MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
IV. Các thể tai biến
2. Xuất huyết nội sọ
Tăng huyết áp, thường gây xuất huyết ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot ).
Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô (chỉ chẩn đóan khi mổ tử thi).
Vỡ túi phồng động mạch: Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy não gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41 %, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não giữa 20 %, động
mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang 2 %.
Vỡ túi phồng động tĩnh mạch: chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện.
Các bệnh gây chảy máu: bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu...
Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u.
Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não.
Viêm nhiễm động tĩnh mạch.
Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật thăm dò tiết niệu, biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang, thiếu dưỡng khí, bán đầu thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi...
2.2. Triệu chứng
Ðại đa số xảy ra đột ngột với đau đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50 %). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rất quan trọng.
Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng; khi xuất huyết thân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện
với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng.
Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5cm, dưới lều trên 3cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong.
Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.
Thăm dò cận lâm sàng: nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.
Cộng hưởng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng -màu trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch.
Hình 3.2: Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề xung quanh(CNCLVT)
Chụp động mạch não: vị trí khối máu tụ, di lệch mạch máu và dị dạng mạch.
Chọc dò dịch não tủy: nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não.
Xét nghiệm máu: bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu...
2.3. Ðiều trị
Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Nội khoa:
Hồi sức hô hấp
Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol (normodyne, trandate) 10-40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp.
Thăng bằng nước điện giải.
Nuôi dưỡng thông thường qua xông dạ dày.
Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày.
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5- 10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút.
Giảm đau bằng fentanyl 25 -50(g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ.
Chống phù não: mannitol 20 %, liều 0,5g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/ phút trong một giờ sau đó VII giọt/ phút trong năm giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch.
Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống loét bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước.
Phục hồi chức năng Ngoại khoa:
Khi ổ trên lều > 5cm hay xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan.
Bảng 3.3. Thái độ xử trí xuất huyết não
Kết quả chụp động mạch não, CNCLVT
Xử trí Xuất huyết không có tụ máu và
không có dị dạng mạch.
Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại.
Có máu tụ, không có dị dạng mạch. Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não.
Có dị dạng mạch không có máu tụ -Phẫu thuật sớm tránh tái phát
-Có dị dạng và máu tụ. -Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã ổn định nếu là phồng động - tĩnh mạch.