1.3. Đại cương về Tăng huyết áp
1.3.4. Một số thuốc điều trị tăng huyết áp
1.3.4.1. Thuốc chẹn kênh Calci
* Cơ chế tác dụng:
Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa không cho calci đi vào trong tế bào, làm giảm calci trong tế bào nên làm giãn cơ. Dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, làm tăng nucleotide vòng gây giãn cơ trơn mạch máu, gây hạ huyết áp.
Thuốc không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid, không làm tăng hoạt tính renin, không gây ứ Na+ và H2O, không làm giảm cung lượng thận do đó có thể dùng trong trường hợp tăng huyết áp kèm suy thận.
* Chỉ định:
Được coi là an toàn và hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp, tăng huyết áp có kèm các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận.
Thuốc thải trừ qua thận ở dạng không còn hoạt tính nên không cần hiệu chỉnh liều khi dùng cho bệnh nhân suy thận.
* Chống chỉ định
Trong các trường hợp mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, người rối loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất độ cao chưa được cấy máy (diltiazem, bepridil), suy tim mất bù.
1.3.4.2. Nhóm ức chế men chuyển (Inhibitor enzyme coverting Angiotensin- IECA)
* Cơ chế tác dụng:
Trong cơ thể, renin là một enzym do thận sản xuất. Khi vào máu, nó tác dụng trên cơ chế chuyển hóa globulin huyết tuơng giúp sản xuất angiotensin I từ angiotensinogen. Angiotensin I là một decapeptid ít có hoạt tính. Nhờ vào vai trò của enzym dạng chuyển (ACE), angiotensin I chuyển thành angiotensin II có hoạt tính. Đồng thời enzyme dạng chuyển cũng làm giáng hóa bradykinin (là một chất trung gian hóa học có tác dụng giãn mạch, thải natri giúp hạ huyết áp) thành heptapeptid mất hoạt tính. Angiotensin II chỉ phát huy đuợc hoạt tính sau khi gắn với receptor ATI có nhiều ở cơ hơn mạch máu, tuyến thượng thận, gây co mạch nội sinh rất mạnh, đồng thời lại kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron, có tác dụng giữ nước và natri. Hậu quả là gây tăng huyết áp.
Cơ chế:
Các thuốc ức chế enzym dạng chuyển (ƯCMC) làm angiotensin I không thể chuyển thành angiotensin II có hoạt tính, đồng thời không làm giáng hóa bradykinin, giúp hạ huyết áp.
Các thuốc ức chế receptor AT1 (ƯCTT) ngăn cản chọn lọc không cho angiotensin II gắn vào receptor AT1 của nó để phát huy tác dụng. Do đó, kết quả là giúp hạ huyết áp.
* Chỉ định:
Đây là nhóm thuốc tương đối an toàn, chỉ định rộng: điều trị tăng huyết áp, tăng huyết áp do tổn thương cơ quan đích: tổn thương thận,...; suy tim.
* Chống chỉ định:
Chống chỉ định trong các trường hợp hẹp động mạch thận, hẹp động mạch chủ nặng, hạ huyết áp, phụ nữ có thai hay đang cho con bú, các trường hợp mẫn cảm với thuốc.
* Lưu ý:
Thận trọng cho người suy thận do thuốc gây tăng K+ máu. Không dùng khi nồng độ K+ máu > 5.5mml/l.
Thuốc có thể gây hạ huyết áp liều đầu, ho khuyết ápn (khi sử dụng thuốc ACE, ít hơn khi sử dụng ARB).
1.3.4.3. Thuốc tác dụng trên thần kinh giao cảm a. Thuốc kích thích α2-adrenergic
* Đại diện: Methyldopa (tên thương mại: Dopegyt)
* Cơ chế tác dụng:
Thuốc được chuyển hóa ở nơron giao cảm thành α-methyl noradrenalin kích thích α2 - adrenergic, làm giải phóng noradrenalin ở hành não dẫn đến giảm trương lực giao cảm, giảm lưu lượng máu ở não, tạng, thận và mạch vành gây hạ huyết áp.
* Chỉ định:
Tăng huyết áp. Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận, suy tim trái và được lựa chọn khi điều trị tăng huyết áp ở người mang thai.
* Chống chỉ định:
Trạng thái trầm cảm rõ, viêm gan, suy gan, thiếu máu tan máu.
* Lưu ý:
Thuốc không ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận và tim: không làm giảm cung lượng tim, cung lượng thận, độ lọc cầu thận hay phân số lọc. Do đó, thuốc hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận, suy tim, mang thai.
Thuốc gây hạ huyết áp tư thế, gây ứ muối nước nếu dùng lâu dài, gây buồn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc.
b. Thuốc liệt hạch
Các thuốc này do có nhiều tác dụng phụ không tốt vì tác động cả trcn thần kinh giao cảm lẫn phế vị nên hiện nay không còn đuợc ứng dụng trong lâm sàng nữa trừ Trimetaphan còn dùng sử dụng khi muốn hạ áp điều khiển trong khi phẫu thuật.
c. Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm
* Đại diện: reserpin, guanethidin.
* Cơ chế tác dụng:
Ức chế thu hồi, đồng thời tăng giải phóng catecholamine ở các hạt dụ trữ trong tế bào hậu hạch giao cảm, làm cạn catecholamine ngoại biên và trung ương, đồng thời làm giảm serotonin và dopamin.
*Chỉ định:
Không phải thuốc lựa chọn đầu tay khi điều trị tăng huyết áp do có nhiều tác dụng không mong muốn lên thần kinh, tuy nhiên do giá thành rất rẻ nên vẫn còn thích hợp cho các nước đang phát triển. Điều trị tăng huyết áp nhẹ và trung bình, khi không dung nạp các thuốc khác.
* Chống chỉ định:
Loét dạ dày-tá tràng vì thuốc làm tăng tiết dịch vị và tăng nhu động ruột, tiền sử hầm cảm, phụ nữ có thai và cho con bú, người mẫn cảm với thuốc.
* Lưu ý:
Thuốc gây hạ huyết áp thế đứng, hoa mắt, chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả năng tư duy. Guanethidin không dùng cho bệnh nhân suy thận do nó thải trừ qua thận 50% dạng còn hoạt tính.
d. Thuốc tác dụng trên α1-adrenergic
* Đại diện: Prazosin, Doxazosin
* Cơ chế tác dụng:
Ức chế chọn lọc receptor α1-adrenergic gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi hạ huyết áp. Ngoài ra, thuốc còn làm giảm triglyceride, lipoprotein tỉ trọng thấp, giãn cơ trơn cổ bàng quang nên giúp giảm tắc nghẽn niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt
* Chỉ định:
Tăng huyết áp có kèm phì đại tuyến tiền liệt lành tính, tăng lipid máu, hen suyễn.
* Tác dụng không mong muốn
Thuốc gây hạ huyết áp tư thế liều đầu, nên bắt đầu liều thấp, nằm ngay sau uống.
* Chống chỉ định
Suy tim do tắc nghẽn như hẹp động mạch chủ, hẹp van 2 lá, người quá mẫn với thuốc thuộc nhóm quinazolin
e. Thuốc chẹn β-adrenergic
*Phân loại:
- Nhóm thuốc ức chế beta không chọn lọc: propranolol (Avlocardyl, Dorocardil), tác dụng hạ áp ít, nhưng ít làm chậm nhịp tim, ít sử dụng cho các chỉ định tim mạch. Chỉ định chính: giãn tĩnh mạch thực quản, dự phòng đau nửa đầu, run tay chân do cường giáp.
- Nhóm thuốc ức chế chọn lọc beta 1: Metoprolol (Betaloc), Bisoprolol (Concor), Atenolol (tenormin) có tác dụng hạ áp tốt hơn, giảm nhịp tim
nhanh, được chỉ định trong tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy tim, loạn nhịp tim.
- Nhóm ức chế beta không chọn lọc và ức chế alpha1: Labetalol, Carvedilol, có tác dụng hạ áp tốt hơn nhóm không chọn lọc đơn thuần, hay được sử dụng đường tĩnh mạch trong xử trí tăng huyết áp cấp cứu.
- Nhóm ức chế chọn lọc β1 và có tác dụng giãn mạch qua giải phóng NO: Nebivolol tác dụng hạ áp tốt hơn.
*Cơ chế tác dụng:
Ức chế cạnh tranh với các catecholamine tại receptor β - adrenergic làm giảm lưu lượng tim, hạ huyết áp. Đồng thời, thuốc cũng làm giảm hoạt tính renin huyết tương góp phần vào tác dụng hạ huyết áp. Ngoài ra, thuốc còn tác dụng trên chuyển hóa: giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, rối loạn lipid máu; có thể gây rối loạn thần kinh trung ương. Các thuốc ức chế không chọn lọc có thể gây cơn hen phế quản do ức chế β2 receptor làm co thắt phế quản.
*Chỉ định:
Thuốc dung nạp tốt, phổ biến điều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa. Rất hiệu quả khi tăng huyết áp do rối loạn thần kinh giao cảm. Tăng huyết áp có kèm bệnh mạch vành, sau nhồi máu cơ tim.
*Chống chỉ định:
Suy tim, nhịp tim chậm < 60 lần/phút, block nhĩ thất các loại, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phụ nữ có thai.
1.3.4.4. Thuốc lợi tiểu a. Phân loại
Thuốc lợi tiểu quai: furosemid.
Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và giống thiazide: chlorothiazide, hydrochlothiazid, indapamide
Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron: spironolacton.
b. Cơ chế và tác dụng
Làm giảm thể tích huyết tương, dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ huyết áp.
Thuốc lợi tiểu quai: tác động chính lên phần tủy nhánh lên của quai Henle làm tăng mức lọc cầu thận, tăng đào thải Na+, kéo theo đào thải nuớc.
Đây là thuốc lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy trong cơ thể.
Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid: tác động ở đoạn phuyết áp loãng của phần vỏ, có thể cả ống luợn gần làm tăng đào thải Na+, Cl' và kéo theo nuớc. Thuốc tác dụng chậm, vừa phải, thời gian tác dụng dài hơn lợi tiểu quai.
Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterin: tranh chấp aldosterin tại receptor ở ống luợn xa, thải trừ Na+ phụ thuộc vào số luợng aldosteron bài tiết và bị ức chế. Thuốc có thời gian xuất hiện tác dụng chậm, tác dụng hạ huyết áp cũng yếu hơn các thuốc khác.
1.3.4.5. Thuốc giãn mạch trực tiếp
*Đại diện: Hydralazin, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprussiat.
*Cơ chế tác dụng:
Thuốc làm hoạt hóa kênh K+ đồng thời ức chế kênh Ca++ gây giãn mạch, hạ huyết áp. Có tác dụng nhanh nên trong truờng hợp cấp cứu có thể dùng đuờng tiêm (diazoxid, nitroprussiat) hoặc tác dụng chậm và kéo dài (hydralazin).
*Chỉ định:
Tăng huyết áp vừa và nặng không đáp ứng với thuốc lợi niệu và thuốc liệt giao cảm. ít dùng trong tăng huyết áp cấp do khởi đầu tác dụng chậm và tác dụng dược lực khó dự đoán.
*Lưu ý:
Có thể làm giãn mạch thận (hydralazin, minoxidil) nên có thể dùng trong trường hợp tăng huyết áp và suy thận. Hydralazin dùng được cho phụ nữ có thai (trừ những tháng đầu của thai kì).