KHÁM 12 ÐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO
VI. Dây VIII (dây thần kinh tiền đình ốc tai-vestibulocochlear nerve)
1. Giải phẫu chức năng
Dây VIII có nhánh ốc tai chi phối nghe đi đến võ não, củ não sinh tư sau và thể gối trong; nhánh tiền đình giữ thăng bằng đi từ vành bán khuyên đến hạt tiền đình bên Deiter sau đó đến thùy thái dương.
2. Cách khám và biểu hiện bệnh lý 2.1. Nhánh ốc tai
Khi đã chắc chắn ống tai ngoài không bị tắc, người thầy thuốc nói nhỏ cách bệnh nhân 2m, nói khoảng 20 từ, mỗi từ 2-3 âm. Khám từng tai một bằng cách bịt tai chưa khám, không để bệnh nhân nhìn thấy miệng thầy thuốc khi nói. Sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắc lại hoặc để bệnh nhân nghe tiếng tíc tắc đồng hồ. Phòng khám cần yên tĩnh để đánh giá chính xác mức độ giảm thính lực. Khi thính giác của bệnh nhân có sự khác nhau giữa hai tai cần tập trung khám bên nghe kém trước và cần phân biệt điếc do dẫn truyền hay tiếp nhận bằng nghiệm pháp đo sức nghe sau:
- Nghiệm pháp Schwabach: dùng âm thoa 128 (Dao động 128 chu kỳ/giây). Gõ nhẹ âm thoa vào lòng bàn tay rồi đặt cán của âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xương), bình thường nghe được 20 giây.
- Nghiệm pháp Rinne: để hai nhánh của âm thoa trước loa tai (dẫn truyền đường khí) sau đặt tiếp cán âm thoa vào mỏm chũm (dẫn truyền đường xương). Nếu bệnh nhân nghe thấy (nghiệm pháp Rinne +) thì có thể là bình thường hoặc là điếc tiếp nhận. Ngược lại, nếu bệnh nhân không nghe thấy đường khí (Rinne-) nhưng lại nghe được đường xương khi này biểu hiện điếc dẫn truyền.
- Nghiệm pháp Weber: cho âm thoa dao động rồi đặt vào đỉnh đầu hoăc giữa trán. Bình thường nghe đường xương hai bên đều nhau.
Bảng 1.3: Ðánh giác sức nghe qua các nghiệm pháp Nghiệm
pháp
Bình thường Ðiếc dẫn truyền Ðiếc tiếp nhận
Schwabach 20 giây Kéo dài Rút ngắn
Rinne Nghe rõ - Nghe rõ
Weber Cân bằng Nghe rõ bên tai bệnh Nghe rõ bên tai lành
Tổn thương tai giữa hay tắc ống tai ngoài thì đường dẫn truyền qua xương rõ hơn qua đường không khí. Ðối với trẻ em hoặc loại trừ người giả vờ điếc thì gây tiếng động bằng chuông, vỗ tay phía sau tai bất thình lình, quan sát bệnh nhân giật mình hay chớp mắt (phản xạ ốc tai - mắt).
Có thể phân biệt hai loại điếc đó là: điếc trung ương với hội chứng kích thích (ù tai, tiếng kêu trong tai) là những dấu hiệu kích thích cần phân biết với mạch đập, ảo thính gặp trong động kinh thái dương, ở bệnh lý khác của não ảnh hưởng đến thính giác tiếp nhận.
Ðiếc ngoại biên: cần phân biệt điếc do thần kinh hay bệnh tai-mũi- họng.
Xác định vị trí tổn thương:
- Tai trong thường kèm theo tổn thương dây VII.
- Vùng góc cầu tiểu não có liên quan đến dây V, dây VII và phía sau là tiểu não.
- Vùng đáy sọ liên quan đến các dây sọ khác.
Các nguyên nhân: bẩm sinh; nhiễm trùng như viêm não, màng não, viêm dây thần kinh, giang mai; nhiễm độc Stretomycin, Quinin ...; sang chấn đáy sọ đặc biệt xương đá; u độc từ nền sọ thường kèm theo các dây sọ khác cùng bên (cần kiểm tra tìm ung thư vòm họng) và các nguyên nhân thuộc chuyên khoa tai mũi họng.
2.2. Nhánh tiền đình
Rung giật nhãn cầu (xem khám vận nhãn): tổn thương mê cung giật nhãn cầu nhẹ và ngắn, có cả rung giật ngang và xoay. Tổn thương kích thích mê cung rung giật nhãn cầu về phía tổn thương, ngược lại tổn thương phá huỷ rung giật về bên lành.
Chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác các vật quay xung quanh hoặc cảm thấy người bị quay trong không gian. Chóng mặt nhiều bệnh nhân có thể ngã, có thể xuất hiện biết trước ở một động tác nào đó của cơ thể. Các biểu hiện khác kèm theo như nôn, buồn nôn, lo lắng.
Dấu hiệu Rửmberg: yờu cầu bệnh nhõn nhắm mắt đứng thắng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang ra phía trước. Nếu bệnh nhân lảo đảo rồi ngó luụn về một phớa, là dấu hiệu Rửmberg. Dấu hiệu này gặp trong tổn thương huỷ hoại mê cung nên bệnh nhân luôn ngã về bên tổn thương.
Nghiệm pháp tiền đình nhằm phát hiện mất hoặc giảm kích thích tiền đình một hoặc hai bên. Gồm các nghiệm pháp sau:
Nghiệm pháp nhiệt (nghiệm pháp Baraney): Bơm nước vào ống tai ngoài, nước lạnh (gây ức chế) hoặc nước ấm 400C (gây kích thích), đầu bệnh nhân ngả ra phía sau. Sau vài giây xuất hiện rung giật nhãn cầu về phía bơm nước nếu là nước ấm và về phía đối diện nếu là nước lạnh. Rung giật nhãn cầu có thể kéo dài một hoặc hai phút, kèm theo khuynh hướng nghiêng mình đối diện với rung giật nhãn cầu.
Nghiệm pháp quay: bệnh nhân ngồi trên một ghế quay, đầu hơi cúi về phía trước, cho ghế quay 10 vòng trong 20 giây, ngừng quay đột ngột.
Bình thường rung giật nhãn cầu và nghiêng người trung bình 40 giây.
Nghiệm pháp tìm động mắt tư thế: bệnh nhân nằm đầu chìa ra khỏi bàn và nghiêng đầu về một phía. Ðộng mắt quay chỉ xuất hiện ở tư thế này.
Có thể nghĩ đến tổn thương tiền đình ngoại biên. Ðộng mắt có thể xuất hiện ở nhiều tư thế và thường phối hợp với chóng mặt nhẹ hoặc không chóng mặt.
Nghiệm pháp điện một chiều (nghiệm pháp Banvanic của Babinski):
Ðặt một điện cực dương hình tròn đường kính 5mm trên tai, một điện cực õm trong tay cựng bờn tai. Người bệnh đứng như nghiệm phỏp Rửmberg.
Chập mạch điện đột ngột với cường độ 5-7 mili ampe. Bình thường sẽ xô người về phía cực dương, hơi ngửa người về phía sau và xoay người sang phía đối diện. Cường độ dòng điện cao hơn không gây phản ứng gì, nghĩa là nghiệm pháp âm tính.
Hội chứng tiền đình gồm hai loại là tiền định ngoại biên và tiền đình trung ương. Sự khác nhau cơ bản của hai loại này là triệu chứng tiền đình ngoại biên bao giờ cũng rõ, còn triệu chứng tiền đình trung ương thường mơ hồ.
Hội chứng tiền đình ngoại biên:
Rung giật nhãn cầu tự phát sang bên đối diện dần dần mất đi.
Chóng mặt và những rối loạn thăng bằng không đi, đứng được.
Hay gặp hội chứng Ménière: nguyên nhân do phù nề hệ tiền đình và rối loạn tuần hoàn khu vực tiền đình của tai trong. Bệnh thường ở trung niên nhưng cũng có khi dưới tuổi 20. Ðặc tính của hội chứng Ménière là các cơn chóng mặt thường phối hợp với ù tai và điếc tai nặng dần. Mỗi cơn từ ít
phút đến ít giờ, kèm buồn nôn, nôn, rối loạn vận mạch, vã mồ hôi có thể thấy trong các cơn nặng và đôi khi huyết áp hạ gây nên cơn ngất hoặc cơn giật.
Rung giật nhãn cầu xuất hiện và nghiệm pháp lệch ngón chỏ dương tính về phía bệnh, có thể có nhức nửa đầu vừa phải. Ðiếc tai có thể có trước khi cơn chóng mặt hoặc xảy ra sau nhiều cơn ù tai. Giữa các cơn có một thời kỳ bình thường. Càng về sau điếc càng nặng và có thể điếc hoàn toàn.
Tiền đình ngoại biên phần lớn thuộc bệnh lý của tai mũi họng.
Hội chứng tiền đình trung ương
Ðối với thần kinh tìm những nguyên nhân tổn thương trên nhân. Các triệu chứng không điển hình như tiền đình ngoại biên (rung giật nhãn cầu không nhanh mạnh như ngoại biên, chóng mặt vừa và xuất hiện khi thay đổi tư thế). Thường do các nguyên nhân sau: viêm não, xơ cứng rải rác,u não hố sau, thiểu năng tuần hoàn sống nền, bệnh cột sống cổ gây hẹp các lỗ ngang cản trở lưu thông của tuần hoàn động mạch ống sống, cơn động kinh thái dương biểu hiện dưới dạng cơn chóng mặt (Hội chứng Barré - Leou).