Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập
1.1.3. Cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên
Nhằm khơi dậy những tiềm năng và sự chủ động sáng tạo của các đơn vị cơ sở trong thực hiện nhiệm vụ của mình, Nhà nước đã thực hiện từng bước việc trao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp, trong đó có các bệnh viện công lập. Mục tiêu cụ thể của cơ chế này là:
+ Góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế;
+ Người dân được thêm nhiều cơ hội lựa chọn, được tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng ngày càng cao;
+ Góp phần cải thiện và nâng cao thu nhập người lao động trong các bệnh viện công;
+ Tạo tiền đề cho việc tinh giảm biên chế, tinh gọn bộ máy trong các bệnh viện, góp phần xây dựng đôi ngũ nhân lực ngành y có chất lượng cao.
Đây là một phần trong các giải pháp đồng bộ cải cách nền hành chính công ở nước ta. Hành lang pháp lý cơ bản nhất để các đơn vị thực hiện quyền tự chủ được Nhà nước giao là Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập; và văn bản thay thế nó, Nghị định 16/2015/NĐCP. Đối với các đơn vị sự nghiệp y tế, Chính phủ đã có riêng Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Theo đó, khả năng tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập được xác định như sau:
Mức tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị (%)
=
Tổng số nguồn thu sự nghiệp
X 100%
Tổng số chi hoạt động thường xuyên
Căn cứ mức độ tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập được chia thành từng nhóm với mức độ được giao tự chủ khác nhau:
- Nhóm 1: Các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển;
- Nhóm 2: Các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên (100%);
- Nhóm 3: Các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên (từ 10% đến dưới 100%);
- Nhóm 4: Các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp (dưới 10%), hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nghiệm vụ được do Nhà nước đảm bảo toàn bộ [7].
Quyền tự chủ của đơn vị trên các mặt: tổ chức thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính, phụ thuộc vào khả năng tự đảm bảo kinh
phí của đơn vị mình, và mối tương quan này là quan hệ tỷ lệ thuận. Nói cách khác, khả năng tự đảm bảo kinh phí của đơn vị càng cao, thì quyền tự chủ được giao trên các mặt càng lớn, càng rộng rãi; và ngược lại: đơn vị càng phụ thuộc vào ngân sách nhà nước thì quyền tự chủ được giao sẽ ở mức hạn chế.
Điều này thể hiện một nguyên tắc quản lý: quyền hạn luôn đi cùng với trách nhiệm. Trong phạm vi bản luận văn này, chỉ đi sâu vào nghiên cứu một trong các mặt được giao tự chủ: đó là tự chủ về tài chính. Căn cứ vào cơ cấu giá dịch vụ y tế hiện hành, các bệnh viện công lập phần nhiều được xếp vào nhóm các đơn vị tự đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên, chỉ một số ít các bệnh viện tại các đô thị lớn có số thu cao, được xếp vào nhóm tự chủ toàn bộ. Phần cơ sở lý luận và thực tiễn của bản luận văn này sẽ tập trung đề cập đến các bệnh viện công lập tự đảm bảo một phần kinh phí.
1.1.3.1. Tự chủ về các khoản thu, mức thu
Đối với các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng kinh phí từ NSNN, Điều 9. Giá, phí dịch vụ sự nghiệp công của Nghị định 16/2015/NĐ - CP quy định “ - Riêng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và dịch vụ giáo dục, đào tạo tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở giáo dục, đào tạo của Nhà nước thực hiện theo quy định của pháp luật về giá”. Như vậy nguồn thu sự nghiệp chính yếu của các bệnh viện là thu dịch vụ khám chữa bệnh được thực hiện theo mức giá thống nhất quy định tại Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT- BYT-BTC. Do chi phí tiền lương, phụ cấp của nhân viên y tế và chi phí sửa chữa trang thiết bị đã được kết cấu vào giá dịch vụ y tế nên kể từ năm 2016 trở đi, nguồn kinh phí do NSNN hỗ trợ cho các bệnh viện sẽ không còn hai khoản trên nữa, (ngoại trừ các bệnh viện tuyến huyện sẽ được đảm bảo 50% quỹ lương cơ bản).
Đối với các dịch vụ y tế không sử dụng NSNN, đơn vị được xác định giá dịch vụ theo cơ chế thị trường, có nghĩa đảm bảo hai yêu cầu: thứ nhất, tính đủ chi phí và có lãi vào giá dịch vụ; thứ hai: đảm bảo có sự đồng ý, tự nguyện của người sử dụng dịch vụ. Các bệnh viện được phép mở các dịch vụ
kỹ thuật chất lượng cao theo yêu cầu của người bệnh hoặc các dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng hình thức xã hội hóa, với điều kiện phải công khai giá các dịch vụ này để bệnh nhân có quyền lựa chọn sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ, đồng thời cơ sở y tế phải thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ với NSNN.
1.1.3.2 Tự chủ về sử dụng nguồn tài chính:
Bệnh viện được chủ động sử dụng nguồn thu sự nghiệp theo quy định, nguồn ngân sách nhà nước hỗ trợ phần chi phí chưa kết cấu trong giá dịch vụ y tế để chi cho hoạt động thường xuyên:
Chi tiền lương, tiền công và thu nhập: Đối với hoạt động thực hiện chức năng Nhà nước giao, Bệnh viện thực hiện chi trả cho cán bộ viên chức theo ngạch, bậc lương theo Nghị định 204/2004/NĐ-CP của Chính phủ, quy định chế độ tiền lương đối với cán bộ, công chức, viên chức, lực lượng vũ trang.
Các khoản chi thường xuyên của các bệnh viện, trước đây theo Nghị định 43/2006NĐ-CP quy định: căn cứ vào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, Thủ trưởng đơn vị được quyết định một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định. Nghị định 16/2015/NĐ-CP điều chỉnh lại nội dung này như sau: “Chi hoạt động chuyên môn, chi quản lý: Căn cứ vào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, đơn vị quyết định mức chi chuyên môn, chi quản lý nhưng tối đa không vượt quá mức chi do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định”. Như vây, đã có sự điều chỉnh về quản lý chi cho phù hợp với thực tiễn.
Về sử dụng kết quả tài chính:
Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, hàng năm sau khi hạch toán đầy đủ các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản phải nộp khác, số
chênh lệch thu lớn hơn chi (nếu có), các bệnh viện được sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau:
- Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trường hợp chênh lệch thu chi nhỏ hơn một lần quỹ tiền lương, ngạch bậc trong năm thì trích tối thiểu 15%;
- Trích Quỹ thu nhập tăng thêm để chi trả tiền lương tăng thêm, chi trả cho đối tượng là chuyên gia, thầy thuốc giỏi. Tổng mức thu nhập trong năm của các bệnh viện tự đảm bảo một phần kinh phí thường xuyên tối đa không quá 3 lần quỹ lương theo ngạch bậc, chức vụ do nhà nước quy định;
- Trích lập quỹ dự phòng ổn định thu nhập để đảm bảo thu nhập cho người lao động, trong trường hợp thu nhập bị giảm sút;
- Trích lập Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi tối đa không quá hai tháng tiền lương, tiền công thực hiện trong năm của đơn vị;
- Trích lập quỹ hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh để sử dụng trong các trường hợp chi phí điều trị lớn mà người bệnh không có khả năng chi trả, hoặc sử dụng trong các trường hợp xảy ra rủi ro nghề nghiệp;
- Phần chênh lệch thu lớn hơn chi còn lại (nếu có) sau khi đã trích lập các quỹ theo quy định được bổ sung vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.
Như vậy, Nhà nước đã trao quyền tự chủ cho đơn vị trong việc chủ động bố trí nguồn kinh phí để lập các quỹ, trong đó ưu tiên hàng đầu là tăng thu nhập cho cán bộ viên chức, người lao động [8,9].
1.1.3.3. Những thay đổi chính trong cơ chế tự chủ về tài chính trong các bệnh viện công lập:
- Cơ chế tự chủ về tài chính tại các bệnh viện công lập chỉ có thể thực hiện được khi đồng thời chuyển đổi việc tính giá dịch vụ y tế từ giá phí sang giá dịch vụ. Thu theo giá dịch vụ có nghĩa trong cơ cấu giá tính đủ chi phí, có như vậy thì mới giảm thiểu sự hỗ trợ từ NSNN, tăng số thu sự nghiệp của đơn vị, đồng nghĩa với việc tính tự chủ của đơn vị cơ sở được tăng lên. Lộ trình
chuyển đổi từ giá phí sang giá dịch vụ được triển khai cho tất cả các đơn vị sự nghiệp cung cấp dịch vụ công, trong đó các dịch vụ y tế và giáo dục triển khai sớm hơn cả. Trước đây các dịch vụ này được thu theo giá phí (viện phí, học phí..), giá này không phản ánh đầy đủ chi phí để thực hiện dịch vụ, phần còn thiếu do NSNN cấp bù cho đơn vị cung ứng dịch vụ. Cơ chế tài chính này mắc phải hai nhược điểm lớn đó là: 1- Đơn vị cấp dưới thụ động trong việc thực hiện nhiệm vụ, luôn có tâm lý trông chờ Nhà nước, không có tính tự chủ thì cũng không có tính sáng tạo; 2 - Mục đích thu chi của NSNN là đảm bảo công bằng xã hội, nhưng khi dùng NSNN để hỗ trợ một phần chi phí cho việc cung cấp dịch vụ công, thì lại đem đến kết quả ngược lại: người giàu có điều kiện sử dụng nhiều dịch vụ hơn người có thu nhập thấp vì có khả năng đóng phí nhiều hơn. Như vậy cũng đồng nghĩa với việc họ được hưởng lợi từ NSNN nhiều hơn người nghèo, càng làm gia tăng bất bình đẳng xã hội. Các chuyên gia kinh tế gọi việc thu theo giá phí khi sử dụng dịch vụ công là một sự “bao cấp ngược”, lấy tiền đóng thuế của toàn dân để bao cấp cho một bộ phận người giàu! Vì vậy để xóa bỏ nghịch lý này, chủ trương nhất quán của Chính phủ là chuyển đổi từ giá phí sang giá dịch vụ đối với tất cả các dịch vụ công do Nhà nước cung cấp trong đó có dịch vụ y tế, tuy nhiên phải có lộ trình phù hợp.
Theo nội dung quy định tại Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP, các bệnh viện được mở rộng các quyền tự chủ về tài chính, cụ thể như sau:
+ Bệnh viện được phép huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách nhà nước (huy động vốn, liên doanh liên kết, vay vốn ngân hàng…) cho mục tiêu đầu tư phát triển.
+ Được phép sử dụng khả năng của đơn vị mình để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo nhu cầu xã hội, ngoài các chức năng nhiệm vụ do Nhà nước giao. Nguồn thu từ hoạt động này, bệnh viện được sử dụng để cải thiện thu nhập cho người lao động và một phần dành cho tích lũy.
+ Số tiền trích khấu hao và tiền thu được từ thanh lý tài sản cố định đầu tư từ nguồn NSNN, được để lại toàn bộ cho bệnh viện nâng cấp cơ sở vật chất, đầu tư mua sắm trang thiết bị..
- Đổi mới về nguồn thu tài chính:
+ Đối với nguồn NSNN cấp: đây là nguồn tài chính rất quan trọng để các bệnh viện triển khai các hoạt động chuyên môn của mình, với các bệnh viện có mức thu sự nghiệp thấp thì đây là nguồn kinh phí hoạt động chính yếu. Từ năm 2016 trở về sau, giá dịch vụ y tế được kết cấu dần và đi đến tính đủ các chi phí thì nguồn hỗ trợ từ ngân sách nhà nước sẽ giảm đi rất nhiều, một số bệnh viện được giao tự chủ hoàn toàn thì nguồn thu này sẽ không còn nữa [8].
+ Thu từ hoạt động khám chữa bệnh, thu từ cung cấp dịch vụ và các nguồn thu sự nghiệp khác:
Hiện tại và sau này sẽ phải là nguồn thu chính của các bệnh viện, đây là sự thay đổi rất quan trọng đối với hoạt động các bệnh viện. Từ vai trò là đơn vị thụ hưởng ngân sách để thực hiện các chức năng do Nhà nước giao, chuyển sang vai trò cung cấp dịch vụ cho xã hội, nguồn thu từ hoạt động dịch vụ của các bệnh viện chính là thước đo đánh giá sự tín nhiệm của xã hội đối với hoạt động chuyên môn của đơn vị.
- Đổi mới về quản lý chi:
Từ sự thay đổi về cơ cấu nguồn thu tài chính tất yếu dẫn đến sự thay đổi về quản lý chi của các bệnh viện, cụ thể là:
+ Nhà nước không cấp kinh phí theo số lượng biên chế mà cấp theo khối lượng công việc hoàn thành, cụ thể đối với các bệnh viện là số lượng giường điều trị và lượt bệnh nhân.
+ Trao quyền cho người đứng đầu các đơn vị được quyết định các mức chi chuyên môn và chi hành chính cho đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và sát với thực tế tại đơn vị mình. Nhà nước chỉ ban hành các khung giới hạn chi, phục vụ cho công tác quản lý nhà nước đối với các đơn vị cơ sở. Các bệnh viện có
thể quyết định mức chi cao hơn hoặc thấp hơn, tùy thuộc khả năng tài chính của đơn vị mình. Riêng đối với tiêu chuẩn, định mức sử dụng xe ô tô, nhà làm việc, trang bị điện thoại công vụ tại nhà riêng, công tác phí đi nước ngoài, tiếp khách nước ngoài: các bệnh viện không được quyết định mức chi cao hơn mức chi của nhà nước.
+ Đổi mới trong việc sử dụng kết quả tài chính: các bệnh viện có toàn quyền quyết định sử dụng kết quả tài chính sau khi làm nghĩa vụ với NSNN, cho việc nâng cao thu nhập cho người lao động và tích lũy phát triển (mức tối thiểu 25% chênh lệch thu-chi). Để khuyến khích và thu hút người lao động gắn bó với đơn vị, các bệnh viện có thể chi thu nhập cao gấp 3 lần tiền lương theo ngạch bậc của nhà nước quy định, tùy thuộc vào khả năng tài chính của đơn vị [9].