Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
2.4.1 Tiêu chuẩn phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh Để phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015.
Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi ở trẻ em như sau:
- Viêm phổi (không nặng):
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.
pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày .
Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng.
+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7
-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75–
150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên.
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần . [3]
2.4.2. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất thường.
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 [3]. Nếu BN sử dụng khác phác đồ không phù hợp với phác đồ tham chiếu thì đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căn cứ vào các tài liệu chính là BNFC 2014 -2015 [29], DTQGVN 2015 [6], Martindal[31]. Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố. Liều cụ thể của từng thuốc được trình bày trong bảng 2.1
Bảng 2.1. Hướng dẫn liều dùng và cách dùng kháng sinh
Thuốc Đường dùng
Tài liệu tham khảo
Liều trong
24h(mg/kg) Số lần dùng trong 24h VP VPN và
VPRN Ceftriaxon Tiêm
TMC
DTQGVN 20-50 50-80 1
Liều đánh giá 20-50 50-80 1
Gentamicin Tiêm TMC
BNFC 7 1
Martindal 6-7.5 1 hoặc 3
Liều đánh giá 6-7.5 1 hoặc 3
Ceftazidime Tiêm TMC
DTQGVN 75-150 3
Liều đánh giá 75-150 3
Cefamandole Tiêm TMC
DTQGVN
50-100 100-150 3-6 Martindal
Liều đánh giá 50-100 100-150 3-6
Cefotaxim Tiêm TMC
DTQGVN 50-180 180-200 2-3 Liều đánh giá 50-180 180-200 2-3
Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo liều dùng và số lần dùng trong ngày. Do đó, chúng tôi đổi liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/ kg/24h) theo công thức: (Liều dùng 1 lần x số lần dùng trong ngày) / cân nặng.
* Bệnh nhân suy giảm chức năng thận:
Công thức Schwartz ước tính GFR: GFR=Kxh/Scr(ml/min/.73m2) K=0.45: trẻ dưới 1 tuổi
K=0.55: trẻ 1 đến 13 tuổi
Cr: Creatinin huyết thanh(mg/dl).
Đổi đơn vị: mg/dl= 0.0113 x micromol/l
Theo tài liệu BNFC[29] và The renal drug handbook [20] khuyến cáo liều kháng sinh cho suy thận
Bảng 2.2.Bảng liều dùng cho trẻ suy giảm chức năng thận.
Thuốc Giá trị GFR Liều khuyến cáo
Ceftriaxon
10-50 Không điều chỉnh
<10 Tối đa
50mg/kg(2g/ngày)
Cefotaxim 10-50 Không điều chỉnh
<10 1g mỗi 8-12h
Ceftazidime
31-50 1-2g mỗi 12h
16-30 1-2g mỗi 24h
6-15 500mg -1g mỗi 24h
<5 500mg-1g mỗi 48h
Gentamicin
30-70 3-5mg/kg/ngày
10-30 2-3mg/kg/ngày
5-10 2mg/kg mỗi 48-72h