1.3. Biến đổi điện tâm đồ trước và sau lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và các yếu tố liên quan
1.3.1. Biến đổi điện tâm đồ trước và sau lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ
Biến đổi điện tâm đồ trước và sau lọc máu, đặc biệt là biến đổi khoảng QT, là yếu tố gây nên đột tử do nguyên nhân tim mạch bởi khoảng QT phản ánh quá trình tái cực cơ tim, kéo dài khoảng thời gian rất dễ xuất hiện rối loạn nhịp nguy hiểm như nhịp nhanh thất, rung thất. Trong khi đột tử do tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân suy thận mạn đặc biệt ở bệnh nhân có lọc máu chu kỳ, chiếm 42,8% tổng số nguyên nhân tử vong ở các bệnh nhân suy thận mạn năm 2020 [42, 71, 75], biểu hiện đầu tiên là các rối loạn nhịp nguy hiểm như nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất đa dạng,... Các rối loạn nhịp kéo dài khác lại gây tăng nguy cơ hình thành huyết khối, cũng là nguyên nhân gây đột tử do tim, như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh,…[80].
Trong một phân tích tổng hợp của Amgad N Makaryus [43], các nguyên nhân dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối sau chạy thận nhân tạo được đề cập đến, tuy vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi, gồm rối loạn chuyển hóa, chấn thương cơ tim, rối loạn huyết động, tuổi, các yếu tố phân tử và phương pháp chạy thận.
Đối với rối loạn chuyển hóa sau chạy thận nhân tạo, liên quan đến các yếu tố về thay đổi chất điện giải sau quá trình chạy thận nhân tạo như nồng độ kali máu, nồng độ calci máu và tốc độ thay đổi các chất trước và sau chạy thận nhân tạo. Rombola và cộng sự [57] đưa ra giải thuyết rằng, ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo có rối loạn nhịp tim, có sự giảm nồng độ kali ở trong hồng cầu khi so sánh với những bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim sau
chạy thận nhân tạo, do vậy phát hiện ra một trong những yếu tố gây rối loạn nhịp sau TNT. Mặc dù thay đổi nồng độ các chất điện giải này được mong đợi sẽ có liên quan đến rối loạn nhịp sau chạy thận nhân tạo bở ảnh hưởng đến quá trình tái cực, mà khoảng QTc và độ biến thiên QT hiệu chỉnh phản ánh trực tiếp đến quá trình này được đưa vào chỉ số của nhiều nghiên cứu, tuy nhiên kết quả lại rất khác nhau ở các nghiên cứu khi tìm mối liên quan trực tiếp giữa thay đổi nồng độ các chất này (gồm nồng độ kali, calci, photpho, HCO3-) trước và sau lọc máu với thay đổi khoảng QTc và độ biến thiên QTc [18, 38, 49].
Chấn thương cơ tim trong chạy thận nhân tạo chủ yếu liên quan đến thiếu máu cơ tim bài phân tích này. Khi đưa ra các nghiên cứu có kết quả tăng độ biến thiên QTc sau chạy thận nhân tạo so với nhóm chứng, làm tăng xuất hiện rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân này [38, 49, 59]. Tăng QTd phản ánh việc không đồng nhất quá trình tái cực giữa các vùng khác nhau của cơ tim và các vùng khác nhau của tim, đặc biệt ở khoảng thời gian sau chạy thận nhân tạo. Sự mất đồng nhất quá trình này được coi là lý do khiến những bệnh nhân đang có thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính tăng nguy cơ rối loạn nhịp khi làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim liên quan đến qúa trình chạy TNT do đã có sẵn xơ hóa cơ tâm thất, sẹo thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể góp phần thêm bởi phì đại cơ tim sẵn có ở những bệnh nhân này
Thay đổi huyết động sau quá trình chạy thận nhân tạo làm tăng xuất hiện rối loạn nhịp tim được thấy trong nghiên cứu của De Lima và cộng sự [19] thông qua sự thay đổi huyết áp. Nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (tuổi trung bình 49.9) suy thận giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo có tình trạng lâm sàng ổn định và nhận thấy rằng huyết áp tâm thu và tuổi là yếu tố quyết định xuất hiện các rối loạn nhịp thất phức tạp, tác giả cho rằng tăng huyết áp thức đẩy quá trình thiếu máu cơ tim đồng thời với việc phì đại co tim do tăng huyết áp gây nên tình trạng này. Ủng hộ cho kết quả này, tác giả cũng
thấy rằng, thiếu máu cơ tim và phì đại thất trái là thường gặp ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất phức tạp.
Tuổi là yếu tố xuất hiện trong nhiều nghiên cứu được là ảnh hưởng đến rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân này. Đa phần đều đồng ý rằng, yếu tố tuổi là yếu tố quan trong thúc đẩy quá trình rối loạn này không chỉ ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo mà còn những người khỏe mạnh [60, 61]. Tuổi cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong chung ở những nhóm bệnh nhân này.
Yếu tố phân tử cũng được nhắc đến là yếu tố quan trọng thức đẩy quá trình rối loạn ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tuy chưa có bằng chứng chính xác bằng các kĩ thuật hiện đại để xác định. Nghiên cứu của Wu và cộng sử trên cơ tim thỏ, bằng cách kích điện học ở pha hậu khử cực sớm trên cơ tim để chứng minh vai trò của protein kinase II phụ thuộc calci/calmodulin trên kênh calci type – L ở cơ tim. Dòng điện ban đầu được tăng lên và phụ thuộc vào calci từ mạng lưới cơ tương và phản ứng của chúng với protein kinase, mà calci lại ảnh hưởng bởi quá trình lọc máu, tùy thuộc và nồng độ calci của dịch lọc [67]. Các gốc oxy tự do cũng liên quan đến tăng nguy phát triển rối loạn nhịp được nghiên cứu trong kết quả của Ravingerova và cộng sự khi nghiên cứu tim chuột và ghi nhận sự phát triển của hậu thiếu máu cục bộ, nhịp nhanh thất do tái tưới máu và rung thất khi làm giảm tưới máu tim chuột trong 5 phút [55]. Việc sản xuất các gốc oxy tự do này cũng được cho là xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn cần lọc máu chu kỳ.
Phương pháp lọc máu khác nhau cũng tác động đến quá trình thúc đẩy rối loạn nhịp xuất hiện ở nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu Canziani và cộng sự cho kết quả tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp và phì đại cơ tim cũng thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo so với nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng lọc màng bụng, trong đó rối loạn nhịp nguy hiểm xảy ra ở 4% bệnh nhân lọc màng bụng khi so với 33% ở
những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ [15]. Loại màng lọc và loại dịch lọc cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp ở nhóm bệnh nhân này. Tác giả Munger và cộng sự cho kết quả nghiên cứu tỷ lệ cao hơn xuất hiện rối loạn nhịp và giảm oxy máu khi sử dụng dịch lọc acetate và màng lọc cuprammonium để chạy thận nhân tạo [50]. Giảm kali máu trong huyết tương, dịch thẩm tách và giảm gradient nồng độ giữa 2 khu vực trên cũng được nhắc đến trong nghiên cứu của Redealli và cộng sự [56], kết quả cho ra giảm tỷ lệ rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo thường qui đặc biệt trong thời gian 2h đầu sau chạy thận. Tác giả Nappi và cộng sự còn sử dụng nồng độ calci thấp ở dịch thẩm tách để lọc máu cho bệnh nhân (1.25mg/dl) sẽ làm tăng khoảng QTd, điều này cũng làm tăng xuất hiện các rối loạn nhịp tim. Thực tế, tăng nồng độ Calci máu trong chạy thận nhân tạo làm tăng sự co bóp cơ tim khi thực hiện quá trình này [51].
Biến đổi khoảng QT hiệu chỉnh và biến đổi độ biến thiên khoảng QT hiệu chỉnh: hai chỉ số này trên điện tâm đồ được các tác giả cho rằng phản ánh trực tiếp quá trình tái cực của cơ tim [54]. Hơn nữa, hai chỉ số này còn là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến đột tử do tim hoặc ngừng tim đột ngột, điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Fadi G. Hage [26]
(hình 1), nghiên cứu trên 280 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được theo dõi trong thời gian nghiên cứu, đánh giá mối liên quan giữa tăng khoảng QT hiệu chỉnh với tỷ lệ tử vong chung. Kết quả: trong thời gian theo dõi trung bình 40 ± 28 tháng, 132 trong tổng số 280 đối tượng nghiên cứu (47%) – là những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, tử vong trước khi được ghép thận. Những bệnh nhân kéo dài khoảng QTc (39%) có tỷ lệ tử vong trong vòng 1,3 và 5 năm lần lượt là 12%, 36%, và 47% so với lần lượt 8%, 24% và 36% ở những bệnh nhân có khoảng QTc bình thường (p
= 0.03), QTc được coi là yếu tố dự đoán độc lập về khả năng sống sót (tỷ số rủi ro Hazard ratio – HR: 1.008 95%CL 1.001- 1.014, p = 0.016). Một số yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối liên quan đến kéo
dài khoảng QTc và tử vong do tim đã được nói đến trong một nghiên cứu của Melissa S Makar, ngoài các yếu tố nguy cơ từ người bệnh (như tuổi, gen, tình trạng viêm, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh đồng mắc và dùng thuốc kéo dài khoảng QTc) và những yếu tố liên quan tim mạch (như rối loạn huyết áp tâm thu và tâm trương, phì đại thất trái, xơ hóa cơ tim, ảnh hưởng đến cơ tim của lọc máu, rối loạn nhịp tim thầm lặng) thì yếu tố liên quan chạy thận nhân tạo đóng vai trò quan trọng như nồng độ kali thấp trong dịch lọc, giảm quá nhanh nồng kali máu sau lọc, nồng độ calci thấp trong dịch lọc, siêu lọc rút cân tích cực, hạ huyết áp trong quá trình lọc máu, khoảng thời gian giữa các lần lọc kéo dài gây quá tải dịch và tăng kali máu liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim [42]. Như vậy, trong các chỉ số điện tâm đồ, khoảng QTc và độ biến thiên khoảng QTc (QTd) là những yếu tố độc lập dự đoán tử vong do tim mạch do phản ánh trực tiếp bất thường quá trình tái cực cơ tim, sự kéo dài bất thường của chỉ số này sau lọc máu khởi động một nguy cơ cao xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm.
Tháng
Tích lũy số case chưa tử
vong QT bình thường
Kéo dài QT
Hình 1.1. Biểu đồ Kaplan – Meier trong nghiên cứu của Fadi G. Hage về tích lũy bệnh nhân sống theo thời gian ở 2 nhóm có khoảng QTc bình thường (đường
trên) và nhóm có kéo dài khoảng QTc (đường dưới). Hàng dưới là những bệnh nhân sống còn lại được thống kê ở từng thời điểm ở từng nhóm [26].
Đối với thay đổi sóng P sau chạy thận nhân tạo: thời gian sóng P và độ biến thiên thời gian sóng P (bằng hiệu số thời gian sóng P lớn nhất và nhỏ nhất) có liên quan đến kết cục lâu dài ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ khi so sánh với bệnh nhânh có nhịp xoang trong nghiên cứu của Eduardo Vazquez [66]. Trong khi rung nhĩ là thường gặp ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ và liên quan đến tỷ lệ tử vong, thì hai chỉ số về sóng P trên có khả năng dự đoán xuất hiện cơn rung nhĩ kịch phát. Nghiên cứu của Beste Ozben [53] đánh giá chạy thận nhân tạo ảnh hưởng lên hai chỉ số này. Kết quả: nghiên cứu trên 25 bệnh nhân tuổi trung bình là 63, tỷ lệ bệnh nhân nam 15.8%, là những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ có nhịp xoang trước lọc máu. Xét nghiệm sinh hóa máu và điện tâm đồ 12 chuyển đạo tại giường ở thời điểm trước lọc máu, sau lọc máu 2 giờ và khi kết thúc lọc máu, nghiên cứu cho kết quả rằng, độ biến thiên thời gian sóng P trung bình sau lọc máu 2h tăng có ý nghĩa thống kê khi so sánh với trước lọc máu (lần lượt từ 41 ± 12ms sau chạy thận 2h so với 12 ± 10ms trước chạy thận nhân tạo, p < 0.001), và chỉ số này giảm xuống còn 24 ± 7ms ở thời điểm kết thúc lọc máu. So sánh thời gian sóng P trung bình trước và sau lọc máu, chỉ số này thay đổi nhưng không đạt mực ý nghĩa thống kê khi sử dụng pair sample t-test. Khi xét đến yếu tố liên quan, độ biến thiên thời gian sóng P trung bình liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết áp tâm thu trung bình và tâm trương trung bình trước chạy thận khi (hệ số tương quan r = 0.42, p = 0.037 và r = 0.59, p = 0.002) và liên quan với
nồng độ kali máu trung bình trước chạy thận nhân tạo (r = 0.44, p = 0.031).
Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy rằng, huyết áp tâm trương, nồng độ kali máu trước chạy thận và mức siêu lọc có khả năng dự đoán bất thường của độ biến thiên thời gian sóng P (với p lần lượt là 0.002, 0.037 và 0.048).
Biến đổi phức bộ QRS: thay đổi thời gian phức bộ QRS trung bình và trục của phức bộ QRS trung bình sau chạy thận nhân tạo được nghiên cứu bởi bác sĩ Ahmet Korkmaz tại Thổ Nhĩ Kỳ. Từ sự thay đổi các chất điện giải và cân bằng dịch sau chạy thận nhân tạo liên quan đến quá trình tái cực và dẫn truyền điện học cơ tim. Nghiên cứu của tác giả trên 46 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ với nhịp xoang và không có bệnh mạch vành được, 65% là nam giới tuổi trung bình 52 ± 15. Xét nghiệm sinh hóa và điện tâm đồ 12 chuyển đạo tại giường được thực hiện trước và sau lọc máu, trong các chỉ số điện tâm đồ, thời gian QRS trung bình và trục phức bộ QRS trung bình được lấy số liệu từ máy ghi điện tâm đồ, kết quả không có thay đổi có ý nghĩa thống kê của thời gian phức bộ QRS trung bình và trục của phức bộ QRS trung bình trước và sau chạy thận nhân tạo, thay đổi trục QRS trung bình trước và sau chạy thận trung bình là 5.4 ± 3.8 độ, các chỉ số khác như nhịp tim trung bình, thời gian QT trung bình, khoảng QT hiệu chỉnh trung bình, trục sóng P trung bình, khoảng PR trung bình cũng không thay đổi có ý nghĩa thống kê trước trước và sau chạy thận thận [36].