, thực hiện rất tốt vấn đề giao tiếp ứng xử, vấn đề cung cấp thông tin cho người bệnh từ khâu tiếp đón, khám bệnh, giải quyết các thủ tục hành chính, quá trình điều trị chăm sóc, tạo nên cho người bệnh cảm giác yên tâm, chút bỏ phần nào những lo lắng trước đây của người bệnh, tạo ra môi trường thân thiện giữa người bệnh và thầy thuốc. Chính vì thế mà có sự cải thiện rất lớn về tinh thần người bệnh sau phẫu thuật tại khoa ngoại CTCH bệnh viện Thống Nhất.
Chức năng tham gia xã hội được đánh giá bằng các câu hỏi liên quan đến sự tham gia của người bệnh đối với công tác xã hội, với bà con, hàng xóm hay các hoạt động vui chơi giải trí (ước tính theo tần suất hoặc khoảng thời gian tham gia của đối tượng nghiên cứu). Thời điểm trước phẫu thuật điểm chức năng này đạt 56,29 điểm và tăng khi khám lại là 72,96 điểm (tăng 16,73 điểm). Mức tăng thấp hơn nghiên cứu của Yu Ko (2011) là 27,3 điểm [52]. Sự khác nhau này có thể là do hoàn cảnh văn hóa xã hội khác nhau hoặc bản thân mối quan hệ xã hội của nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Đối với người bệnh PTKG, vấn đề triệu chứng luôn được người bệnh và các bác sĩ quan tâm là khả năng vận động và đau. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật qua hai triệu chứng này luôn hiện diện trong tất cả các nghiên cứu. Triệu chứng đau được đánh giá bằng các câu hỏi về mức độ đau mà người bệnh phải chịu đựng, mức rất đau khi người bệnh phải sử dụng và phụ thuộc vào thuốc giảm đau, thời gian đau, kiểu đau, cơn đau làm ảnh hưởng đến giấc ngủ... Trong nghiên cứu này, điểm trung bình đau ở thời điểm nhập viện là 50,49 điểm cao hơn kết quả của Yu Ko (2011) là 38 điểm [52] và của Fernandez-Cuadros (2016) là 39,92 điểm [14]. Sự khác nhau này là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn có nhóm phẫu thuật dây chằng chéo trước. Tuy nhiên, người bệnh còn đau rất ít khi khám lại và điểm đau lúc này đạt 72,91 điểm (tăng 22,42 điểm). Kết quả này tương đương với Fernandez-Cuadros (2016) là 24,51 điểm, và Yu Ko (2011) là 31,1 điểm [14], [52]. Đạt ở mức điểm này chứng tỏ triệu
chứng đau do vấn đề bệnh đã gần như khỏi hẳn, cái đau rất nhẹ mà người bệnh còn thấy là cái đau của vết mổ, cái đau của quá trình liền thương. Mặc dù kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi về điểm lĩnh vực đau là rất khả quan, nhưng quả kết quả nghiên cứu định tính chúng tôi thấy rằng vấn đề điều trị giảm đau cho người bệnh cũng chưa thật hợp lý, người bệnh còn phàn nàn vì thuốc giảm đau không đủ nên cũng vẫn rất đau đến “muốn chết”. Tuy nhiên người bệnh cũng phản hồi rằng cán bộ bệnh viện cũng đã giải thích tại sao không tiếp tục bổ sung thuốc giảm đau là do tác dụng phụ của dùng quá liều gây hại gan, thận, dạ dày...Thực tế cũng cho thấy sau phẫu thuật 2 đến 3 ngày, triệu chứng đau đã giảm hẳn, tuy nhiên lượng thuốc giảm đau cho người bệnh vẫn không được thay đổi, trong khi nhu cầu dùng thuốc giảm đau của người bệnh giảm, thậm chí có người bệnh còn yêu cầu không dùng thuốc giảm đau cho họ nữa, trả lại thuốc cho họ. Vì vậy có người bệnh còn phàn nàn là lúc cần thì thiếu và lúc không cần thì lại thừa. Ở một số PTV việc chỉ định cho thuốc giảm đau nhiều khi còn cứng nhắc và nguyên tắc phải đúng đủ ngày mà không quan tâm nhiều đến nhu cầu của người bệnh. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi mạnh dạn đưa ra giải pháp sau: Đối với bác sĩ điều trị nên phối hợp với điều dưỡng theo dõi và kiểm soát đau cho người bệnh từ đó đưa ra chỉ định giảm đau phù hợp với thời điểm và tình trạng người bệnh. Kết hợp với các biện pháp tâm lý, phục hồi chức năng… Làm thế nào để triệu chứng đau sau mổ thấp nhất (cảm giác đau của người bệnh ít nhất), tránh lãng phí thuốc giảm đau khi người bệnh không còn nhu cầu, hạn chế tối đa chi phí cho người bệnh. Đó cũng là một trong những biện pháp làm giảm gánh nặng chi trả cho BHYT.
Ở nhóm người bệnh trên 70 tuổi sự thay đổi điểm trung bình đau sau phẫu thuật thấp nhất, so với các nhóm còn lại ở thời điểm trước ra viện đạt 52,88 điểm, đạt 80,27 điểm ở thời điểm khám lại (tăng 27,39 điểm).
Để đánh giá tình trạng sức khỏe của người bệnh, bộ câu hỏi SF-36 sử dụng các câu hỏi người bệnh tự nhận định tình trạng sức khỏe ở các mức độ, so sánh với thời điểm trước đây, tự nhận định mức độ bệnh tật của mình… Kết quả cho thấy, thời điểm nhập viện điểm trung bình sức khỏe đạt 41,17 điểm, thấp hơn nhiều so với kết
quả của Yu Ko (2011) là 72,6 điểm [52]. Kết quả này có thể lý giải là do thời gian mắc bệnh đến khi được phẫu thuật của các người bệnh trong nghiên cứu này có thể là tương đối dài do người bệnh thường trì hoãn đến bệnh viện và chỉ khi nào khá nặng mới tìm kiếm đến phẫu thuật. Tình trạng bệnh kéo dài làm cho tình trạng sức khỏe ngày càng trầm trọng. Ngoài ra cũng có thể một phần là do sự khác nhau về thể lực của người Việt Nam với người Châu Âu.
Điểm thay đổi trung bình CLCS với nhóm người bệnh có BHYT và không có BHYT có sự cải thiện đáng kể tuy nhiên nhóm có BHYT điểm CLCS cao hơn nhóm không có BHYT ở thời điểm khám lại. Nhóm có BHYT đạt 62,42 điểm (tăng 16,96 điểm) so với thời điểm khám lại và nhóm không có BHYT đạt 69, 14 điểm (tăng 12,0 điểm). Có BHYT là đỡ đi một phần nào gánh nặng viện phí cho người bệnh mà không phải người bệnh nào cũng dễ dàng chi trả, đồng thời cũng làm giảm áp lực tâm lý cho họ trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu này có 95,6% người bệnh có thẻ BHYT, 31,4% người bệnh ở nông thôn điều này chứng tỏ người dân đã ý thức được tầm quan trọng và lợi ích mà BHYT mang lại.
Việc sử dụng thống nhất một bộ công cụ đánh giá trong các nghiên cứu khác nhau đã cho phép so sánh CLCS của người bệnh sau PTKG với nhiều bệnh khác nhau. Theo nghiên cứu của Lê Việt Thắng (2012) trên 112 người bệnh suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ, điểm sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần được đánh giá bằng bộ công cụ SF- 36 trung bình là 41,48 và 40,8, trong đó 75,9% người bệnh có điểm CLCS kém (<50) và chỉ có 5,35% đạt CLCS tốt [5]. Một nghiên cứu khác của tác giả Hồ Diễm Thu (2014) trước phẫu thuật tỷ lệ người bệnh có ảnh hưởng đến CLCS giảm dần là 34 điểm chiếm 45,2% (180/398 người bệnh), 33 điểm chiếm 10,8% (43/398 người bệnh), 32 điểm chiếm 17,3% (69/398 người bệnh), 31 điểm chiếm tỷ lệ 0,8% (3/398 người bệnh), sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ người bệnh có CLCS trở về bình thường là 57,5% (229/398 người bệnh) [4]. Như vậy, điểm CLCS của người bệnh phẫu thuật cắt túi mật trước và sau phẫu thuật 1 tháng, người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ đều thấp hơn với các người bệnh PTKG trong nghiên cứu của chúng tôi.