4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của sản phụ đẻ non khi vào viện
Trong các triệu chứng cơ năng với các sản phụ đẻ non, sản phụ vào viện có ≥ 2 triệu chứng như đau bụng kèm ra máu hoặc ra nước hoặc ra dịch âm đạo, chiếm tỷ lệ cao nhất (67,1%), tiếp theo là triệu chứng đau bụng (21,3%).
Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, triệu chứng ra nước âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%), tiếp theo là triệu chứng đau bụng (47,3%) [21]. Chúng tôi có thể giải thích rằng: sản phụ đẻ non vào viện với sự kết hợp của nhiều triệu chứng, phối hợp với nhau, các dấu hiệu này là những dấu hiệu chuyển dạ sớm do sự xuất hiện của các cơn co tử cung, xóa mở cổ tử cung hoặc vỡ ối non, vỡ ối sớm gây ra nên thường gặp ở các sản phụ đẻ non trong các nghiên cứu.
Dấu hiệu ra nước âm đạo là dấu hiệu của hiện tượng vỡ ối non và vỡ ối sớm, để lại nhiều nguy cơ cho sản phụ và thai nhi như đẻ non, chuyển dạ kéo dài, nhiễm khuẩn ối, suy thai và nhiễm trùng sơ sinh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,4% sản phụ có cơn co tử cung khi vào viện; tần số cơn co tử cung thưa khi vào viện gặp nhiều nhất (27,7%), tiếp theo là tần số 1 (27,1%) và không có cơn co tử cung (20,6%). Kết quả của chúng tôi khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có 92,7% sản phụ có cơn co tử cung khi vào viện; tần số cơn co tử cung khi vào viện nhiều nhất là tần số 2 (34%), tiếp theo là tần số 1 (33,3%) và tần số 3 (17,3%) [21]. Sở dĩ có sự khác biệt này là vì trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh, đối tượng nghiên cứu bao gồm những sản phụ đẻ non có thai sống, thai không dị dạng, đảm bảo có chuyển dạ đẻ non và loại trừ sản phụ có rau tiền đạo, u xơ tử cung. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu lấy cả sản phụ có chuyển dạ và chưa chuyển dạ
lúc vào viện, lấy cả sản phụ rau tiền đạo, u xơ tử cung vào nghiên cứu. Do vậy, tỷ lệ tần số cơn co tử cung thưa, tần số 1 và không có cơn co tử cung còn cao.
Nhiều nhà nghiên cứu cho thấy rằng sự thay đổi ở cổ tử cung cho dù không có các triệu chứng lâm sàng khác cũng có thể dự đoán được nguy cơ đẻ non. Cổ tử cung mở ra không có triệu chứng lâm sàng sau 3 tháng giữa là một trong những yếu tố để đánh giá nguy cơ đẻ non cho dù một số bác sỹ lâm sàng cho rằng đó chỉ là thay đổi giải phẫu bình thường.
Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa mở cổ tử cung là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị đẻ non. Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sản phụ đẻ non lúc vào viện có cổ tử cung mở 1- 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,7%. Có 29,7% sản phụ có cổ tử cung mở >
2 cm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ sản phụ đẻ non lúc vào viện có cổ tử cung mở 1- 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,3%. Có 18% sản phụ có cổ tử cung mở 3- 4 cm [21]. Việc theo dõi để phát hiện sự thay đổi ở cổ tử cung là yếu tố quan trọng để chẩn đoán và tiên lượng dọa đẻ non cũng như đẻ non. Tuy nhiên việc thăm khám cổ tử cung cần hạn chế thực hiện ở bệnh nhân đẻ non, đặc biệt những trường hợp màng ối đã có tổn thương vì dễ có nguy cơ nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, do đó phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung có nhiều ưu điểm hơn, vừa an toàn, vừa cho kết quả chính xác.
Nghiên cứu của Cook năm 1996 tiến hành theo dõi dọc tình trạng cổ tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở những thai phụ 18 đến 30 tuần mang thai con so hoặc con rạ sau đó đẻ đủ tháng. Chiều dài và đường kính cổ tử cung được đo ở tất cả các thai phụ trong nhiều tuần. Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Parkland, thăm khám thường quy để đo chiều dài cổ tử cung ở 185 thai phụ từ 26 đến 30 tuần. Các nghiên cứu đều cho thấy khoảng 25% thai phụ có cổ tử cung bị mở 2 – 3cm đẻ non trước 34 tuần [3]. Những nghiên cứu khác
cũng cho kết quả tương tự và kết luận độ mở cổ tử cung có thể được coi là một yếu tố dự đoán đẻ non.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của sản phụ đẻ non khi vào viện
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.2 cho thấy, có 60,6%
trường hợp bình thường trên siêu âm, thiểu ối chiếm 29%, đa ối chiếm 10,3%.
Kết quả của chúng tôi khá phù hợp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng, Lục Thị Xuân, Nguyễn Thị Giang và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020, có 72,4% trường hợp bình thường trên siêu âm, thiểu ối chiếm 19,5%, đa ối chiếm 2,4% [15]. Tuy nhiên có sự khác biệt nhiều giữa các tỷ lệ. Điều này có thể giải thích do thời điểm nghiên cứu của 2 nghiên cứu là khác nhau.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 cho thấy, sản phụ có bánh rau bình thường chiếm 88,4 %; sản phụ có bánh rau bất thường chiếm 11,6 %.
Kết quả của chúng tôi khác so với nghiên cứu của Phùng Văn Thuyết tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tất cả các sản phụ đẻ non tham gia vào nghiên cứu đều có tình trạng bánh rau bình thường [25]. Điều này có thể giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau, trong nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Thuyết, số lượng sản phụ đẻ non tham gia nghiên cứu là 50 sản phụ, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi là 155 sản phụ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ không thiếu máu chiếm 80,6%, 19,4% trường hợp có thiếu máu trong đó tỷ lệ thiếu máu nhẹ chiếm 17,4%, thiếu máu vừa là 1,9% và không có sản phụ nào thiếu máu nặng và rất nặng. Kết quả của chúng tôi khá phù hợp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng, Lục Thị Xuân, Nguyễn Thị Giang và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020, sản phụ không thiếu máu chiếm 83,7%, 16,3% trường hợp có thiếu máu trong đó tỷ lệ thiếu máu nhẹ chiếm 8,9%, thiếu máu vừa là 7,4% [15].
Các trường hợp thiếu máu vừa trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu rơi vào sản phụ sinh sống tại nông thôn không bổ sung sắt trong quá trình mang thai. Ngoài ra các trường hợp thiếu máu nhẹ hay gặp ở sản phụ là do sự tăng nhu cầu sắt cho mẹ và thai nhi trong thai kỳ. Vì vậy, việc bổ sung sắt khi mang thai là rất cần thiết cho mẹ và thai nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ có nhiễm khuẩn tiết niệu khi vào viện chiếm tỷ lệ cao là 63,2 %; mặt khác, sản phụ không nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ thấp hơn là 36,8 %. Kết quả này là khác so với nghiên cứu của Phùng Văn Thuyết tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có 6/50 sản phụ (12%) bị nhiễm khuẩn tiết niệu [25]. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau, nghiên cứu của chúng tôi có 155 sản phụ đẻ non tham gia nghiên cứu, trong khi nghiên cứu của Phùng Văn Thuyết có 50 sản phụ đẻ non tham gia vào nghiên cứu. Những viêm nhiễm ở đường tiết niệu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng toàn thân làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của mẹ, thai nhi và làm tăng nguy cơ đẻ non. Do vậy, để hạn chế những viêm nhiễm này cần tuân thủ những biện pháp dự phòng như vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp và duy trì lối sống lành mạnh.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ đẻ non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Qua nhận xét một số yếu tố liên quan đến mức độ đẻ non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, gồm 155 sản phụ sau đẻ non với 4 nhóm yếu tố liên quan chính là: đặc điểm chung của sản phụ; giữa tiền sử bệnh tật của sản phụ; tiền sử sản phụ khoa của sản phụ và đặc điểm quá trình mang thai, chúng tôi có một số ý kiến bàn luận như sau.
4.3.1. Một số yếu tố liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với mức độ đẻ non
Bảng 3.7 cho thấy: Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là < 35 tuổi (chiếm 81,9%). Nhóm tuổi hay gặp nhất ở từng nhóm đẻ non đều giống nhau, đó cũng là nhóm tuổi < 35 tuổi, chiếm tỷ lệ lần lượt theo nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày và 32 tuần – 36 tuần 6 ngày là 85% và 81,5%. Với mức ý nghĩa thống kê p = 1 > 0,05, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi sản phụ với mức độ đẻ non.
Kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của Yan Li (2022): có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi sản phụ với tình trạng đẻ non, với p < 0,001 [61]. Điều này có thể giải thích rằng, trong nghiên cứu của Yan Li, cỡ mẫu gồm 3.006.989 phụ nữ mang thai năm 2019 và 3.039.922 phụ nữ mang thai năm 2018, còn cỡ mẫu của chúng tôi là 155 sản phụ, sự chênh lệch này là rất lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ < 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đây là nhóm tuổi sinh đẻ nên có số lượng sản phụ đến viện nhiều nhất là hoàn toàn phù hợp.
Bảng 3.8 cho thấy: Sản phụ là cán bộ, viên chức chiếm tỷ lệ (15,5%) thấp hơn so với nhóm các nghề còn lại. Bên cạnh đó, cũng chính nhóm này thấp hơn so với nhóm các nghề còn lại ở từng nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày và 32 tuần – 36 tuần 6 ngày chiếm tỷ lệ lần lượt là 10% và 16,3%.
Không có sự khác biệt giữa các nghề nghiệp với mức độ đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 0,741 > 0,05.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Erigene Rutayisire (2023): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nghề nghiệp với tình trạng đẻ non, với p = 0,404 [35]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ là cán bộ, viên chức chiếm tỷ lệ thấp, có thể giải thích rằng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện nằm trên địa bàn vùng Trung du và miền núi phía Bắc, nghề chính là nông dân nên tần suất gặp ở nhóm nông dân cao hơn, nên tỷ lệ nhóm cán bộ, viên chức sẽ giảm so với các nhóm này.
4.3.2. Một số yếu tố liên quan giữa tiền sử bệnh tật của sản phụ với mức độ đẻ non
Bảng 3.9 cho thấy: Sản phụ không có tiền sử mắc bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất (87,1%). Bên cạnh đó, cũng chính nhóm này hay gặp nhất ở từng nhóm đẻ non, chiếm tỷ lệ lần lượt theo nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày và 32 tuần – 36 tuần 6 ngày là 90% và 86,7%. Không có sự khác biệt giữa các nhóm tiền sử bệnh lý mạn tính của sản phụ với mức độ đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 1 > 0,05.
Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm sản phụ có tiền sử mắc bệnh mạn tính với tình trạng đẻ non [21]. Nghiên cứu của Erigene Rutayisire (2023) cũng có kết luận như vậy với mức ý nghĩa thống kê p = 0,647 > 0,05 [35].
Trong khi đó, nghiên cứu của Tafere Birlie Ayele (2023): sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm sản phụ có tiền sử mắc bệnh mạn tính với tình trạng đẻ non [57]. Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với tác giả Tafere Birlie Ayele có thể giải thích do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm sản phụ có bệnh mạn tính và không bệnh với mức độ đẻ non.
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần có hướng nghiên cứu tiếp theo để tìm rõ mối liên quan của các nhóm sản phụ có bệnh mạn tính với tỷ lệ đẻ non để có những chiến lược điều trị dự phòng đẻ non tốt hơn cho những sản phụ mắc bệnh.
Bảng 3.10 cho thấy: Sản phụ không có tiền sử mắc bệnh lý sản phụ khoa chiếm tỷ lệ cao nhất (51,6%). Bên cạnh đó, cũng chính nhóm này hay gặp nhất ở nhóm tuổi thai 32 tuần – 36 tuần 6 ngày, chiếm tỷ lệ 51,9%. Mặt khác, sản phụ có tiền sử mắc bệnh lý sản khoa như rau tiền đạo, tiền sản giật, … ở
các lần sinh trước và không có tiền sử mắc bệnh lý sản phụ khoa chiếm tỷ lệ đồng đều ở nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày (đều chiếm 50%). Không có sự khác biệt giữa các nhóm tiền sử bệnh lý sản phụ khoa của sản phụ với mức độ đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 0,877 > 0,05.
Hiện tại, ở Việt Nam, trong một số nghiên cứu gần đây chú trọng phân tích một số yếu tố liên quan của sản phụ mắc bệnh mạn tính, ít phân tích yếu tố nguy cơ đẻ non liên quan đến tiền sử mắc bệnh lý sản phụ khoa như rau tiền đạo, tiền sản giật, rau bong non, ... Vì vậy qua nghiên cứu, chúng tôi đề nghị tiến hành thêm những nghiên cứu trên quy mô rộng hơn để khảo sát mối liên quan giữa yếu tố tiền sử mắc bệnh lý sản phụ khoa của sản phụ với đẻ non.
4.3.3. Một số yếu tố liên quan giữa tiền sử sản phụ khoa của sản phụ với mức độ đẻ non
Bảng 3.11 cho thấy: Sản phụ mang thai < 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (81,9%). Bên cạnh đó, cũng chính nhóm này hay gặp nhất ở từng nhóm đẻ non, chiếm tỷ lệ lần lượt theo nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày và 32 tuần – 36 tuần 6 ngày là 85% và 81,5%. Không có sự khác biệt giữa các nhóm số lần mang thai với mức độ đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 1 > 0,05.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Erigene Rutayisire (2023): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm số lần mang thai với tình trạng đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 0,123 > 0,05 [35].
Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm số lần mang thai với tình trạng đẻ non [21]. Sự khác biệt này có thể giải thích rằng, do hai nghiên cứu tiến hành tại hai địa điểm khác nhau, thời gian nghiên cứu khác nhau và cỡ mẫu khác nhau. Do vậy, cần
có những nghiên cứu với quy mô rộng hơn tại Việt Nam để đánh giá mối liên quan giữa số lần mang thai với đẻ non.
Tiền sử đẻ non là yếu tố nguy cơ lớn nhất để tiên lượng cho đẻ non ở những lần thai tiếp theo [51]. Nguy cơ này đặc biệt tăng cao khi lần mang thai gần nhất đẻ non hoặc thai phụ có nhiều lần đẻ non trước đó.
Bảng 3.12 cho thấy: Sản phụ không có tiền sử đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất (87,1%). Bên cạnh đó, cũng chính nhóm này hay gặp nhất ở từng nhóm đẻ non, chiếm tỷ lệ lần lượt theo nhóm tuổi thai 22 tuần – 31 tuần 6 ngày và 32 tuần – 36 tuần 6 ngày là 85% và 87,4%. Không có sự khác biệt giữa các nhóm tiền sử đẻ non với mức độ đẻ non với mức ý nghĩa thống kê p = 0,725 > 0,05.
Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và nghiên cứu của Yan Li tại Hoa Kỳ, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tiền sử đẻ non với tình trạng đẻ non [21], [61].
Ngoài ra, kết quả của chúng tôi cũng khác biệt so với tác giả Xiaoqin Cao và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của sự tương tác giữa tăng huyết áp thai kỳ và tiền sử đẻ non đối với nguy cơ đẻ non cho thấy mối liên quan giữa tiền sử đẻ non và đẻ non là có ý nghĩa với OR 3,047 (95%CI: 2,997–3,097) [60]. Tác giả Yung-Taek Ouh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về nguy cơ tái phát đẻ non trong lần mang thai thứ ba ở Hàn Quốc cho thấy, nguy cơ đẻ non ở lần mang thai thứ hai là 2,2% ở phụ nữ sinh lần đầu khi ≥ 37 tuần và 18,6% ở phụ nữ sinh lần đầu khi < 37 tuần (RR=8,64; 95%CI: 7,94 – 9,40). Khi phân tích lần mang thai thứ ba, các tác giả so sánh những phụ nữ sinh đủ tháng lần đầu, sau đó đẻ non và những phụ nữ đẻ non lần đầu rồi sinh đủ tháng tiếp theo. Tiền sử đẻ non ngay trước đó ở tuần < 37 là yếu tố liên quan nhất đến tái phát đẻ non trong lần mang thai tiếp theo (26,6%; RR=
4,01; 95% CI: 2,45–6,58). Các tác giả thấy rằng tiên lượng của lần mang thai