Tiền sử đẻ non là yếu tố nguy cơ lớn nhất để tiên lượng cho đẻ non ở những lần thai tiếp theo [51]. Nguy cơ này đặc biệt tăng cao khi lần mang thai gần nhất đẻ non hoặc thai phụ có nhiều lần đẻ non trước đó. Theo tác giả Xiaoqin Cao và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của sự tương tác giữa tăng huyết áp thai kỳ và tiền sử đẻ non đối với nguy cơ đẻ non cho thấy mối liên quan giữa tiền sử đẻ non và đẻ non là có ý nghĩa với OR 3,047 (95%CI:
2,997–3,097) [60]. Tác giả Yung-Taek Ouh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về nguy cơ tái phát đẻ non trong lần mang thai thứ ba ở Hàn Quốc cho thấy, nguy cơ đẻ non ở lần mang thai thứ hai là 2,2% ở phụ nữ sinh lần đầu khi ≥ 37 tuần và 18,6% ở phụ nữ sinh lần đầu khi < 37 tuần (RR=8,64;
95%CI: 7,94 – 9,40). Khi phân tích lần mang thai thứ ba, các tác giả so sánh những phụ nữ sinh đủ tháng lần đầu, sau đó đẻ non và những phụ nữ đẻ non lần đầu rồi sinh đủ tháng tiếp theo. Tiền sử đẻ non ngay trước đó ở tuần < 37 là yếu tố liên quan nhất đến tái phát đẻ non trong lần mang thai tiếp theo (26,6%; RR=
4,01; 95% CI: 2,45–6,58). Các tác giả thấy rằng tiên lượng của lần mang thai thứ ba có liên quan chặt chẽ hơn với kết quả của lần mang thai thứ hai so với lần mang thai đầu tiên [64].
Tỷ lệ đẻ non ở lần mang thai này tăng cao tỷ lệ thuận với số lần đẻ non trước đó. Với thai phụ có tiền sử một lần đẻ non, tỷ lệ đẻ non của lần mang thai tiếp theo là 15 - 30%. Tỷ lệ đẻ non lần tiếp theo của những thai phụ có tiền sử hai lần đẻ non là 60% [3].
Tỷ lệ tái phát đẻ non còn phụ thuộc vào loại hình đẻ non. Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn đánh giá loại hình đẻ non đến tỷ lệ tái phát đẻ non, tỷ lệ tái phát là 31,6% cho những thai phụ đẻ non tự nhiên ở lần mang thai trước và 23% ở những trường hợp đẻ non do đình chỉ thai nghén. Nghiên cứu cũng nhận thấy trong nhóm thai phụ có tiền sử đẻ non tự nhiên, nguy cơ đẻ non tự
nhiên tái phát tăng gấp 5-6 lần, trong khi nguy cơ đẻ non do đình chỉ thai nghén tăng lên không nhiều (RR=1,61; 95%CI: 0,98-2,67). Trong khi ở nhóm thai phụ có tiền sử đẻ non do đình chỉ thai nghén, lần mang thai tiếp theo có nguy cơ đẻ non do đình chỉ thai nghén tăng lên đột biến (RR=91;
95%CI=4,68-17,71) đồng thời cũng tăng nguy cơ đẻ non tự nhiên (RR=2,7;
95%CI=2,0-3,65) [3].
Tiền sử phá thai: một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 bao gồm 36 nghiên cứu nhỏ cho thấy tỷ lệ đẻ non ở những thai phụ có tiền sử phá thai cao hơn một chút so với những thai phụ không có tiền sử phá thai (5,7% so với 5,0% (OR=1,44; 95%CI=1,09-1,90), nguy cơ này tăng lên theo số lần phá thai. Một điều đáng chú ý của nghiên cứu là nguy cơ đẻ non chỉ tăng cao ở những thai phụ trước đó hút thai bằng thủ thuật mà không tăng lên ở những thai phụ sử dụng phương pháp phá thai nội khoa [3]. Theo tác giả Bayew Kelkay và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến đẻ non đơn thai tại Bệnh viện Đa khoa Shire Suhul, Bắc Ethiopia, 2018 đã cho thấy tiền sử nạo phá thai [OR=2,37; 95%CI: 1,15-4,88] là một trong những yếu tố có liên quan thống kê với đẻ non [29].
Khoảng thời gian giữa 2 lần sinh cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của đẻ non [50]. Khoảng thời gian giữa 2 lần sinh (IPI) ngắn, thường được định nghĩa là < 18 tháng giữa lần sinh sống và lần thụ thai tiếp theo, có thể làm tăng nguy cơ dẫn đến các kết quả bất lợi khi sinh chẳng hạn như đẻ non.
Tác giả Jayme L. Congdon và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa khoảng thời gian giữa các lần mang thai và kết quả sinh, cho thấy trong số 144.733 phụ nữ, 73,6% có IPI < 18 tháng, 5,5% đẻ non. Trong mẫu phù hợp (n = 83.788), tỷ lệ đẻ non tăng ở những phụ nữ có IPI < 6 và 6–11 tháng (tương ứng OR 1,89; 95% CI: 1,71–2,0 và OR 1,22; 95% CI: 1,13–
1,31) và không có mối liên quan với IPI 12–17 tháng (OR 1,01; 95%CI: 0,94–
1,09). Nghiên cứu này chứng minh mối liên quan giữa IPI ngắn và đẻ non, không có nguy cơ đẻ non với IPI sau 12 tháng [41].
1.3.2. Đa thai
Ước tính chỉ có 2-3% các trường hợp mang thai là đa thai nhưng trong số trẻ đẻ non thì tỷ lệ trẻ sinh từ các bà mẹ mang đa thai chiếm 17% số trẻ đẻ non trước 37 tuần và 23% số trẻ đẻ non trước 32 tuần [3]. Hiện nay, trên thế giới cũng như Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngày càng phát triển, chỉ định ngày càng mở rộng làm cho số lượng thai phụ chửa đa thai ngày càng nhiều và số trẻ đẻ non do đa thai càng ngày càng tăng lên. Cơ chế gây đẻ non trong đa thai có thể do cơ tử cung bị căng quá mức, làm CTC bị ngắn lại. Mặt khác, có thể nồng độ nội tiết trong máu mẹ như estrogen, progesteron và steroid khi chửa đa thai cao hơn so với một thai. Nồng độ cao của những chất hóa học này cũng góp phần vào cơ chế khởi phát đẻ non.
Theo tác giả Getaneh Mulualem và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tăng huyết áp do mang thai và đa thai đối với đẻ non ở Ethiopia đã chỉ ra rằng đẻ non được phát hiện cao hơn ở những bà mẹ mang đa thai với tỷ số chênh lệch là 2,4 (95%CI = 1,06 - 5,45) so với nhóm chứng [36]. Nhiều phân tích hồi quy logistic cho thấy phụ nữ mang đa thai có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non [63].
1.3.3. Ra máu âm đạo
Chảy máu ở màng rụng với triệu chứng lâm sàng là ra máu âm đạo từ lỗ trong CTC trong ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai nghén là một trong những yếu tố nguy cơ cho đẻ non và vỡ ối sớm. Nghiên cứu của Szymusik so sánh nguy cơ đẻ non của nhóm 497 thai phụ ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu với nhóm không bị ra máu âm đạo cho thấy ra máu âm đạo làm tăng nguy cơ đẻ non (OR=2,11; 95%CI=1,43-3,1), đặc biệt là nguy cơ đẻ non trước 28 tuần (OR=3,76; 95%CI=0,97-17,06) [56].
Trong ba tháng cuối thai kỳ, ra máu âm đạo có thể do rau bám thấp, rau tiền đạo hoặc rau bong non. Tất cả những nguyên nhân này đều là yếu tố nguy cơ phải lấy thai ra sớm khi thai vẫn non tháng.
1.3.4. Nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn âm đạo:
Cơ chế gây ra đẻ non của nhiễm khuẩn có thể do quá trình nhiễm khuẩn trực tiếp sản xuất ra prostaglandin hoặc sản xuất ra phospholipase A2.
Phospholipase A2 sẽ làm giải phóng acid arachidonic từ màng phospholipid của màng tế bào và hậu quả là tăng sản xuất prostaglandin [3].
Ngoài ra, các vi khuẩn gây viêm từ âm đạo còn gây đáp ứng viêm từ cơ thể người mẹ làm thu hút bạch cầu đến âm đạo và CTC, làm tăng nồng độ các cytokin, interleukin 1 và 8 tại đây. Xét nghiệm IL-8 cho giá trị cao khi tiên đoán đẻ non trước 37 tuần, trước 34 tuần, đẻ non trong vòng 7 ngày và 14 ngày [8]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài và cộng sự nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng sinh dục dưới ở bệnh nhân được khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên là 25,4%, đối tượng bệnh nhân nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở độ tuổi trung bình 34,3 ±7,8 tuổi, chưa có chồng chiếm 12%; chưa sinh con chiếm 19,4%. Tỉ lệ nhiễm trùng âm đạo 79,3%, nhiễm trùng CTC 45,3%. Các tác nhân gây bệnh: nấm Candida 23,3%, Trichomonas vaginalis 8%, cầu khuẩn Gram dương 29,3%, trực khuẩn Gram âm 62,6% [14]. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ối vỡ non ở tuổi thai từ 22–34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2022, đã chỉ ra rằng, trong 258 các thai phụ có ối vỡ non, thai phụ có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa chiếm 12,8% [9]. Các kết quả này cho thấy nguy cơ đẻ non có thể tồn tại từ trước ở những bệnh nhân này và trong quá trình mang thai do điều kiện và ý thức vệ sinh chưa cao, dẫn tới các biến chứng như vỡ ối non, vỡ ối sớm,... gây đẻ non.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu: Một nghiên cứu phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm lâm sàng so sánh điều trị kháng sinh cho những thai phụ bị nhiễm
khuẩn tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng với không điều trị gì hoặc dùng giả dược cho thấy điều trị kháng sinh có hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn (OR=0,07; 95%CI=0,05-0,1) và làm giảm tỷ lệ đẻ non và thai nhẹ cân (OR=0,6; 95%CI=0,45-0,8) [3].
– Viêm quanh chân răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa viêm quanh chân răng và đẻ non. Những tác nhân hay gặp gây viêm quanh chân răng là Bacteroides forsythus. gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola và Fusobacterium nucleatum. Những loại vi khuẩn này cũng được tìm thấy ở dịch ối của những thai phụ đẻ non có viêm quanh chân răng. Cơ chế gây đẻ non của viêm quanh chân răng có thể là do vi khuẩn qua đường máu vào dịch ối gây ra nhiễm trùng ối hoặc do viêm quanh chân răng gây phản ứng viêm toàn thân rồi mới gây đẻ non. Theo tác giả Vũ Trần Bảo Châu nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh nha chu đối với đẻ non - sinh nhẹ cân cho thấy: sản phụ bị nha chu có nguy cơ đẻ non – sinh nhẹ cân tăng gấp 2,5 lần (OR=2,4 (95%CI:1,1 - 4,9), p = 0,0095. Do đó tác giả kiến nghị nên phổ biến kiến thức về chăm sóc vệ sinh răng miệng cho thai phụ bằng cách để những tranh ảnh về cách giữ vệ sinh răng miệng ở phòng khám thai bệnh viện Sản [7].
1.3.5. Yếu tố gen
Người Mỹ gốc Phi là một yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ đẻ non. Một nghiên cứu cho thấy những người phụ nữ Mỹ gốc Phi có nguy cơ đẻ non cao hơn 1,5 lần so với những người phụ nữ gốc Âu (17,8% so với 11,5%) do có gen liên quan đến đẻ non nằm ở nhánh của NST số 7 [3].
Một cơ chế nữa tham gia vào quá trình gây đẻ non là những gen điều khiển quá trình sản xuất cytokine tại CTC. Những gen này có thể gây đáp ứng sản xuất các cytokine tiền viêm mạnh hơn bình thường khi đáp ứng với phản ứng viêm của vi khuẩn tại âm đạo. Ví dụ như một nghiên cứu cho thấy những
thai phụ đáp ứng với trực khuẩn Gram âm hoặc G.vaginalis bằng cách tiết ra nhiều quá mức các protein tiền viêm khi thai 18 đến 22 tuần sẽ có nguy cơ đẻ non. Sự đáp ứng mạnh này đặc trưng bởi nồng độ cao của IL-1β tại âm đạo [3].
Bình thường, IL-1β được sản xuất khi có đáp ứng với nhiễm khuẩn sau đó IL-1β sẽ kích thích phản ứng viêm và thúc đẩy tổng hợp các chất trung gian hóa học khác của quá trình viêm. Do đó, nếu một thai phụ mang gen làm tăng hoạt tính sinh học của IL-1β khi có phản ứng viêm sẽ làm tăng nguy cơ đẻ non.
Theo tác giả Heli Tiensuu khi nghiên cứu nguy cơ đẻ non tự nhiên và sự phát triển của thai nhi liên quan đến SLIT2 của thai nhi đã chỉ ra rằng: một biến thể của SLIT2 có liên quan đến nguy cơ đẻ non tự phát. Hơn nữa, SLIT2 và ROBO1 được thể hiện trong các tế bào rau thai và mức độ mRNA của chúng cao hơn ở rau thai từ các ca đẻ non tự phát so với các trẻ đẻ đủ tháng. Dựa trên các thí nghiệm loại bỏ gen trong các tế bào có nguồn gốc từ mô rau thai được nuôi cấy, ROBO1 điều chỉnh sự biểu hiện của các gen beta-1-glycoprotein (PSG) đặc trưng cho thai kỳ và các gen liên quan đến tình trạng viêm. Do đó, kết quả của các tác giả chỉ ra rằng biến thể SLIT2 của thai nhi và biểu hiện của cả SLIT2 và ROBO1 trong các tế bào rau thai có tương quan với khả năng đẻ non tự phát. Các tác giả đề xuất rằng cặp phối tử thụ thể này là một thành phần của dấu hiệu báo hiệu thúc đẩy đẻ non tự phát [39].
Bên cạnh đó, theo tác giả Juhi K.Gupta và cộng sự khi nghiên cứu hồ sơ bộ gen và phiên mã của các kiểu hình đẻ non tự phát, cho thấy: SNP rs14675645 có ý nghĩa trên toàn bộ bộ gen (ASTN1) được liên kết với đẻ non tự nhiên trong khi bản phiên mã microRNA-142 và bộ gen PPARG1-FOXP3 được liên kết với ối vỡ sớm ở tuần thứ 20 của thai kỳ và có liên quan đến phản ứng viêm và miễn dịch. Nghiên cứu này đã xác định các dấu ấn sinh học của bộ gen và phiên mã của đẻ non tự nhiên và ối vỡ sớm cần được xác nhận trong các quần thể khác nhau [42].
1.3.6. Đặc điểm về nhân chủng học
Tuổi mẹ và chủng tộc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của đẻ non. Ví dụ, những người phụ nữ Mỹ da đen không có nguồn gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ Mỹ da trắng không có nguồn gốc Tây Ban Nha và tỷ lệ đẻ non tăng lên khi tuổi mẹ cao [3].
1.3.7. Các yếu tố xã hội
- Công việc và hoạt động thể chất:
Một nghiên cứu trên 8711 phụ nữ mang thai cho thấy những phụ nữ mang thai có công việc phải đi lại và hoạt động nhiều trên 5 giờ một ngày có nguy cơ đẻ non cao hơn 3,3 lần so với những thai phụ hoạt động dưới 2 giờ một ngày (95%CI=1,4-8,0) [3]. Theo tác giả Haimanot Abebe Adane và cộng sự khi phân tích tổng hợp 37 nghiên cứu về các yếu tố rủi ro nghề nghiệp của bà mẹ và sinh non, cho thấy nguy cơ sinh non cao hơn 44% (OR 1,44; 95%CI 1,25–1,66) đối với sinh non với thời gian làm việc dài và nguy cơ cao hơn 63% (OR 1,63; 95%CI 1,03–2,58) khi làm việc theo ca [38].
Bảng 1.1. Tính chất công việc và nguy cơ đẻ non tương đối của mẹ theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Brazil năm 2020 [47].
Đặc điểm của công việc Đẻ non n (%)
Đẻ đủ tháng
n (%) OR 95%CI Tuổi thai khi người phụ nữ làm việc
Chưa bao giờ làm việc 825 (64,8) 644 (56,7) Ref.
Không có công việc được trả lương khi mang thai hoặc làm việc đến khi thai được 7 tháng
298 (23,4) 165 (14,5) 1,41 [1,16 – 1,72]
Làm việc đến khi thai kỳ được 8 – 9 tháng
150 (11,8) 326 (28,7) 0,36 [0,27 – 0,48]
Công việc thể lực cường độ cao Không đi làm/ Công việc không nặng nhọc
1043 (86,1) 899 (82,2) Ref.
Có/ Đôi khi 169 (13,9) 195 (17,8) 0,75 [0,55 – 1,02]
Công việc đòi hỏi phải đứng Không đi làm/ Không cần đứng/ Đôi khi
1004 (82,8) 849 (77,7) Ref.
Có 208 (17,2) 244 (22,3) 0,72 [0,59 – 0,88]
Số giờ làm việc
Không đi làm/ 8 giờ mỗi ngày
1097 (90,7) 965 (88,4) Ref.
Nhiều hơn 8 giờ mỗi ngày 112 (9,3) 127 (11,6) 0,78 [0,53 – 1,13]
Công việc đòi hỏi phải trực đêm Không đi làm/ Không cần
trực/ Đôi khi
1150 (95,3) 1014 (92,9) Ref.
Có 57 (4,7) 77 (7,1) 0,65 [0,42 – 1,01]
Làm việc nhà
Không/ Có làm và được hỗ trợ
660 (51,6) 514 (45,3) Ref.
Có làm và không được hỗ trợ 620 (48,4) 621 (54,7) 0,78 [0,64 – 0,94]
Cường độ công việc
Không đi làm/ Công việc không nặng nhọc
1024 (85,3) 888 (81,8) Ref.
Cường độ nặng nhọc 176 (14,7) 198 (18,2) 0,77 [0,59 – 1,00]
- Quan hệ tình dục và nguy cơ đẻ non: về mặt lý thuyết nhiều nhà khoa học cho rằng trong tinh dịch có chứa nhiều prostaglandin, một yếu tố quan
trọng làm chín CTC và kích thích cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ, nên có thể gây đẻ non. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy quan hệ tình dục không ảnh hưởng gì đến nguy cơ đẻ non. Thậm chí ngay cả với những thai phụ có tiền sử đẻ non, quan hệ tình dục cũng không làm tăng nguy cơ đẻ non.
Nguy cơ đẻ non chỉ tăng lên theo số lượng bạn tình. Có thể tăng số lượng bạn tình sẽ làm tăng nguy cơ viêm nhiễm dẫn đến nguy cơ đẻ non do nhiễm khuẩn [3].
- Hút thuốc lá: nguy cơ đẻ thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng lên do phụ nữ mang thai có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng như rau tiền đạo, rau bong non, ối vỡ sớm,... Nguy cơ đẻ non tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút trong thời kỳ mang thai. Tác giả Buyun Liu và cộng sự tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa hút thuốc lá trước, trong khi mang thai và nguy cơ đẻ non, phát hiện ra rằng người mẹ hút thuốc trong khi mang thai, thậm chí ở mức độ rất thấp, có liên quan đến việc tăng nguy cơ đẻ non. Tỷ số OR (95% CI) của đẻ non đối với những bà mẹ hút 1–2, 3–5, 6–9, 10–19 và
≥20 điếu thuốc mỗi ngày trong ba tháng đầu so với những bà mẹ không hút thuốc là 1,31 (1,29–1,33); 1,31 (1,30–1,32); 1,33 (1,31–1,35); 1,44 (1,43–
1,45) và 1,53 (1,52–1,55), tương ứng (tất cả các giá trị P < 0,001), trong khi đối với những người hút thuốc trong thời gian trong ba tháng giữa, các OR tương ứng lần lượt là 1,37 (1,35–1,39); 1,36 (1,35–1,38); 1,36 (1,34–1,38); 1,48 (1,47–
1,49) và 1,59 (1,58–1,61) (tất cả p giá trị < 0,001). Hơn nữa, những người hút thuốc bỏ thuốc trước khi mang thai, bất kể cường độ hút thuốc như thế nào, có nguy cơ đẻ non tương đương với những người không hút thuốc và điều này không xảy ra khi việc cai thuốc xảy ra trong ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối của thai kỳ. Những phát hiện này cho thấy rằng không có mức độ an toàn cho người mẹ hút thuốc trong thời kỳ mang thai. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản hút thuốc nên được khuyến khích và hỗ trợ mạnh mẽ để bỏ hút thuốc trước khi mang thai [31].