1.5. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh thận mạn
1.5.4. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân BTM bắt đầu bằng các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc. Việc điều chỉnh các yếu tố lối sống - hạn chế muối ăn, giảm cân, tập thể dục thường xuyên và giảm uống rượu, những yếu tố góp phần tăng khả năng kháng thuốc điều trị là việc rất quan trọng. Ngoài ra trong cách tiếp cận này ở bệnh nhân BTM là ngừng sử dụng bất kỳ chất nào có khả năng gây phức tạp tình trạng tăng huyết áp, như NSAID, khi cho phép về mặt lâm sàng. Mặc dù lợi ích của các biện pháp can thiệp thay đổi chế độ ăn uống chưa được nghiên cứu rộng rãi ở bệnh nhân tăng huyết áp và BTM, nhưng dữ liệu về lợi ích của chúng nói chung là rất thuyết phục. Việc tuân thủ chế độ ăn ít muối ở bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhạy cảm với muối như người Mỹ gốc Phi, người cao tuổi và những người mắc bệnh thận mạn có liên quan đến việc giảm đáng kể huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (Vollmer và cộng sự, 2001). Chế độ ăn nhiều muối làm giảm tác dụng của thuốc ức chế men chuyển (Singer và cộng sự 1991) và theo Kwakernaak và cộng sự, giảm natri làm tăng tác dụng của thuốc chẹn hệ Renin [37], đây là tác dụng bảo vệ thận quan trọng của thuốc chẹn hệ Renin. Theo KDIGO 2021, lượng Natri đưa vào cơ thể ở bệnh nhân BTM có tăng huyết áp nên < 2g/ ngày- tương đương 5g muối NaCl/ngày (mức độ bằng chứng 2C) [17].
Giảm cân lâu dài, mặc dù khó đạt được và duy trì, rõ ràng có liên quan đến việc cải thiện mức huyết áp một cách khiêm tốn. Giảm thành công trọng lượng cơ thể dư thừa cũng có thể dẫn đến giảm số lượng thuốc điều trị tăng huyết áp (Aucott và cộng sự 2005). Tương tự, dữ liệu từ phân tích tổng hợp bao gồm cả nhóm thuần tập tăng huyết áp và huyết áp bình thường cho
thấy việc giảm cân dẫn đến giảm nhẹ cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (Neter và cộng sự 2003) [39]. Dựa trên những dữ liệu quan sát này, bệnh nhân nên được khuyến khích duy trì cân nặng lý tưởng và tập thể dục ít nhất 30 phút vào hầu hết các ngày trong tuần. Uống nhiều rượu có liên quan đến tăng nguy cơ căng thẳng kháng điều trị (Wildman và cộng sự 2005;
Aguilera và cộng sự 1999). Uống rượu nên được giới hạn ở mức không quá 28 g etanol mỗi ngày đối với nam giới và 14 g mỗi ngày đối với phụ nữ vì uống rượu điều độ giúp cải thiện đáng kể việc kiểm soát huyết áp.
1.5.5. Biện pháp dùng thuốc
Từ năm 2012,hội thận học quốc tế ra hướng dẫn KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012 trong đó có rất nhiều điểm đổi mới [21]. Bên cạnh việc phân loại lại các giai đoạn của bệnh thận mạn theo nguyên nhân, mức lọc cầu thận và mức độ tổn thương thận (theo albumin niệu), hướng dẫn này còn đề cập đến việc quản lý huyết áp ở BTM chưa chạy thận [10]. Theo như hướng dẫn này, họ sử dụng cơ sở đánh giá mức độ bằng chứng GRADE, độ mạnh của mỗi khuyến nghị được chỉ định là Cấp độ 1, khuyến cáo mạnh mẽ, cho biết rằng hầu hết bệnh nhân nên nhận được quá trình hành động này, hoặc Cấp độ 2, đề xuất yếu hoặc tùy ý, cho thấy rằng các lựa chọn liệu pháp khác nhau sẽ phù hợp với các bệnh nhân khác nhau. Hơn nữa, mỗi tuyên bố được cho điểm phản ánh chất lượng của bằng chứng hỗ trợ:
A (cao), B (trung bình), C (thấp) hoặc D (rất thấp). Về chiến lược chung điều trị tăng huyết áp trên nhóm bệnh nhân BTM không lọc máu, KDIGO 2012 đưa ra 2 khuyến cáo với mức độ bằng chứng không được xếp loại:
1. Cá thể hóa các mục tiêu và tác nhân HA theo tuổi, bệnh tim mạch mắc phải và các bệnh đồng mắc khác, nguy cơ tiến triển CKD, sự hiện diện hoặc không có bệnh lý võng mạc (ở bệnh nhân CKD có đái tháo đường) và khả năng dung nạp điều trị. (Không phân loại)
2. Hỏi về chóng mặt tư thế và kiểm tra hạ huyết áp tư thế thường xuyên khi điều trị bệnh nhân CKD bằng thuốc hạ HA. (Không phân loại)
Khuyến nghị cá nhân hóa việc chăm sóc và hỏi về khả năng chịu đựng của điều trị được coi là một thực hành lâm sàng tốt [17]. Việc lựa chọn thuốc phải được thực hiện sau khi xem xét các bệnh đi kèm, bao gồm bệnh lý mạch máu hoặc suy giảm thể tích, cùng với các tương tác thuốc có thể xảy ra. Bệnh nhân BTM chưa lọc máu thường được điều trị bằng nhiều loại thuốc hạ huyết áp mà mỗi loại có thể có những tác dụng phụ không lường trước được. Việc đánh giá định kỳ các tác dụng phụ của thuốc là một đặc điểm cần thiết trong quản lý BTM chưa lọc máu. Mặc dù không được đề cập, việc xác định điều kiện dùng thuốc điều trị của bệnh nhân cũng có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân đối với đơn thuốc, vì các tác dụng phụ bất lợi tạo thêm sự khó chịu cho bệnh nhân.
Khuyến nghị số 2, cũng không được xếp loại, là một cách tiếp cận hợp lý, đặc biệt đối với người cao tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường có khả năng mắc các bệnh lý thần kinh, người dễ bị hạ huyết áp tư thế có triệu chứng khi đang dùng thuốc hạ huyết áp. Kiểm tra hạ huyết áp tư thế thường xuyên nên được coi là thực hành lâm sàng có nhiều lợi ích [38].
Khuyến cáo KDIGO 2012 cũng phân chia điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân BTM chưa lọc máu ra làm 02 nhóm: nhóm có kèm theo đái tháo đường và nhóm không kèm theo đái tháo đường. Theo đó, nhìn chung KDIGO 2012 khuyến cáo khởi trị với ƯCMC hoặc ƯCTT cho nhóm bệnh nhân có albumin niệu trong nước tiểu tuy nhiên với nhóm bệnh nhân có bài tiết albumin trong nước tiểu tăng vừa phải (G1-G4,A2) chỉ nhận mức độ mạnh bằng chứng loại 2, trong khi với nhóm bệnh nhân có bài tiết albumin trong nước tiểu tăng nghiêm trọng (G1-G4,A3) nhận mức độ mạnh bằng chứng 1B.
Năm 2021 hội thận học quốc tế cũng đưa ra khuyến cáo KDIGO 2021, về cơ bản hướng dẫn dùng thuốc của khuyến cáo này cũng giống như KDIGO 2012, điểm khác biệt dễ thấy nhất là tổ chức này nâng độ mạnh bằng chứng của việc khởi trị với ƯCMC (hoặc ƯCTT) ở nhóm bệnh nhân BTM có tăng huyết áp và độ bài xuất albumin nước tiểu từ vừa đến nghiêm trọng kèm theo có đái tháo đường lên mức độ 1B.
Khuyến cáo này cũng gợi ý là với những bệnh nhân BTM có tăng huyết áp mà huyết áp cao hơn huyết áp mục tiêu tối thiểu 20mmHg thì nên được dùng phối hợp các thuốc huyết áp với nhau ngay dù cho tổ chức này thừa nhận họ không có các thử nghiệm RCT về vấn đề so sánh hiệu quả của các kiểu phối hợp thuốc hạ áp với nhau cũng như họ chỉ có các dữ liệu thử nghiệm RCT của 3 nhóm thuốc ƯCMC/ƯCTT, chẹn beta giao cảm (BB) và chẹn kênh Calci (CCB).
KDIGO 2021 cũng cho biết các thử nghiệm RCT khảo sát hiệu quả các thuốc hạ huyết áp trong việc giảm các biến cố tim mạch, với đặc điểm mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và trong quần thể nghiên cứu cũng bao gồm bệnh nhân bị BTM, việc sử dụng các nhóm thuốc ƯCMC/ƯCTT, lợi tiểu giống thiazide, CCB đem lại lợi ích giảm thiểu biến cố tim mạch hơn các thuốc khác. Dữ liệu từ các thử nghiệm này cũng đưa ra kết luận thuốc chẹn beta giao cảm ít có vai trò trong giảm các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân này hơn, tuy vậy thuốc chẹn beta vẫn được chỉ định trong các trường hợp đặc biệt như sau nhồi máu cơ tim, suy tim tâm thu EF giảm.
Đối với các bệnh nhân BTM có tăng huyết áp, KDIGO 2021 cũng khuyến cáo nếu không có một chỉ định tuyệt đối cụ thể với việc sử dụng một loại thuốc hạ huyết áp nào, thì nên khởi trị với 1 hoặc vài thuốc giữa các nhóm ƯCMC/ƯCTT, lợi tiểu giống thiazide, CCB. Nếu việc kết hợp 3 nhóm thuốc gồm ƯCMC/ƯCTT, lợi tiểu, CCB ở liều khuyến cáo chưa đem lại hiệu
quả, có thể thêm thuốc đối kháng thụ thể Minaralocorticoid (MRA), BB, chẹn Alpha, giãn mạch trực tiếp, thuốc ức chế trung ương [12].
Về phần thuốc lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu Thiazide, KDIGO 2021 cũng cho biết một thông tin hữu ích. Ở các thử nghiệm liên quan tăng huyết áp nguyên phát, các nhà nghiên cứu ưu tiên sử dụng lợi tiểu giống Thiazide (VD:
Indapamide..) hơn là lợi tiểu Thiazide. Lợi tiểu Thiazide bị giảm hiệu quả nhiều ở những bệnh nhân có GFR suy giảm, tuy vậy, lợi tiểu giống Thiazide như Indapamide, Chlorthalidone lại vẫn có hiệu quả ở những bệnh nhân có GFR < 30ml/phút/ 1,73m2 da. Thuốc lợi tiểu quai Helle vẫn có hiệu quả trên những bệnh nhân có GFR < 30ml/phút/ 1,73m2 da. Lợi tiểu Thiazide khi kết hợp lợi tiểu quai Helle có thể đem lại tác dụng hiệu quả hơn trong việc giảm quá tải dịch nhưng lại đem nhiều nguy cơ gây hạ Kali máu.
Khuyến cáo của JNC 8 cũng đem lại nhiều đồng thuận với KDIGO 2021. Với bệnh nhân BTM có tăng huyết áp ở mọi lứa tuổi và chủng tộc, có thể kèm theo hoặc không kèm theo đái tháo đường, ƯCMC/ƯCTT nên được khởi trị dùng đơn độc, và với mọi bệnh nhân liệu háp dùng kết hợp thuốc nên được sử dụng để khởi trị nếu huyết áp đo được cao hơn huyết áo mục tiêu ít nhất 20mmHg. Nếu vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu nên điều chỉnh liều khởi trị lên liều tối đa bệnh nhân có thể đáp ứng hoặc thêm thuốc thuộc nhóm (CCB, Thiazide) kết hợp điều chỉnh lối sống. Nếu huyết áp mục tiêu chưa đạt các nhà lâm sàng học nên bổ sung một nhóm thuốc huyết áp chưa được lựa chọn ( BB, MRA hoặc các nhóm còn lại nếu không có chống chỉ định) đồng thời điều chỉnh liều các thuốc hạ áp đã dùng lên liều tối đa nhất có thể kèm theo điều chỉnh lối sống.
Tóm lại, qua các khuyến cáo, khởi trị với ƯCMC/ƯCTT nên được ưu tiên ở những bệnh nhân BTM có tăng huyết áp, tuy vậy, việc ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc khác để làm thuốc sử dụng hàng thứ 2 nên được sử dụng tùy từng bệnh nhân cụ thể.
*Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp theo hướng dẫn của bộ y tế Việt Nam [52]:
- Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên - Thường phối hợp lợi tiểu trong điều trị
- Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân BTM, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc
- Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp
Bảng 1.3. Chỉ định thuốc hạ áp ưu tiên theo vấn đề bệnh dựa vào JNC 8
Chỉ định Lựa chọn điều trị
Suy tim ƯCMC/ƯCTT + BB + Lợi tiểu + MRA
Sau nhồi máu cơ tim ƯCMC/ƯCTT và BB Bệnh mạch vành mạn ƯCMC, BB, Lợi tiểu, CCB Đái tháo đường ƯCMC/ƯCTT, CCB, Lợi tiểu Dự phòng đột quỵ ƯCMC, Lợi tiểu
Có thai Labetalol (ưu tiên đầu tay), Nifedipine, Methyldopa
BTM ƯCMC/ƯCTT
Bảng 4. Phác đồ điều trị THA khởi đầu với BTM theo một số tổ chức [14]
Hướng dẫn điều trị Phác đồ điều trị khởi đầu
ACC/AHA 2017 [43] ƯCMC/ƯCTT, đặc biệt là khi có protein niệu hoặc eGFR <60 mL / phút
Kết hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác dụng bổ sung <ví dụ, ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu (Thiazide), ƯCMC/ƯCTT + CCB>
Không kết hợp các thuốc cùng nhóm (ngoại lệ:
phối hợp thuốc lợi tiểu, CCB dihydropyridine với CCB không dihydropyridine)
Tránh kết hợp đồng thời ƯCMC + ƯCTT KDIGO 2012 [16] ƯCMC/ƯCTT, đặc biệt nếu có protein niệu
ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu; ƯCMC/ƯCTT + CCB; Khác (*)
Tránh kết hợp đồng thời ƯCMC + ƯCTT Tránh dùng BB + CCB non DHP
Tránh kết hợp CCB DHP ở những phác đồ không bao gồm ƯCMC/ƯCTT
JNC 8 2014 [12] Liệu pháp dựa trên ƯCMC + ƯCTT Tránh kết hợp đồng thời ƯCMC + ƯCTT
(*): Kết hợp liệu pháp kép “khác” được chấp nhận ở bệnh nhân CKD bao gồm lợi tiểu BB +, ACEI / ARB + BB, thuốc chẹn alpha / chủ vận alpha tác dụng trung ương + lợi tiểu.
Ngoài ra, tầm quan trọng việc điêu trị thuốc hạ áp theo các giai đoạn của suy thận là rất rõ ràng. Ví dụ, thuốc lợi tiểu thiazide được coi là không hiệu quả ở những bệnh nhân có eGFR <30 mL / phút, và một yếu tố góp phần là ở những bệnh thận mạn nặng hơn, có ít natri đến ống lượn xa hơn, nơi thuốc lợi tiểu thiazide có tác dụng làm giảm tái hấp thu natri. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng thuốc lợi tiểu thiazide vẫn có hiệu quả trong giai đoạn 4 BTM [4, 20]. Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng cũng thận trọng khi kê đơn ACEI / ARB cho bệnh nhân CKD giai đoạn nặng hơn vì nguy cơ tăng kali máu liên quan đến các thuốc này trong BTM tiến triển hơn. Các hướng dẫn lâm sàng không cung cấp thêm thông tin về liệu pháp điều chỉnh theo giai đoạn BTM, ngoại trừ KDIGO, trong đó đề cập ngắn gọn rằng thuốc lợi tiểu quai có thể được ưu tiên hơn thuốc lợi tiểu giống thiazide / thiazide cho bệnh nhân BTM giai đoạn 4 (eGFR < 30 mL / phút). [14, 16]
* Lưu ý về việc dùng một số nhóm thuốc hạ huyết áp cụ thể theo bộ y tế Việt Nam [52]:
Thuốc ƯCMC/ƯCTT:
- Người bệnh thận do đái tháo đường nên được điều trị với ƯCMC/ƯCTT dù cho có THA hay không
- ƯCMC/ƯCTT nên được sử dụng liều trung bình đến cao
- ƯCMC/ƯCTT có thể phối hợp để làm giảm huyết áp và đạm niệu (mức độ khuyến cáo thấp)
- ƯCMC/ƯCTT “phải ngưng” nếu: GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng (mức độ khuyến cáo trung bình) hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l
Thuốc lợi tiểu ở người bị BTM:
- Hầu hết người bệnh BTM nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu
- Thiazide 1 lần/ngày nên sử dụng ở người bệnh có GFR ≥ 30ml/phút (BTM giai đoạn 1-3)
- Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho người bệnh quá tải và phù
- Lợi tiểu giữ Kali nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có GFR <
30ml/phút, hoặc khi dùng đồng thời ƯCMC/ƯCTT, hoặc ở người bệnh có tăng Kali máu
- Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt huyết áp hoặc giảm GFR
- Theo dõi tình trạng tăng Kali máu
Thuốc CCB ở người bệnh BTM:
- Nhóm DHP (Amlodipine,Nifedipine) và non DHP (Verapamil, Dilitazem) hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch
- Nhóm non DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu
- Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ƯCMC/ƯCTT có tác dụng làm giảm tiến triển bệnh thận.
Thuốc chẹn Beta ở người bệnh BTM:
- Thế hệ 1: Atenolol,Metoprolol… làm hạ áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên thuốc gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng Insulin
- Người bệnh suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch
- Các thuốc thế hệ mới như Bebivolol và Carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp.
1.5.6. Quản lý bệnh nhân BTM giai đoạn IIIa-IV có THA
Theo hướng dẫn của bộ y tế Việt Nam năm 2015, những bệnh nhân BTM giai đoạn 3 (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m2 da) nên được đánh giá thường xuyên và điều trị biến chứng. Còn những bệnh nhân BTM giai đoạn IV (eGFR 15-29ml/phút/1,73m2 da) nên được chuẩn bị điều trị thay thế thận [52]. Thực tế tại khoa Nội thận tiết niệu lọc máu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những bệnh nhân BTM giai đoạn cuối sẽ được điều trị thay thế thận còn giai đoạn IV bệnh nhân sẽ được tư vấn làm cầu tay sớm và cân nhắc chạy thận nhân tạo nếu có chỉ định theo bộ y tế Việt Nam 2015 [52]:
- Tăng Kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa - Toan chuyển hóa nặng
- Quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng điều trị lợi tiểu - Suy dinh dưỡng tiến tiển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần 1.6. Tình hình nghiên cứu tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn trên thế giới và Việt Nam
1.6.1. Trên thế giới
Về vấn đề tăng huyết áp trên bệnh nhân BTM, các tác giả trên thế giới cũng đã có những bài báo nghiên cứu có giá trị tham khảo cao.
- Năm 2018, tác giả Oyunbileg Magvanjav và cộng sự đã công bố bài báo có tiêu đề: “ Các mô hình kê đơn tăng huyết áp và mối liên quan của việc kiểm soát huyết áp giữa những bệnh nhân bị tăng huyết áp với BTM”. Trong