HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
III. CÁCH KHÁM CẢM GIÁC
5. Ðịnh khu rối loạn cảm giác
5.1. Tổn thương hệ thần kinh ngoại vi
Rối loạn cảm giác ngoại biên do tổn thương nơron thứ nhất, tổn thương rễ hay dây thần kinh. Rối loạn cảm giác ở đây hoặc rễ thần kinh gây tê bì và có thể giảm hay mọi cảm giác trong khu vực mà chúng chi phối. Rối loạn cảm giác bao giờ cũng theo khoanh da. Tổn thương một phần của dây ngoại biên đôi khi gây ra đau chói, thường thấy như tổn thương dây giữa hay dây thần kinh hông to. Viêm đa dây thần kinh thường gây ra tê bì hoặc có dị cảm.
Ðau kiểu rễ: đặc trưng bởi vị trí đau cố định, tăng lên khi ho, hắt hơi, gắng sức, vươn vai hay thay đổi tư thế và thường kèm với tăng cảm giác đau ở khoanh đoạn ngoài da tương ứng khi sờ, ép khối cơ hay ép thân dây thần kinh (điểm Walleix).
Cảm giác đau cháy: là đau như phải bỏng, dai dẳng, tăng quá mức với tất cả các kích thích và đặc biệt khó chịu. Dạng đau này thường thấy do tổn thương một dây thần kinh, ví dụ dây thần kinh giữa ở tay hay dây hông to ở chân và hay kèm theo các rối loạn vận mạch khu vực (tăng nhiệt độ, tăng mạch đập) và rối loạn dinh dưỡng.
Một vài bất thường cảm giác khi tổn thương nhiều dây được xếp vào loại riêng biệt: Tổn thương ưu thế ở các sợi nhỏ, ít hoặc không có myelin thì mất cảm giác nóng, lạnh và đau định khu ở đầu xa (như bệnh Thévenard, bệnh phong, biến chứng thần kinh ở bệnh đái tháo đường); kèm theo có hội chứng loạn dưỡng cơ - thần kinh như loét bàn chân hoặc bệnh khớp thần kinh gây biến dạng các khớp. Ngược lại, tổn thương sợi lớn, nhiều myelin có các biểu hiện rối loạn cảm giác sớm nhất là dị cảm, rối loạn cảm giác sâu và thất điều (như bệnh viêm nhiều rễ dây thần kinh).
5.2. Các tổn thương tuỷ sống
Hội chứng tổn thương cột sau: rối loạn cảm giác chủ quan là dị cảm, kiến bò, kim châm, da như cứng lại bước đi như trên cao su. Các rối loạn này thường lan rộng cả hai bên không đối xứng, có thể tăng hơn ở các ngón
của chi hay thân mình kiểu mặc áo giáp. Dấu hiệu L’hermittre là cảm giác như bị phóng điện khi bệnh nhân cúi đầu xuống do tổn thương tự phát cột sau, hay gặp trong bệnh xơ cứng rải rác hoặc chèn ép ở phần trên tuỷ cổ.
Khám lâm sàng, các triệu chứng chủ yếu là rối loạn cảm giác cảm thụ và phân tích như mất nhận thức đồ vật và thất điều vận động.
Hội chứng rỗng tuỷ: đặc trưng là một vùng treo phân ly cảm giác với biểu hiện mất cảm giác nóng, lạnh và đau nhưng còn cảm giác xúc giác thô sơ. Do tổn thương ở vùng trung tâm chất xám tuỷ, làm gián đoạn hai loại tế bào cảm giác nhiệt và đau trong hành trình ở sừng sau tạo bó tuỷ đồi thị bên đối diện. Hay gặp vùng rỗng tuỷ ở tuỷ cổ- ngực .
Hội chứng Brown-Séquard (hội chứng tổn thương cắt ngay nửa tuỷ): trên lâm sàng có biểu hiện phối hợp cả hội chứng cột sau, hội chứng tháp cùng bên tổn thương và hội chứng gai - thị bên đối diện.
5.3. Tổn thương thân não
Khi tổn thương một bên vùng hành - cầu não, lâm sàng là hội chứng cảm giác giao bên rất đặc trưng: mất cảm giác nhiệt và đau nửa người bên đối diện tổn thương do tổn thương bó gai - thị; mất cảm giác nhiệt và đau nửa mặt cùng bên tổn thương do xâm phạm rễ đi xuống dây V cảm giác đó là hội chứng Wallenberg thường do nhũn vùng bên hành tuỷ.
5.4. Tổn thương đồi thị
Ðau do đồi thị là đau nửa người bên đối diện, ưu thế hơn ở ngọn chi, có khi khu trú một chi; trường hợp đặc biệt chỉ đau ở mặt; mất cảm giác bàn tay - miệng một bên được ghi nhận ở một vài trường hợp. Ðau đồi thị rất khó mô tả bởi người bệnh không thể so sánh với dạng đau khác. Có khi rất dữ dội, đôi khi im lặng, nhưng luôn tăng dần tới mức không chịu nổi, ở cơn kịch phát, đau làm bệnh nhân vật vã, lo lắng về tâm thần. Dạng cơn tự phát này có thể do các kích thích cảm giác: xây xát nhẹ ngoài da, vận động, thay đổi nhiệt, nhất là lạnh nhưng cũng có thể do kích thích giác quan và xúc động. Ðau gộp lại từ tất cả các tri giác gọi là loạn cảm đồi thị. Tuy nhiên cơ chế sinh lý bệnh của đau đồi thị vẫn còn nhiều bàn cãi.
5.5. Tổn thương vỏ não thuỳ đỉnh
Rối loạn cảm giác chủ quan thường xảy ra đột ngột dưới dạng kịch phát như cơn động kinh cảm giác, đau đầu migrain hay tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua. Các dị cảm kiến bò, kim châm, tê cóng thường thấy,
ngược lại rất hiếm gặp rối loạn cảm giác nhiệt hay đau. Cùng với biểu hiện kịch phát, cần biết tới dạng khác hiếm hơn là đau dai dẳng nhưng trội hơn là tay hay mặt; dạng mất cảm giác đồng thời tay - mặt một bên hay gặp, do tổn thương hai vùng chi phối kế tiếp nhau ở vỏ não thuỳ đỉnh.
CÂU HỎI TỰ ÐÁNH GIÁ
1. Trình bày cách khám và đánh giá tổn thương cảm giác nông, sâu.
2. Trình bày cách khám và đánh giá tổn thương cảm giác phối hợp.
3. Trình bày đặc điểm rối loạn cảm giác do tổn thương trung ương (tuỷ sống, thân não, đồi thị và vỏ não thuỳ đỉnh).
Bài 5
RỐI LOẠN DINH DƢỠNG, CƠ TRÒN MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Xác định được các loại rối loạn dinh dưỡng
2. Ðánh giá được các loại rối loạn cơ tròn và xác định đựơc nguyên nhân.