Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
3.3.1. Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bảng 3.13. Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ điều trị
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Viêm phổi rất nặng
Tổng
n % n % n % n %
Phác đồ ban đầu
Phù hợp 2 0,83 0 0 0 0 2 0,83
Không
phù hợp 131 54,13 99 40,91 10 4,13 240 99,17 Tổng 133 54,96 99 40,91 10 4,13 242 100
Phác đồ thay thế
Phù hợp 0 0 0 0 0 0 0 0
Không
phù hợp 44 45,83 48 50 4 4,17 96 100
Tổng 44 45,83 48 50 4 4,17 96 100
000 020 040 060 080 100
vp vpn vprn tính chung
96,24
83,84 90,00 90,90
3,80
16,16
10,00 9,10
Tỷ lệ %
Mức độ nặng
Khỏi Đỡ
Nhận xét: Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh là 99,17% ở phác đồ ban đầu, 100% ở phác đồ thay thế.
Đối với bệnh nhân viêm phổi kháng sinh dùng chủ yếu là tiêm thay vì uống như hướng dẫn.
Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu lại là Cephalosprin thay vì các Penicilin như hướng dẫn.
Đối với viêm phổi rất nặng kháng sinh dùng chủ yếu là Cephalosporin thay vì penicilin va Chloramphenicol. Bệnh viện cũng không sử dụng các loại thuốc như: Cephalothin, Oxacilin, như trong khuyến cáo.
3.3.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân chƣa sử dụng KS Với những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện, căn cứ vào mức động nặng hay nhẹ của bệnh viêm phổi, bệnh viện lựa chọn ban đầu khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh được trình bày tại bảng 3.14
Bảng 3.14 Lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh
TT Kháng sinh đã sử dụng ở bệnh viện
VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % n %
Phác đồ đơn độc 135 71,43
1 C3 26 13,76 42 22,22 5 2,65 73 38,62
2 C2 15 7,94 17 8,99 4 2,12 36 19,05
3 C3+ kháng
betalactamase 8 4,23 2 1,06 1 0,53 11 5,82 4 Penicilin+kháng
betalactamase 5 2,65 4 2,12 0 0 9 4,76
5 C1 4 2,12 1 0,53 0 0 5 2,65
6 Marcrolid 0 1 0,53 0 0 1 0,53
Phác đồ phối hợp 54 28,57
7 C3+gentamicin 15 7,94 8 4,23 0 0 23 12,17 8 C2+gentamicin 11 5,82 10 5,29 0 0 21 11,11 9
Penicilin+kháng betalactamase +gentamicin
3 1,59 2 1,06 0 0 5 2,65
10 C1+gentamicin 3 1,59 0 0,00 0 0 3 1,59
11
C3+kháng betalactamase +gentamicin
2 1,06 0 0 0 0 2 1,06
Tổng 92 48,68 87 46,03 10 5,29 189 100 Nhận xét: Bảng 3.14 cho thấy các kháng sinh được lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh khi đến bệnh viện bao gồm các kháng sinh thuộc phân nhóm penicilin phối hợp với chất ức chế betalactamase và cephalosporin ở dạng đơn độc và phối hợp với gentamicin và một số ít sử dụng marcrolid (chiếm 0,53%). Được sử dụng nhiều nhất là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 chiếm 38,62%.
3.3.3. Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh
Với những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện, căn cứ vào mức động nặng hay nhẹ của bệnh viêm phổi, bệnh viện lựa chọn các kháng sinh phù hợp. Các kháng sinh được bệnh viện lựa chọn ban đầu khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh được trình bày tại bảng 3.15
Bảng 3.15 Lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh
TT Kháng sinh đã sử dụng ở bệnh viện
VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % N %
Phác đồ đơn độc 18 33,96 5 9,44 0 0 31 58,49
1 C3 13 24,53 4 7,55 0 0 17 32,08
2 C2 5 9,43 1 1,89 0 0 6 11,32
3 Penicilin+kháng
betalactamase 4 7,55 1 1,89 0 0 5 9,43
4 C3+kháng
betalactamse 3 5,66 0 0,00 0 0 3 5,66
Phác đồ phối hợp 23 43,39 7 13,21 0 0 22 41,51 5 C3 +gentamicin 5 9,43 3 5,66 0 0 8 15,09 6
Penicilin+kháng betalactamase +gentamicin
4 7,55 2 3,77 0 0 6 11,32
7
C3+kháng betalactamse +gentamicin
5 9,43 0 0 0 0 5 9,43
8 C1 +gentamicin 2 3,77 0 0,00 0 0 2 3,77
9 C2+gentamicin 0 0,00 1 1,89 0 0 1 1,89
Tổng 41 77,35 12 22,65 0 0 53 100
Nhận xét: Bảng 3.15 cho thấy các kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi đã sử dụng kháng sinh chủ yếu là các kháng sinh phân nhóm cephalosporin thế hệ 2, và 3 ở dạng đơn độc và kết hợp. Cephalosporin thế hệ 1 sử dụng ở dạng kết hợp với gentamicin và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi.
3.3.4. Phân tích liều dùng kháng sinh
Chúng tôi chỉ lựa chọn kháng sinh thông dụng để đánh giá chỉ tiêu này.
Liều quy định cho trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có chức năng thận bình thường chúng tôi lấy từ tài liệu BNFC 2014 -2015, DTQGVN 2015, Martindal 36.
Các trường hợp cho số lần dùng trong ngày cũng như cho liều cao hơn hoặc thấp hơn liều quy định đều cho là sai liều và chỉ đánh giá trên 150 bệnh nhân xác được chỉ số GFR , 92 bệnh nhân còn lại không có chiều cao ghi trên bệnh án không đánh giá được.
Trong số 150 bệnh nhân chỉ có 12 bệnh nhân có chỉ số GFR <70 sử dụng gentamicin cần hiệu chỉnh liều theo mức độ suy thận theo bảng 2.2.
Chúng tôi thu được kết quả đánh giá như ở bảng 3.16 như sau:
Bảng 3.16. Tỷ lệ trẻ đã dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện
Kháng sinh
Liều quy định cho trẻ ≥2 tháng tuổi (mg/kg/24h)
Liều thực dùng VP VPN và
VPRN Liều (mg/kg/24h) n %
Ceftriaxon 20-50 50-80
Thấp 1 1,33
Đúng 6 8,00
Cao 42 56,00
Không xác định được 26 34,67
Tổng 75 100
Ceftazidim 75-150
Thấp 2 6,45
Đúng 18 58,06
Cao 5 16,13
Không xác định được 6 19,35
Tổng 31 100
Cefamandol 50-100 100-150
Thấp 7 10,77
Đúng 17 26,15
Cao 10 15,38
Không xác định được 31 47,69
Tổng 65 100
Cefotaxim 50-180 180-200
Thấp 10 35,71
Đúng 5 17,86
Cao 3 10,71
Không xác định được 10 35,71
Tổng 28 100
Gentamicin 6-7.5
GFR>70
Thấp 81 52,26
Đúng 0 0,00
Cao 5 3,23
GFR<70
Thấp 2 1,29
Đúng 10 6,45
Cao 0 0,00
Không xác định được 57 36,77
Tổng 155 100
Nhận xét: Bảng cho thấy kháng sinh có tỷ lệ đúng liều cao nhất là ceftazidim(chiếm 58,06%), và đúng liều ít nhất là gentamicin (chiếm 6,45%).
Các trường hợp sai liều ở ceftriaxon, ceftazidim, cefamandol là do liều cao hơn liều quy định còn ở cefotaxim và gentamicin là do liều thấp hơn liều quy định.
3.3.5. Phân tích tính hợp lý trong nhịp đƣa thuốc
Bảng 3.17. Tỷ lệ trẻ dùng sai nhịp đưa thuốc kháng sinh tại bệnh viện
Kháng sinh
Nhịp đưa thuốc Khuyến
cáo Thực tế So với khuyến cáo n %
Ceftriaxon 1 1 Đúng 60 80
2 Không đúng 15 20
Ceftazidim 3 1-2 Đúng 0 0
Không đúng 31 100
Cefamandol 3-6 1-2 Không đúng 65 100
Cefotaxim 2 đến 3 2 Đúng 28 100
Gentamicin 1 hoặc 3 1 Đúng 155 100
Nhận xét: Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ đúng cao nhất về nhịp đưa thuốc là gentamicin(100%) và cefotaxim (100%), các thuốc có tỷ lệ đúng thấp nhất là ceftazidim, và cefamandol (không đúng 100%), là những thuốc có nhịp đưa thuốc khuyến cáo nhiều lần trong ngày.
3.3.6. Phân tích về đường dùng kháng sinh
Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh được trình bày tại bảng 3.18 như sau
Bảng 3.18. Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh
Đường dùng kháng
sinh
VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % n %
Tiêm 90 47,62 86 45,50 10 5,29 186 98,41
Uống 2 1,06 1 0,53 0 0 3 1,59
Tổng 92 48,68 87 46,03 10 5,29 189 100 Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy đường dùng kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh chủ yếu là đường tiêm( chiếm 98,41%), và ít nhất là đường uống chiếm 1,59%). Đường uống sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân viêm phổi(2/3 trường hợp).
Với những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện, căn cứ vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh viêm phổi, bệnh viện sẽ lựa chọn kháng sinh điều trị. Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh được trình bày tại bảng 3.20 như sau:
Bảng 3.19. Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh
Đường dùng kháng sinh
VP VPN VPRN Tổng
n % N % n % N %
Uống 0 0 0 0 0 0 0 0
Tiêm 41 77,36 12 22,64 0 0 53 100
Tổng 41 77,36 12 22,64 0 0 53 100
Nhận xét: Bảng 3.19 cho thấy đường dùng kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là đường tiêm với tỷ lệ 100%.
3.3.7. Phân tích việc phối hợp kháng sinh
Kết quả khảo sát các phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu tại bệnh viện được trình bày tại bảng 3.20 dưới đây:
Bảng 3.20. Các phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu tại bệnh viện
TT Phác đồ phối hợp
VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % N %
1 C3+gentamicin 20 26,32 11 14,47 0 0 31 40,79 2 C2+gentamicin 11 14,47 11 14,47 0 0 22 28,95 3
Penicilin+kháng betalactamase +gentamicin
7 9,21 4 5,27 0 0 11 14,47
4
C3 +kháng betalactamse +gentamicin
7 9,21 0 0 0 0 7 9,21
5 C1+gentamicin 5 6,58 0 0 0 0 5 6,58
Tổng 50 65,79 26 34,21 0 0 76 100
Nhận xét: Bảng 3.20 cho thấy có 76/242 (chiếm 31.40%) bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp ngay ban đầu, phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu trong phác đồ chủ yếu là các beta- lactam phối hợp với gentamicin làm tăng tác dụng do beta-lactam làm mất vách tế bào để cho gentamicin dễ dàng xâm nhập, có sự phối hợp của penicilin với chất ức chế enzym betalactamase (sulbactam, acid clavulanic) làm tăng tác dụng diệt khuẩn do penicilin không bị phân hủy.