CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
1.2. Cơ sở thực tiễn về phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân
1.2.1. Kinh nghiệm phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân ở một số nước trên thế giới
đẻ do xã hội hoặc doanh nghiệp cung cấp bảo hiểm xã hội bao gồm dịch vụ khám chữa bệnh hoặc giúp đỡ vật chất cần thiết. Bảo hiểm y tế bắt nguồn từ Tây Âu, cuối thế kỷ 18 đầu thế kỷ 20, bảo hiểm dân gian bắt đầu phát triển ở Tây Âu, đồng thời trở thành cách thức quan trọng trong việc tập trung kinh phí chữa bệnh quốc gia. Đưới dây giới thiệu về đặc điểm một số mô hình BHYT đã và đang áp dụng ở một số nước lớn trên thế giới.
1.2.1.1. Mô hình “BHYT thương mại” của Hoa Kỳ
Cuối thập niên 30 của thế kỷ 20, nhằm ứng phó với những rủi ro về bệnh tật mà người dân ngày càng phải đối diện, Chính phủ Mỹ đã từng bước lập ra chế độ đảm bảo y tế xã hội lấy bảo hiểm y tế làm chính. Năm 1961, Mỹ đề ra việc thiết lập một “Kế hoạch bảo hiểm sức khỏe trong Chế độ bảo hiểm xã hội”, năm 1965 đưa ra “Luật chăm sóc và giúp đỡ y tế‟ đối với người già, năm 1970 ban bố “Luật về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp”, “Luật tổ chức duy trì dữ khỏe”… liên quan đến các vấn đề về an toàn tính mạng công nhân viên chức và các loại sự cố thương vong cũng như vấn đề bồi thường thiệt hại. Năm 2009, Thƣợng viện Mỹ đã thông qua Dự luật cải cách y tế, đây là một bước tiến quan trọng hướng đến việc thực hiện lời hứa “mọi người đều có BHYT” của Obama.
- Đặc điểm của mô hình “Bảo hiểm y tế thương mại” của Mỹ:
Thứ nhất, tự do tham gia bảo hiểm, đa dạng linh hoạt, người có tiền mua loại giá cao, người ít tiền mua loại giá thấp, phù hợp nhiều tầng lớp người có nhu cầu. Nhấn mạnh tác dụng điều tiết của thị trường, thông qua việc dịch chuyển rủi ro để hóa giải tổn thất kinh tế do bệnh tật mang đến (gây ra), mang hai đặc điểm là tính viện hỗ trợ và tính bồi thường.
Thứ hai, lấy tự do bảo hiểm y tế làm chính, kinh doanh theo quy tắc thị trường, lấy lợi nhuận làm mục tiêu, chấp nhận điều kiện sức khỏe kém của người tham gia bảo hiểm.
Thứ ba, phí tham gia bảo hiểm ngày càng tăng lên, tỷ lệ tham gia bảo hiểm của người dân có thu nhập thấp giảm, tính công bằng tương đối kém.
Tính phi toàn dân và tính không công bằng của bảm đảm y tế cũng dẫn đến sự không hài lòng của các tầng lớp xã hội liên quan, là nguyên nhân tạo ra sự không ổn định trong xã hội nước Mỹ và điều này cũng dân đến nguy cơ về tín nhiệm của Chính phủ Mỹ.
- Một số vấn đề còn tồn tại trong mô hình “BHYT thương mại” của Mỹ:
Hiện nay, vấn đề mà hệ thống khám chữa bệnh ở Mỹ đang phải đối mặt đó là giá thành cao (chi phí hám chữa bệnh đắt đỏ), tỷ lệ bao phủ thấp và hiệu suất thấp. Chi phí khám chữa bệnh tại Mỹ có thể đƣợc xem là đắt nhất thế giới, hàng năm tổng chi phí khám chữa bệnh của Mỹ lên đến 2.200 tỷ USD, các khoản chi cho khám chữa bệnh chiếm 1/4 tổng chi tài chính của Mỹ, chiếm vị trí đầu bảng trong danh mục các khoản chi, cao hơn các hoản chi cho giáo dục và quốc phòng. Trong đó, bảo hiểm y tế giành cho người già và người nghèo được xem là gánh nặng lớn của tài chính Mỹ. Đi cùng với xu hướng tăng lên của số người đến tuổi nghỉ hưu, Chính phủ Mỹ dự tính, các khoản chi cho khám chữa bệnh bình quân hàng năm tăng lên 6,2%. Cứ theo đà này, sau năm 2020, thu nhập tài chính của Mỹ sẽ khó có thể thanh toán nổi khoản chi phí khám chữa bệnh khổng lồ này.
Tuy nhiên, nước mỹ vẫn còn trên 40 triệu người không có bảo hiểm y tế, chiếm khoảng 15% tổng dân số Mỹ. Còn những người có bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh cũng luôn phải lo lắng về việc các công ty bảo hiểm từ chối thanh toán. Các công ty bảo hiểm của Mỹ thường áp dụng các thủ đoạn nhƣ tăng phí mua bảo hiểm, giảm bớt các hạng mục (nội dung) đƣợc bảo hiểm, tăng các hạng mục tự phí, từ chối thanh toán và đẩy trách nhiệm về phía người bệnh. Ngoài ra, công ty bảo hiểm còn ủng hộ khách hàng của mình khởi kiện bệnh viện.
Do khuyết điểm trong thể chế thanh toán BHYT hiện hành của Mỹ và việc lo lắng có thể phải đối diện với kiện tụng, các bác sĩ thường thiên về việc thực hiện nhiều kiểm tra và chẩn đoán hông cần thiết đối với người bệnh làm giảm hiệu suất và đẩy giá thành khám chữa bệnh lên cao, cứ theo vòng tuần hoàn nhƣ vậy sẽ dân đến chi phí khám chữa bệnh tăng lên theo iểu hình xoắn ốc [13], [14]
1.2.1.2. Mô hình “BHYT xã hội” của Nhật Bản
Nhật Bản là một nước thiết lập chế độ BHYT tương đối sớm trên thế giới, hình thức quản lý của chế độ bảo hiểm y tế xã hội đƣợc tham khảo và lấy từ Đức, sau chiến tranh thế giới thứ 2 lại áp dụng một số cách làm của Mỹ, từng bước xây dựng một loạt các luật và chính sách về y tế. Những năm gần đây, cùng với sự thay đổi trong môi trường kinh tế và xã hội, chế độ bảm đảm y tế của Nhật cũng đã đƣợc cải cách rất nhiều và hình thành lên chế độ bảo hiểm y tế mang đặc thù riêng của Nhật Bản. Mô hình “BHYT xã hội” của Nhật Bản có một số đặc điểm chính sau:
Thứ nhất, về phương diện bảo đảm y tế, Chính phủ Nhật Bản nhất quán lấy bảo hiểm xã hội làm chính, còn về phương thức giải quyết vấn đề y tế chủ yếu đƣợc thể hiện trong việc xã hội hóa nhu cầu (bảo hiểm y tế), mà không phải là xã hội hóa nguồn cung (quốc doanh hóa dịch vụ y tế).
Thứ hai, hệ thống bảo hiểm y tế của Nhật Bản chủ yếu bao gồm hai thành phần chính đó là bảo hiểm y tế người làm thuê (còn gọi là bảo hiểm y tế dành cho công nhân viên chức) và bảo hiểm y tế quốc dân (hay bảo hiểm vùng miền). Bảo hiểm y tế người làm thuê lấy quan hệ chủ sử dụng lao động và người lao động làm điều kiện tham gia bảo hiểm. Bảo y tế quốc dân (bảo hiểm vùng miền) lấy nơi ở làm điều kiện tham gia bảo hiểm.
Thứ ba, để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, Chính phủ Nhật Bản đã đầu tƣ tài chính rất lớn cho bảo hiểm chăm sóc sức khỏe toàn dân. Năm 1971,
các khoản trợ cấp mà chính quyền Trung ương và địa phương cung cấp cho hệ thống bảo hiểm y tế quốc dân chiếm đến 44,66% tổng số tiền huy động.
Với chính sách hỗ trợ chính rất lớn cho chế độ bảo hiểm y tế quốc dân, Nhật Bản đã thực hiện đƣợc bảo hiểm y tế toàn dân từ năm 1961 [15].
1.2.1.3. Mô hình “BHYT toàn dân” của Anh:
Vào thập niên 90 của thế kỷ 20, Chính phủ Anh tập trung chủ yếu vào việc gia tăng đầu tƣ cho quỹ bảo hiểm, cải thiện hiệu suất cung ứng dịch vụ bảo hiểm y tế. Giải pháp cải cách chủ yếu đƣợc áp dụng ở giai đoạn này là thông qua tăng mạnh đầu tƣ tài chính cho hệ thống bảo hiểm y tế, các khoản chi cho BHYT của Anh tăng từ mức 6% GDP năm 1990 lên 7,6% GDP vào năm 2001.
Mô hình BHYT toàn dân của Anh có một số đặc điểm sau:
Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ lớn. Quỹ bảo hiểm y tế của Anh chủ yếu đƣợc thu thông qua việc thu thuế của nhà nước, do cơ quan Tài chính chính phủ chịu trách nhiệm hầu hết các chi phí về y tế. Công dân khám chữa bệnh về cơ bản không phải thanh toán bất kỳ khoản chi phí nào. Vì vậy, hệ thống bảo BHYT của Anh còn đƣợc gọi với tên khác là BHYT toàn dân hoặc BHYT quốc gia.
Thứ hai, có tính không kỳ thị. Luật “Dịch vụ chăm sóc sức khỏe quốc dân” năm 1946 của Anh quy định, bất kể là người lao động hay phi lao động, bất kể khả năng thanh toán của cá nhân là lớn hay nhỏ, đều có để nhận đƣợc dịch vụ y tế toàn diện và miễn phí hoàn toàn. Dựa vào Luật “Dịch vụ chăm sóc sức khỏe quốc dân”, nước Anh đã xây dựng lên “Hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe quốc dân” với tôn chỉ là cung cấp toàn diện, về cơ bản phục vụ công bằng, tức là chủ yếu xem xét dựa trên nhu cầu thực tế của người bệnh, mà hông căn cứ vào khả năng thanh toán để cung cấp dịch vụ y tế.
Thứ ba, cơ bản đáp ứng và thỏa mãn đƣợc yêu cầu to lớn và nhiều tầng cấp về dịch vụ y tế của công dân. Hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe quốc dân của Anh đƣợc triển khai chủ yếu thông qua các bệnh viện công lập và các bác sĩ hành nghề (còn gọi là bác sĩ đa hoa) trên cả nước để cung cấp dịch vụ y tế đến với công chúng. Kinh phí của các bệnh viện công lập đƣợc cung cấp bởi cơ quan tài chính Chính phủ, đối tƣợng phục vụ chủ yếu là các bệnh nhân nặng, nguy hiểm đến tính mạng. Các bác sĩ hành nghề là những người tự mình thuê mình, hệ thống bảo hiểm y tế Anh chủ yếu dựa vào những bác sĩ đa khoa hành nghề phân bố trên khắp cả nước này để cung cấp dịch vụ y tế cho phần lớn các bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, không nguy cấp. Các bác sĩ hành nghề sau khi cung cấp dịch vụ y tế cho công chúng, sẽ liệt kê số người bệnh đến chữa trị và lƣợng công việc y tế đã thực hiển đƣợc rồi gửi lên Chính phủ để lĩnh tiền trợ cấp.
Thứ tư, giá thành tương đối thấp. Hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc dân của Anh có thể chia thành hai bên đó là bên cung cấp và bên mua. Bên cung cấp đƣợc cấu thành bởi bệnh viện và các công ty dƣợc phẩm, bên mua đƣợc cấu thành bởi các cơ quan y tế của chính phủ và một bộ phận các bác sĩ đa hoa có quyền chi phối quỹ BHYT. Hai bên này lần lƣợt nắm giữ 70% và 30% tổng quỹ bảo hiểm y tế. Cơ quan y tế của chính phủ làm đại diện cho lợi ích y tế công cộng và có trách nhiệm thiết lập ra phạm vi, nội dung, tiêu chuẩn và mức chi phí của các dịch vụ y tế, đồng thời căn cứ vào những tiêu chuẩn này để ký kết kế hoạch mua hàng năm với bên cung cấp. Với sự tham gia và giám sát tích cực của cơ quan y tế chính phủ đã giữ cho chi phí BHYT ở Anh ở mức tương đối thấp.
Thứ năm, sự tham gia của Chính phủ vào tất cả các khía cạnh của BHYT đƣợc xem là đặc điểm nổi bật nhất của hệ thống BHYT của Anh. Sự tham gia tích cực của chính phủ có thể bảo đảm tốt hơn việc phân phối hợp lý
các nguồn lực y tế, để công chúng có thể được hưởng các dịch vụ y tế mang tính phổ cập [16].
1.2.1.4. Hệ thống BHYT của Trung Quốc
Theo số liệu thống ê, năm 2016, dân số Trung Quốc là 1,383 tỷ dân, trong đó một nửa dân số là cư dân nông thôn, hoảng 25-30% số người sống ở các hu đô thị là lao động nông thôn di cƣ. Do vậy, áp lực lên hệ thống BHYT và an sinh xã hội của Trung Quốc là hết sức lớn. Ngay từ đầu những năm 1990, quốc vụ viện Trung Quốc đã xây dựng đề án “Lấy ý kiến thí điểm về cải cách hệ thống BHYT người lao động”.
Ngày 14 tháng 12 năm 1998, trên cơ sở tổng kết kinh nghiệm thí điểm, Trung Quốc đã ban hành “Quyết định về xây dựng chế độ BHYT cơ bản đối với công nhân viên chức đô thị”, với nguyên tắc căn bản là “mức độ thấp, bao phủ rộng, hai bên cùng chịu trách nhiệm, kết hợp thống nhất tài khoản”, chấm dứt thời kỳ nhà nước và doanh nghiệp ôm đồm nhiều việc.
Năm 2010, cải cách BHYT đối với người dân thành thị được triển khai trên phạm vi toàn Trung Quốc, từng bước bao phủ toàn bộ người dân thành thị không có nghề nghiệp, dần dần thiết lập một hệ thống BHYT cơ bản dành cho người dân thành thị trên cơ sở thống kê dự đoán về những người co nguy cơ mắc bệnh nặng. Hệ thống BHYT toàn dân của Trung Quốc có những đặc điểm sau:
Thứ nhất, đang tồn tại hai hướng trong cải cách hệ thống BHYT của Trung Quốc đó là cải cách thông qua chế độ quản lý của chính phủ đối với các bệnh viện hoặc là cải cách thông qua bảo hiểm y tế toàn dân. Xuất phát từ kinh nghiệm của các nước trên thế giới và hiện trạng của Trung Quốc thì nước này hiện đang thiên về hướng thứ hai là cải cách thông qua BHYT toàn dân.
Thứ hai, hệ thống BHYT toàn dân của Trung Quốc đƣợc cấu thành bởi 01 hạng mục Bảo hiểm y tế nhân viên (BHYT dành cho công nhân viên chức thành thị (UEMBI) ) và 02 hạng mục bảo hiểm khu vực đó là BHYT hợp tác
xã nông thôn mới (NCMS) và BHYT dành cho cƣ dân thành thị (URBMI).
Nguyên nhân chủ yếu tạo ra sự khác biệt giữa hai hạng mục bảo hiểm y tế khu vực hợp tác xã nông thôn mới và khu vực cƣ dân thành thị là do chế độ hộ khẩu và kết cấu thành thị - nông thôn đặc trƣng của Trung Quốc, trong quá trình vận hành thì nguyên tắc cơ bản của hai hạng mục BHYT này là nhƣ nhau, nhƣng có sự khác biệt về chất đối với hạng mục BHYT dành cho công nhân viên chức thành thị. Về mặt lâu dài, cùng với quá trình đô thị hóa và sự cải cách trong chế độ hộ khẩu tiến tới nhất thể hóa, thì hai hạng mục BHYT khu vực nói trên có thể đi đến thống nhất.
Thứ ba, từ sau năm 2003 với sự ra đời của một loại chính sách mới về BHYT đã cho thấy, con đường chính để thực hiện BHYT toàn dân là thông qua việc tăng mức đầu tƣ của Chính phủ đối với BHYT khu vực, xác định rõ trách nhiệm của chính phủ. Thực tiễn cải cách chế độ BHYT nông thôn và chế độ Bảo hiểm dƣỡng lão vào năm 1990 đã minh chứng rằng nếu không có sự hỗ trợ lớn từ phía chính phủ mà chỉ dựa vào sự hô hào và tuyên truyền thì không thể đạt đƣợc sự đột phá quan trọng trong cải cách chế độ BHYT. Với việc thực hiện đầy đủ hệ thống y tế hợp tác xã nông thôn mới do chính phủ chủ đạo đã làm thay đổi cơ bản định hướng lâu dài về an sinh xã hội ở Trung Quốc và mở đường cho việc thực hiện bảo hiểm y tế của người dân thành thị.
Hệ thống an ninh y tế của Trung Quốc vẫn đang trong quá trình xây dựng và hoàn thiện, BHYT đối với khu vực có lƣợng dân số đông đó là hợp tác xã nông thôn mới và cư dân thành thị vẫn chưa thực hiện theo hướng bắt buộc phải tham gia, mức độ đảm bảo rất thấp, vẫn còn một chặng đường dài phía trước để đạt đến phổ cập BHYT toàn dân. Nhưng nhìn vào thiết kế tổng thể chương trình BHYT, có thể thấy hình thức phôi thai của hệ thống BHYT toàn dân mô thức Trung Quốc đã được hình thành và có định hướng phát triển rõ ràng. Mà cụ thể là lấy công nhân viên chức thành thị, hợp tác xã nông thôn mới và cƣ dân thành thị làm ba trụ cột, lấy viện trợ y tế đô thị làm cơ sở để
từng bước thực hiện bao phủ toàn dân về BHYT, từ đó nâng dần mức độ bảo đảm về y tế [17], [18].
1.2.2. inh nghiệm phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân ở một số địa phương iệt Nam
Ở Việt Nam, trong vài năm trở lại đây, phát triển BHYT toàn dân đã và đang được triển khai ở hầu hết các địa phương trong cả nước. Kết quả bước đầu cho thấy, việc phát triển BHYT toàn dân ở các địa phương hác nhau cho kết quả cũng hác nhau, nhưng đánh giá chung là đã đạt được những bước tiến quan trọng, tỷ lệ bao phủ BHYT trên tổng số dân ngày càng tăng lên. Có thể kể đến kinh nghiệm một số địa phương sau:
1.2.2.1. Kinh nghiệm của tỉnh Bắc Giang
Dưới sự chỉ đạo thường xuyên và tích cực của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và sự chủ động phối hợp giữa BHXH tỉnh với các sở, ban, ngành liên quan trong triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT, cùng với làm tốt công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT, 6 tháng đầu năm 2017, số người tham gia BHYT là 1.495.612 người, đạt 90,2% dân số, tăng 11,2% so với cùng kỳ năm 2016. Kinh nghiệm của Bắc Giang nhƣ sau:
Thứ nhất, phát huy vai trò của cơ quan BHXH là chủ đạo, chịu trách nhiệm toàn diện trước cấp ủy, chính quyền địa phương trong công tác tham mưu mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân; vì vậy, trong Chỉ thị của Tỉnh ủy, Kế hoạch của UBND tỉnh đƣợc ban hành với quyết tâm chính trị của toàn Đảng bộ, với nhiều giải pháp quyết liệt mang tính đột phá, với mục tiêu, giải pháp cụ thể đƣợc quán triệt, phổ biến, triển hai đến từng Chi bộ, Ủy ban MTTQ, các tổ chức chính trị- xã hội, đến từng cơ quan, đơn vị, thôn, tổ dân phố; giao trách nhiệm, kiểm điểm cá nhân người đứng đầu gắn với công tác cán bộ trong việc thực hiện BHYT toàn dân của đơn vị; chỉ đạo quyết liệt các