Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP
1.2. Kinh nghiệm quản lý tài chính ở một số bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ và bài học cho Bệnh viện trường ĐH Y Khoa
1.2.1. Kinh nghiệm về tự chủ tài chính tại các bệnh viện
- Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 2013 mới chỉ có 28 đơn vị trong ngành tự đảm bảo được chi thường xuyên (chiếm 1,3% ) thì đến năm 2017 con số đó đã là 89 (chiếm 4,2%). Cũng theo đánh giá của báo cáo trên, chỉ riêng việc đưa tiền lương vào giá dịch vụ y tế tháng 7/2016, thành phố Hồ Chí Minh đã giảm chi từ NSNN cho hệ thống y tế được 1.200 tỷ đồng [11], đồng nghĩa với việc số lượng các bệnh viện tự chủ hoàn toàn về tài chính cũng tăng lên và mức độ tự chủ của từng bệnh viện cũng tăng. Tuy nhiên, cơ chế tự chủ tài chính mới chỉ thuận lợi đối với một số bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện tại các đô thị lớn. Còn đối với các bệnh viện tuyến địa phương, số lượng bệnh nhân ít, hoặc các bệnh viện chuyên khoa đặc biệt như: lao, phong, tâm thần, HIV/AIDS…thì sẽ rất khó khăn, thậm chí thiếu hụt nguồn kinh phí hoạt động khi thực hiện tự chủ. Các số liệu trích dẫn dưới đây sẽ chứng tỏ điều đó:
+ Bệnh viện Tim Hà Nội là đơn vị gặt hái nhiều thành công khi chuyển đổi cơ chế từ bao cấp sang tự chủ và được Ban Kinh tế TƯ chọn làm đơn vị nghiên cứu để nhân rộng ra toàn quốc. Năm 2005 là thời điểm bệnh viện bước vào lộ trình thực hiện tự chủ, số thu từ dịch vụ y tế của Bệnh viện chỉ đạt 22,5 tỷ đồng. Năm 2017 đơn vị được UBND TP Hà Nội giao quyền tự chủ hoàn toàn, con số này đã là hơn 900 tỷ đồng, tức là gấp 40 lần sau 12 năm thực hiện tự chủ theo lộ trình. Thu nhập của người lao động đứng ở nhóm cao nhất trong số các bệnh viện công lập trên địa bàn Hà Nội. Cơ chế giao quyền tự chủ đã tạo động lực cho cán bộ y tế thông qua mức thu nhập hàng tháng. Minh bạch về tài
chính, kiến tạo môi trường làm việc lành mạnh là các giải pháp để Bệnh viện thu hút và giữ chân lực lượng lao động có tay nghề cao. Hiện tại số giường điều trị đã lên đến con số 380, Bệnh viện đã có hồ sơ đề nghị Bộ Y tế công nhận là bệnh viện tuyến cuối cùng của chuyên khoa tim - mạch.
+ Bên cạnh đó thì các bệnh viện tuyến dưới thì lại gặp rất nhiều khó khăn khi thục hiện cơ chế mới. Tự chủ đồng nghĩa với việc giảm sự hỗ trợ từ NSNN, trong khi số thu từ DV khám chữa bệnh chưa tính đủ chi phí, cơ sở vật chất không được đầu tư đúng mức nên ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ, tác động lên tâm lý người bệnh đổ dồn về tuyến trung ương. Bệnh viện tuyến dưới vắng người bệnh thì số thu sẽ giảm, thu nhập người lao động không được đảm bảo, càng khó giữ chân được đội ngũ nhân viên có tay nghề cao, làm giảm chất lượng chuyên môn của bệnh viện. Như vậy cái vòng luẩn quẩn khó khăn đẻ ra khó khăn đã bị khép kín, sẽ không thể bứt phá ra được nếu không có sự nỗ lực từ chính đơn vị cùng với sự điều tiết về cơ chế từ phía Nhà nước. Cùng trên địa bàn với Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện đa khoa huyện Chương Mỹ mỗi ngày đón tiếp khoảng 600 lượt người bệnh đến khám và điều trị, tuy nhiên theo lãnh đạo đơn vị, bệnh viện vẫn rơi vào tình trạng thu không đủ chi do cơ sở vật chất xuống cấp nhiều, chi phí duy tu bảo dưỡng lớn. Bệnh viện đứng trước thách thức rất lớn về duy trì và phát triển đội ngũ cán bộ chuyên môn. Bệnh viện Đa khoa huyện Hoài Đức cũng có những khó khăn tương tự. Mặc dù đã làm chủ được nhiều kỹ thuật tương đối khó nhưng do cơ sở vật chất được đầu tư từ lâu, không có kinh phí nâng cấp sửa chữa nên dù có chuyên môn nhưng vẫn khó thu hút bệnh nhân. Cơ chế tự chủ tài chính còn đưa đến hệ quả là các bệnh viện tuyến trên có xu hướng “hút” người bệnh ra khỏi hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh và vượt chi các quỹ khám chữa bệnh BHYT. Một nguyên nhân nữa đưa đến hiện tượng trên là tâm lý “sùng TW” của người bệnh. Rất nhiều bệnh lý hoàn toàn có thể xử lý
dứt điểm tại các bệnh viện tuyến dưới nhưng bệnh nhân vẫn tìm mọi cách để vượt tuyến chuyên môn tìm về các bệnh viện tuyến trung ương, làm tăng chi phí của bản thân và của xã hội một cách không cần thiết.
Nhưng nhìn chung, hiện tại chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện rõ rệt, mà việc giao tự chủ cho các bệnh viện là một yếu tố quyết định đến sự thay đổi này. Theo khảo sát của Sở Y tế Hà Nội có đến 96% người bệnh được hỏi tỏ ý hài lòng về chất lượng dịch vụ và thái độ của nhân viên y tế. Có thể con số trên chưa thật sự khách quan do nhiều nguyên nhân, nhưng rõ ràng sự thay đổi cơ chế đã kéo theo sự thay đổi sâu rộng về nhận thức, về hành động của cả hệ thống y tế [17].
1.2.2. Bài học rút ra từ việc thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại các bệnh viện công lập
Có thể nói Nghị định 10/2002/NĐ-CP quy định cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp có thu, là bước đi đầu tiên thì phải đến Nghị định 43/2006/NĐ-CP là văn bản pháp quy đặt nền móng cho việc thực hiện tự chủ tài chính hoạt động sự nghiệp y tế, giáo dục. Tại thời điểm đó, chúng ta đã có nhiều mô hình tự chủ tài chính bệnh viện công của các quốc gia khác nhau để tham khảo trong việc xây dựng chính sách. Trung Quốc là quốc gia láng giềng cũng đã giao quyền tự chủ tài chính một phần cho các bệnh viện từ những năm 90 của thế kỷ trước, các nước Đông Âu còn làm việc này sớm hơn một thập kỷ [1]. Tuy nhiên mỗi nước lại có điều kiện kinh tế - xã hội khác nhau, nên việc vận dụng phải thật sáng tạo để đưa ra một chính sách phù hợp.
Các Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP sau này là các bước điều chỉnh chính sách một cách linh hoạt của Chính phủ nhưng với một chủ trương và mục tiêu nhất quán: đó là nhằm tăng cường tính chủ động để giải phóng tối đa sức sáng tạo của cơ sở. Quá trình đưa chính sách vào cuộc sống cũng góp phần phân loại các đơn vị sự nghiệp, thông qua thái độ đón nhận sự thay đổi: đối với các đơn vị năng động, tích cực họ sẽ đón nhận chính
sách mới như những cơ hội để phát triển; đối với đơn vị có tâm lý thụ động trông chờ thì chính sách mới thực sự đặt họ trước áp lực, vì vậy tâm lý muốn được kéo dài sự bao cấp cũng là điều dễ hiểu. Có thể đưa ra một vài nhận xét sau hơn mười năm thực hiện chủ trương này:
- Các mặt được:
+ Tạo ra sự chuyển biến của cả hệ thống, các bệnh viện được giao quyền tự chủ nên rất có ý thức về trách nhiệm xã hội đối với chất lượng các dịch vụ y tế cung ứng cho xã hội;
+ Các bệnh viện được chủ động trong việc thực hiện nhiệm vụ của mình, hạn chế rất nhiều tệ quan liêu tồn tại cố hữu trong các cơ quan nhà nước;
+ Sự thay đổi về phương thức quản lý, nhất là quản lý về tài chính, trong từng đơn vị đã góp phần thúc đẩy trên bình diện toàn xã hội, việc sử dụng một cách có hiệu quả các nguồn lực.
- Các mặt tồn tại, hạn chế:
+ Cơ chế giao quyền tự chủ đem lại lợi thế nhiều hơn cho các bệnh viện chuyên khoa, các bệnh viện đầu ngành tại các trung tâm đô thị lớn. Ngược lại các bệnh viện đa khoa hoặc các bệnh viện tuyến dưới thì phải đối mặt với nhiều thách thức hơn.
+ Tâm lý ngại thay đổi vẫn còn phổ biến, không ít đơn vị lúng túng không thích ứng được với cơ chế mới;
+Do áp lực về tài chính khi được giao tự chủ nên một bộ phận không nhỏ có khuynh hướng thương mại hóa hoạt động y tế, làm chệch hướng mục tiêu ban đầu là nâng cao chất lượng dịch vụ y tế của chủ trương giao tự chủ.
- Bài học rút ra cho Bệnh viện trường ĐH Y Khoa trong công tác quản lý tài chính:
+ Theo cơ chế tài chính mới thì bệnh nhân và quỹ BHYT là người trả lương cho nhân viên y tế, chứ không còn là Nhà nước như trước đây. Bệnh viện phải có chiến lược để thu hút và giữ chân người bệnh thông qua việc
nâng cao những giá trị người bệnh có thể cảm nhận được như: chất lượng dịch vụ, thái độ giao tiếp, hiệu quả điều trị..v..v.. để tạo nguồn thu ổn định, nâng cao uy tín của đơn vị.
+ Đối tượng đóng vai trò quyết định đến chất lượng hoạt động chuyên môn là đội ngũ bác sỹ và điều dưỡng, KTV có tay nghề cao. Bệnh viện phải có kế hoạch sàng lọc, đào tạo - bồi dưỡng, sử dụng và đãi ngộ hợp lý để tạo ra động lực làm việc, cống hiến và có sự gắn bó lâu dài.
+ Thu nhập và môi trường làm việc là lợi ích cơ bản mà người lao động mong muốn nhận được từ phía cơ quan đơn vị. Thực tế là không phải ở đâu, lúc nào cũng hội đủ những điều kiện để đáp ứng nhu cầu của người lao động.
Trong khi khả năng có giới hạn về tài chính để thỏa mãn nhu cầu về vật chất thì bệnh viện hoàn toàn có thể minh bạch hóa tài chính và tạo dựng môi trường làm việc lành mạnh để cuốn hút người lao động. Mặt khác, cơ chế tự chủ cũng cho phép đơn vị xây dựng cơ chế chi trả nhu nhập có sự ưu tiên cho các tập thể, cá nhân có sự đóng góp lớn cho số thu tài chính. Thực hiện nguyên tắc công bằng chứ không cào bằng trong phân phối thu nhập, có thể là chìa khóa mở ra khả năng giải quyết mâu thuẫn giữa hai vấn đề là sự cắt giảm hỗ trợ kinh phí từ NSNN và nhu cầu nâng cao thu nhập của CBVC.
+ Tránh xu hướng thương mại hóa hoạt động cung cấp dịch vụ y tế.
Trong cơ chế thị trường thì Bệnh viện phải rất quan tâm đến việc xây dựng hình ảnh và thương hiệu trong cộng đồng. Những hành vi khai thác bệnh nhân sẽ gây ra sự hủy hoại uy tín của Bệnh viện với mức độ theo cấp số nhân.
Chương 2