4.3.1. Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh Do bệnh viện vẫn chưa xây dựng phác đồ điều trị do đó chúng tôi lấy hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế ban hành ngày 02/03/2015 để phân tích sự phù hợp.[3]
Đối với bệnh nhân bị viêm phổi, cả hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn của BTS, IDSA[3] [32] [23] thì amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tay do ưu điểm thuốc tác dụng tốt trên các cơ quan hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền.
Kết quả cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh là 99,17% ở phác đồ ban đầu, 100% ở phác đồ thay thế.
Đối với bệnh nhân viêm phổi kháng sinh dùng chủ yếu là tiêm thay vì uống như hướng dẫn.
Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu lại là cephalosprin thay vì các penicilin như hướng dẫn.
Đối với viêm phổi rất nặng kháng sinh dùng chủ yếu là cephalosporin thay vì penicilin va chloramphenicol. Bệnh viện cũng không sử dụng các loại thuốc như: Cephalothin, oxacilin, như trong khuyến cáo.
Nếu so sánh với hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2014 [4] thì tỷ lệ phù hợp so với hướng dẫn điều trị đúng hơn do bệnh viện có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3, và kết quả thống kê các phác đồ sử dụng không phân biệt phác đồ ban đầu và
thay thế tỷ lệ sử dụng ceftriaxon chiếm cao nhất (15,68%). Nguyên nhân có thể do chúng tôi tiến hành nghiên cứu vào tháng 3 đến hết tháng 5 , trong khi đó hướng dẫn sử dụng kháng sinh mới được ban hành vào tháng 3, khoảng thời gian này bệnh viện vẫn chưa kịp cập nhật phác đồ điều trị mới vì việc thay đổi phác đồ cần có thời gian để phổ biến và tập huấn cho cán bộ.
4.3.2.Phân tích tính hợp lý trong chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân chƣa sử dụng kháng sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy các kháng sinh được lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh khi đến bệnh viện bao gồm các kháng sinh thuộc phân nhóm penicilin và cephalosporin ở dạng đơn độc và phối hợp với gentamicin và một số ít sử dụng marcrolid (chiếm 0,53%). Được sử dụng nhiều nhất là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 chiếm 38,62%.Việc sử dụng macrolid với tỷ lệ nhỏ do marcrolid được sử dụng khi nghi ngờ viêm phổi không điển hình theo [30][23]. Các phác đơn độc (71,43%) được sử dụng nhiều hơn phác đồ phối hợp (28,57%) với tỷ lệ: 2,50.
4.3.3. Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh
Kết quả cho thấy các kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi đã sử dụng kháng sinh chủ yếu là các kháng sinh phân nhóm cephalosporin thế hệ 2, và 3 ở dạng đơn độc và kết hợp. Cephalosporin thế hệ 1 sử dụng ở dạng kết hợp với gentamicin và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi. Các phác đồ phối hợp được sử dụng (58,49%) nhiều hơn phác đồ đơn độc (41,51%) với tỷ lệ 1,41. So với bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh thì khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh phác phối hợp được sử dụng với tỷ lệ cao hơn, có thể do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó nên để tăng hiệu quả điều trị bác sĩ sử dụng nhiều phác đồ phối hợp hơn.
4.3.4.Phân tích liều dùng kháng sinh
Kết quả cho thấy kháng sinh có tỷ lệ đúng liều cao nhất là ceftazidime(chiếm
58,06%), và đúng liều ít nhất là gentamicin (chiếm 6,45%). Các trường hợp sai liều ở ceftriaxon, ceftazidime, cefamandol chủ yếu là do liều cao hơn liều quy định còn ở cefotaxim và gentamicin chủ yếu là do liều thấp hơn liều quy định.Sử dụng liều cao sẽ gây quá liều có thể có các biến cố bất lợi, sử dụng liều thấp hơn khuyên cáo có thể gây không đạt nồng độ điều trị, kéo dài thời gian điều trị, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc.
Liều dùng cho trẻ suy thận chưa được quan tâm nhiều, chiều cao chưa được khai thác để có thể hiệu chỉnh liều theo chỉ số GFR.
4.3.5.Phân tích nhịp đƣa thuốc
Kết quả cho thấy tỷ lệ đúng về nhịp đưa thuốc cao nhất là gentamicin(chiếm 100%), các thuốc có tỷ lệ đúng thấp nhất là ceftazidim, và cefamandol( không đúng 100%), không đúng nhịp đưa thuốc thường ở những thuốc có khuyến cáo dùng nhiều lần trong ngày. Nguyên nhân do lịch tiêm của khoa chỉ 2 lần/ngày nên nhịp đưa thuốc không đúng với khuyến cáo.
Liên hệ với kết quả về liều dùng như sau: ceftriaxon sai liều do cao hơn khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao nhất (56%) và sai nhịp là do cao hơn khuyến cáo (20%). Cefotaxim sai về liều chủ yếu do thấp hơn (35,71%), nhưng về nhịp đưa thuốc đúng 100%, tuy đúng với khuyến cáo 2-3 lần/ ngày nhưng thuốc lại được đưa vào lúc 8h và 16h, do đó khoảng thời gian giữa 16h đến 8h ngày hôm sau lại quá dài do đó nồng độ thuốc cũng không đồng đều trong 24h.
Cefamadol và ceftazidim về liều chủ yếu nằm trong khoảng khuyến cáo lần lượt là: 26,15% và 58,06% nhưng nhịp đưa thuốc của cả hai thuốc sai 100%
do thấp hơn khuyến cáo. Như vậy phần lớn cefotaxim, cefamandol, ceftazidim đều không duy trì được nồng độ điều trị theo thời gian. Liều dùng của gentamicin chủ yếu do thấp hơn (53,55%), về nhịp đưa thuốc đúng 100%.
Các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian không có hoặc có tác dụng kéo dài ngắn, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có
tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài[22]
Aminosid là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị, khả năng đạt tỷ số Cpeak/ MIC (Cpeak là nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ưu thì yếu tố thời gian không còn ý nghĩa nữa, chỉ số Cpeak/
MIC là yếu tố đánh giá hiệu quả điều trị[10]. Do đó trường hợp gentamicin được dùng với liều thấp và đúng về nhịp đưa thuốc là chưa đạt được hiệu quả điều trị do chưa đạt được Cpeak mong muốn.
β-lactam là kháng sinh phụ thuộc thời gian tác dụng hậu KS không có hoặc rất thấp, yếu tố xác định hiệu quả là thời gian duy trì nồng độ trên MIC.
Phần lớn các kháng sinh cefotaxim, cefamandol, ceftazidim đều không duy trì được nồng độ điều trị theo thời gian, do đó chưa đạt được hiệu quả điều trị.
Các trường hợp gentamicin, cefotaxim, cefamandol, ceftazidim đều có thể kéo dài thời gian điều trị và tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc.
4.3.6. Phân tích đường dùng thuốc
Kết quả cho thấy đường dùng kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh chủ yếu là đường tiêm( chiếm 98.41%), và ít nhất là đường uống chiếm 1.59%). Đường uống sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân viêm phổi (2/3 trường hợp).
Đối với bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là đường tiêm với tỷ lệ 100%. Đường uống rất ít dùng do đối với trẻ việc cho uống thuốc rất khó khăn nên thường sử dụng đường tiêm.
Đối với trẻ đã sử dụng kháng sinh trước đó thì đã tự uống không đỡ nên mới đến bệnh viện, khi đó trẻ thường được chỉ định tiêm (100%) thay vì uống.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ đường tiêm với tỷ lệ 98,48% và tiêm là 1,52% [16], theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, đường tiêm chiếm 95,6%, đường uống chiếm 4,4% [19]
4.3.7. Phân tích phối hợp kháng sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 76/242(chiếm 31,04%) bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp ngay ban đầu, phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu trong phác đồ chủ yếu là các Beta- lactam phối hợp với Gentamicin làm tăng tác dụng do beta-lactam làm mất vách tế bào để cho Gentamicin dễ dàng xâm nhập, có sự phối hợp của Penicilin với chất ức chế enzym betalactamase(
sulbactam, acid clavulanic) làm tăng tác dụng diệt khuẩn do penicilin không bị phân hủy. Tuy nhiên sự phối hợp phác đồ phối hợp này ngay ban đầu cho trẻ mới nhập viện có thể hơi lãng phí, bên cạnh đó Gentamicin là thuốc độc trên tai và thận.