Đặc điểm điện tâm đồ: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nhịp nhanh xoang tăng sau lọc máu từ 5.26% lên 24.56%, tỷ lệ ngoại tâm thu trên thất sau lọc máu tăng với mức độ ít hơn từ 8.77% lên 15.78%. Tỷ lệ bệnh nhân kéo dài QTc tăng từ 7.01% trước lọc máu lên 14.03% sau lọc máu. Tỷ lệ bệnh nhân kéo dài QTd tăng từ 12.2 % trước lọc máu lên 17.5% sau lọc máu.
Khi so sánh với M. Malhis và cộng sự [43], tỷ lệ bệnh nhân nhịp nhanh xoang thay đổi từ 7.05% trước lọc máu lên 40.6% sau lọc máu, tỷ lệ ngoại tâm thu trên thất tăng từ 10.4% trước lọc máu lên 17.6% sau lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân có kéo dài QTc tăng từ 5.6% trước lọc máu lên 20.4% sau lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân có tăng QTd tăng từ 5.4% trước lọc máu lên 24.58% sau lọc máu. Tuy khác nhau về tỷ lệ nhưng các chỉ số này đều tăng sau lọc máu
Thay đổi điện tâm đồ: Khoảng QTc sau lọc máu tăng có ý nghĩa thống kê với p <0.05, kết quả này giống với nghiên cứu của các nghiên cứu của Abdul Majeed [77] (2011), Afshinia và cs [8] (2012) ở nồng độ Mg thấp của dịch lọc, Mohamed Reza Khosoosi [34] (2013), P.M. Sohal [62] (2018), Belma Kalayci [31] (2019). Tuy nhiên lại ngược lại so với kết quả của một số nghiên cứu: Ramazan Astan (2015) [12], Ahmet Korkmaz [36] (2018, tuy nhiên chưa đạt ý nghĩa thống kê), Hela Jebali [29] (2020) và Isa Ardahanli [76] (2021) tuy nhiên cũng chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Tương tự, khoảng QTc – dispersion tăng từ 49.61 ± 5.84 lên 52.30 ± 7.08 có ý nghĩa thống kê với p< 0.05. Kết quả này giống với các nghiên cứu:
Hisham Roshdy (2011), I. Lorincz [38] (1999), S.E. Nappi [51] (2000) ở dịch lọc có nồng độ Ca 1.25mg/dl, M. Howse (2002), Mohamed Reza Khosoosi (2013), P. M. Sohal (2018), Belma Kalayci (2019). Tuy nhiên điều này lại ngược lại so với nghiên cứu của: Isa Ardahanli [76] (2021).
Trong các nghiên cứu tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mã Lan Thanh, Nguyễn Song Giang và Satchanthy nghiên cứu trên đối tượng suy thận mạn có lọc máu chu kỳ về rối loạn điện tim sau chạy thân nhân tạo mà không bàn đến khoảng QTc hay QTd, một nghiên cứu tại việt có mục tiêu sát nhất với nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu của Tạ Hoàng Phong (2022) và nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành [52] (2023) đề cập đến biến đổi QTc và QTd trước lọc máu, sau lọc máu 1h và khi kết thúc lọc máu. Nghiên cứu của Tạ Hoàng Phong còn đề cấp đến biến đổi chỉ số Tpe (T-peak to T- end, khoảng đỉnh sóng T đến cuối sóng T), đây là chỉ số cũng mới được đề xuất ở nhiều nghiên cứu về giá trị của nó trong đánh giá nguy cơ gây rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau chạy thận chu kỳ.
Đối với khoảng thời gian QRS và sóng P, có giảm thời gian của các sóng này sau chạy thận tuy nhiên không đạt được mức ý nghĩa thống kê do p>0.05. Các chỉ số khác như: Huyết áp trung bình, nhịp tim đều tăng sau chạy thận với p<0.05 nhất quán với các nghiên cứu đã có.
Trong nghiên cứu của Foroogh Sabzghabaei và cs [58] tại khoa nội thận bệnh viện Firoozgar, và bệnh viện trường ĐH y Iran. Nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng mù đôi có đối chứng trên 36 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo 3 lần một tuần từ 6 tháng trở lên. Điện tâm đồ bề mặt và các chỉ số sinh hóa được thực hiện trước và sau lọc máu 1h. Mỗi bệnh nhân tiến hành lọc máu ngày thứ 2 trong tuần được lọc trong 4 loại dịch lọc khác nhau ở 4 tuần liên tiếp gồm:
Loại dịch 1: Kali 2 meq/l, HCO3 24 meq/l, Na 140 meq/l, Ca 2.5 meq/l Loại dịch 2: Kali 2 meq/l, HCO3 28 meq/l, Na 140 meq/l, Ca 2.5 meq/l Loại dịch 3: Kali 3 meq/l, HCO3 24 meq/l, Na 140 meq/l, Ca 2.5 meq/l Loại dịch 4: Kali 3 meq/l, HCO3 28 meq/l, Na 140 meq/l, Ca 2.5 meq/l
Mục tiêu của nghiên cứu so sánh sự khác biệt về khoảng QTc trung bình trước và sau lọc máu ở 4 loại dịch lọc này. Kết quả: ở cả 4 loại dịch lọc không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê QTc trước lọc và sau lọc máu. Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng QTc trung bình sau chạy thận giữa dịch lọc 3 và dịch lọc 4. HCO3- là chất được thay đổi nồng độ trong dịch lọc ở hai loại dịch này.
Nghiên cứu của Ramazan Astan và cs [12] thuộc khoa y trường đại học Thổ Nhĩ Kỳ trên 62 bệnh nhân suy thận có chạy thận nhân tạo 3 lần một tuần.
Kết quả: biên độ sóng P, biên độ và thời gian phức bộ QRS, độ biến thiên QT (QTd) và độ biến thiên QT hiệu chỉnh tăng sau chạy thận nhân tạo có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên biên độ sóng T và thời gian QTc lại nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê sau chạy thận. Cũng trong nghiên cứu này, có mối liên quan nghịch giữa QTd (độ biến thiên QT) và cân nặng của bệnh nhân trước và sau chạy thận (hệ số tương quan r = -0.395, p = 0.003), tương tự như vậy, độ biến thiên QT hiệu chỉnh cũng có mối liên quan nghịch với cân nặng bệnh nhân trước và sau chạy thận (hệ số tương quan r = -0.311, p = 0.02).
Nghiên cứu của Mohammad Reza Khosoosi Niaki và cs [34] trường đại học Y Babol, Iran nghiên cứu trên 58 bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kỳ với tuổi trung bình 54.2 ± 15.8. Các tiêu chuẩn chọn và loại trừ, biến số và chỉ số tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả: khoảng R-R trung bình trước và sau chạy thận lần lượt là 859.22 ± 96.85 và 870.43 ± 91.45 (p >0.05).
Khoảng QTc lớn nhất tăng có ý nghĩa thống kê sau chạy thận so với trước chạy thận từ 423.45 ± 24.1 ms lên 454.41 ± 30.25 ms (p<0.05). Độ biến thiên QT trung bình và độ biến thiên QT hiệu chỉnh trung bình sau chạy thận cũng thay đổi so với trước chạy thận có mức ý nghĩa thống kê lần lượt là: 51.56 ± 12.45 ms lên 63.21 ± 14.43 ms (p<0.05) và 59.4 ± 13.58 ms lên 68.33 ± 14.55 ms (p<0.05). Thay đổi của nồng độ Kali và Calci có liên quan với sự kéo dài khoảng QT
Nghiên cứu của Farsad Afshinnia và cs [8] ở đơn vị thận tiết niệu thuộc khoa y trường đại học Michigan, Hoa Kỳ gồm 22 bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ 3 lần một tuần với thời gian trung bình được chỉ định lọc máu đến hiện tại là 37 tháng (17 - 82.5 tháng), bệnh nhân thuộc trung tâm lọc máu chu kỳ thuộc hệ thống y khoa, đại học Michigan, Hoa Kỳ. Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh nhân trên 18 tuổi đã được chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ ít nhất 3 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ gồm suy thận cấp cần điều trị thay thế thận, tiền sử có rối loạn nhịp tim, có bệnh lý tim mạch nặng, hoặc những bệnh nhân có đã được đặt máy tạo nhịp. Bệnh lý tim mạch nặng được xác định gồm suy tim NYHA III, IV hoặc tiền sử có hội chứng vành cấp, có hẹp nặng động mạch vành qua kết quả chụp mạch vành, hoặc có bệnh lý van tim nặng chẩn đoán trên siêu âm tim. Nghiên cứu ở lần lọc máu thứ 2 và thứ 3 trong tuần.
Bệnh nhân được lọc máu trên cùng một loại máy lọc và trên 2 dịch lọc khác nhau ở hai ngày lọc liên tiếp khác nhau. Ngày lọc đầu sử dụng dịch lọc có nồng độ magie tiêu chuẩn 1.8 mg/dl, ngày lọc tiếp theo sử dụng dịch lọc có nồng độ magie thấp 0.6 mg/dl. Nồng độ các điện giải khác được giữ nguyên gồm: nồng độ Natri 138 mEq/l, nồng độ Kali 2 mEq/l, nồng độ calcium là 2.5 mEq/l, nồng độ Clo là 110 mEq/l và nồng độ Bicarbonate 33 mEq/l. Các chỉ số chung về huyết áp, cân nặng, nhịp tim, và ECG được thực hiện trước và sau lọc máu, sau khi bệnh nhân được nghỉ ngơi 10 phút, tương tự như vậy khi thực hiện lấy mẫu máu xét nghiệm các chỉ số sinh hóa. Tuy nhiên mẫu máu lần hai được thực hiện ở thời điểm bệnh nhân gần kết thúc lọc máu, khi bác sĩ đã điều chỉnh tốc độ máu là 50ml/ phút để chuẩn bị kết lọc máu. Kết quả: 22 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó có 16 bệnh nhân nữ (chiếm 72.7%) và 6 nam (chiếm 27.3%), 9 (40.9%) bệnh nhân là người Mỹ gốc Phi, 13 bệnh nhân còn lại là người Mỹ da trắng (chiếm 59.1%). Nguyên nhân suy thận mạn do đái tháo đường ở 8 bệnh nhân, tăng huyết áp, xơ cứng cầu thận ổ đoạn và bệnh thận do lupus ở 3 bệnh nhân. Thận đa nang, loạn sản thận bẩm sinh, hội chứng Alport, viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh thận không rõ nguyên nhân mỗi nguyên nhân có một bệnh nhân. Nồng độ Hemoglobin và
chỉ số Kt/V ở cả hai nhóm nồng độ magie tiêu chuẩn và nồng độ magie thấp là bằng nhau. Ở cả hai nhóm nồng độ Magie thấp và tiêu chuẩn, có sự giảm có ý nghĩa thống kê của các chỉ số cân nặng trung bình, huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình sau lọc máu (p<0.001), tương tự với nồng độ Kali và Magie trung bình (p<0.001). Khoảng QTc trung bình ở hai nhóm cũng tăng có ý nghĩa thống kê sau chạy thận nhân tạo so với trước chạy thận nhân tạo (p<0.049). So sánh sau và trước chạy thận nhân tạo, độ biến thiên QT hiệu chỉnh trung bình (QTcd) giảm ở nhóm chạy thận nhân tạo bằng dịch lọc có nồng độ magie thấp và tăng ở nhóm chạy thận nhân tạo dùng dịch lọc có nồng độ magie tiêu chuẩn, tuy nhiên lại không đạt mức ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm. QTcd trung bình thấp hơn trước chạy thận nhân tạo ở nhóm dùng dịch lọc có nồng độ magie tiêu chuẩn khi so sánh với nhóm chạy thận nhân tạo dùng dịch lọc có nồng độ magie thấp. Kết quả về mối liên quan giữa các biến định lượng với sự thay đổi của QTcd sử dụng hệ số tương quan giữa 2 biến định lượng Pearson, không có mối liên quan nào giữa tuổi, thay đổi cân nặng, thay đổi huyết áp trước và sau chạy thận, thay đổi điện giải gồm Kali, Magie, Calcium, Natri, Clo, Bicarbonate trước và sau chạy thận với sự thay đổi của QTc hay QTcd trước và sau chạy thận. Không có mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc chẹn beta và thay đổi QTc hoặc QTd.
Nghiên cứu của EL Sayed Farag, Hisham Samir và cs [81] thuộc đơn vị tim mạch, khoa y trường Đại học Zagazig, Ai Cập nghiên cứu ở 50 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ. Những bệnh nhân này được chia thành các nhóm gồm: nhóm có và không có bệnh tim thiếu máu cục bộ, có và không có đái tháo đường. Các chỉ số điện tâm đồ được thực hiện trước và sau lọc máu gồm khoảng QT, độ biến thiên QT (QTd), biên độ sóng T và sóng R. Các chỉ số sinh hóa được xét nghiệm trước và sau lọc máu gồm: nồng độ Ure máu, nồng độ Creatinin máu, nồng độ Kali máu, nồng độ Natri máu, nồng độ Clo máu, nồng độ Calcium máu, nồng độ Magie máu, và nồng độ Bicarbonate
máu. Tất cả các chỉ số này được so sánh giữa các nhóm và trong mỗi nhóm trước và sau lọc máu chu kỳ. Kết quả: Tăng độ biến thiên khoảng QT có ý nghĩa thống kê từ 51.6 ± 16.7 ms lên 92.4 ± 22 ms (p<0.001) sau chạy thận nhân tạo. Giảm có ý nghĩa thống kê của trung bình khoảng QT nhỏ nhất trong 12 chuyển đạo từ 346.4 ± 33 ms xuống 314 ± 28.6 ms (p<0.001) sau chạy thận nhân tạo, giảm biên độ sóng T có ý nghĩa thống kê từ 6.3 ± 2.9 mm xuống 4.2 ± 2.4 mm sau chạy thận nhân tạo (p<0.001). Khi so sánh giữa nhóm có bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhóm không có bệnh tim thiếu máu cục bộ thấy rằng, trung bình khoảng QT nhỏ nhất sau chạy thận nhân tạo ở nhóm có bệnh tim thiếu máu cục bộ 303 ± 21.7 ms so với 321.3 ± 30.5 ms của nhóm không có bệnh tim thiếu máu cục bộ (p<0.05).
Nghiên cứu của I Oughazzou và cs [55] nghiên cứu trên 56 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận chu kỳ lớn hơn 12 tháng ở khoa thận nhân tạo bệnh viện trường Đại học Y Ibn Tofail tại Marrakesh, Ma Rốc. Sử dụng holter điện tâm đồ 24h trước lọc máu và sau lọc 2h và xét nghiệm sinh hóa trước và sau lọc máu, tất cả bệnh nhân đều có chỉ số Kt/V >1.2 đảm bảo cuộc lọc hiệu quả với một loại nồng độ dịch lọc (Natri 138 mmol/l, calcium 1.5 Meq/L, Kali 2- 3mmol/l, Mg 0.5 mmol/l. 53.6 % bệnh nhân có khó thở NYHA II, 2 bệnh nhân (3.5%) có đau ngực ổn định, 6 bệnh nhân có hồi hộp đánh trống ngực (10.7%). HATT trung bình 131.4 ± 22 mmHg, HHTr trung bình 71 ± 13mmHg, nhịp tim trung bình 78 ± 10 nhịp / phút. Kết quả: tuổi trung bình 49.89 (từ 16 đến 86 tuổi), tỉ lệ nam/ nữ là 0.9. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ và THA lần lượt là 17.8% và 43%, bệnh nhân có hút thuốc 17.8%. Bệnh tim mạch có 8 bệnh nhân trong đó 3 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nguyên nhân chưa xác định ở 44.6% bệnh nhân, do ĐTĐ là 17.8%, do THA là 16%.
Số năm chạy thận trung bình 7.3±6.8%. Đường vào mạch máu qua AVF 98.2%, 1 bệnh nhân qua catheter đường hầm. Đối với kết quả holter điện tâm đồ, phì đại nhĩ trái chiếm 39.3%, nhĩ phải 17.9%, xuất hiện block nhánh trái
không hoàn toàn ở 3 bệnh nhân. Phì đại thất trái 25%. Không có ca nào có rung nhĩ. QRS rộng xuất hiện ở 12.5% bệnh nhân. Ngoại tâm thu thất đơn độc chiếm 23.2% (13 bệnh nhân) trước khi chạy thận, 26.8% (15 bệnh nhân) trong chạy thận thận, và 48.2% (27 bệnh nhân) sau chạy thận. Ngoại tâm thu trên thất nhịp đôi có 1 bệnh nhân trước chạy thận, 3 bệnh nhân trong chạy thận và 6 bệnh nhân sau chạy thận. Ngoại tâm thu trên thất đơn độc lần lượt xuất hiện ở 42.9%, 64.3%, 73.2% trước trong và sau chạy thận.
Tổng hợp bảng so sánh thay đổi chỉ số điện tâm đồ với các nghiên cứu khác có cùng đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
- So sánh biến đổi thời gian sóng P trước và sau lọc máu với các nghiên cứu khác
Bảng 3.23. So sánh giữa các nghiên cứu biến đổi thời gian sóng P trước và sau lọc máu
Thời gian sóng P trung
bình trước lọc máu (ms)
Thời gian sóng P trung
bình sau lọc máu (ms)
p Cỡ mẫu
Nghiên cứu
của chúng tôi 83.16 ± 13.49 81.53±13.90 0.518 57 Ramazan
Astan và cộng sự [12]
109 111 0.041 56
Abdenasser Drighil và cộng sự [21]
82.7 ± 11.1 81.6 ± 10.5 0.606 17
- So sánh biến đổi thời gian phức bộ QRS trước và sau lọc máu với các nghiên cứu khác
Bảng 3.24. So sánh giữa các nghiên cứu biến đổi thời gian QRS trước và sau lọc máu
Thời gian phức bộ QRS trung
bình trước lọc máu
(ms)
Thời gian phức bộ QRS trung bình sau lọc
máu (ms)
p Cỡ mẫu
Nghiên cứu
của chúng tôi 86.49 ± 9.25 85.12 ± 9.57 0.467 57 Ahmet
Korkmaz và cộng sự [36]
81.43±12.01 82.85±11.52 0.156 46
Abdenasser Drighil và cộng sự [20]
69.33 ± 15.72
74.66 ±
18.29 0.017 50
I Oughazzou và cộng sự
[90]
93,8m ± 16,2 97,8 ± 18 0.000 56
Isa Ardahanli và cộng sự
98.14 ±
12.28 90.55± 13.93 0.005 49
[79]
Hela Jebali và cộng sự
[29]
84.55 ± 20.09
84.39 ±
32.81 0.93 66
Bảng 3.25. So sánh giữa các nghiên cứu biến đổi thời gian QTc trước và sau lọc máu
Thời gian QTc trung bình trước
lọc máu (ms)
Thời gian QTc trung bình sau lọc máu (ms)
p Cỡ
mẫu
Nghiên cứu của chúng
tôi 397.54 ± 22.66 408.89 ± 20.46 0.008 57 Nguyễn Văn Thành và
cộng sự [3] 395.23 ± 20.2 405.56 ±21.05 0.042 61 Hela Jebali và cộng sự
[29] 436.52±33.52 435.29±32.80 0.78 66
Belma Kalayci và
cộng sự [31] 464 (391–552) 480 (399–592) <0.001 83 P. M. Sohal và cộng sự
[62] 433.35±36.87 451.36±39.61 0.001 200 Mohammad Reza
Khosoosi Niaki và cộng sự [34]
394.13±12.45 443.15±19.20 0.018 58
Farsad Afshinnia và
cộng sự [8] 446.0 ± 32.9 460.0 ± 27.3 0.049 22 Mohamed A. Alabd và
cộng sự [9] 488 ± 33 488 ± 31 >0.05 55 Abdul-Majeed H. Al- 431.3 ± 32.1 443.5 ± 32.4 0.002 18
Saffar và cộng sự [77]
Reza Hekmat và cộng
sự [83] 463 ± 57 467 ± 45 0.575 59
Bảng 3.26. So sánh giữa các nghiên cứu biến đổi QTd trước và sau lọc máu
Thời gian QTd trung bình trước
lọc máu (ms)
Thời gian QTd trung bình sau lọc
máu (ms)
p Cỡ mẫu
Nghiên cứu của chúng
tôi 49.61 ± 5.84 52.30 ± 7.08 0.030 57 Scott T. Morris và cộng
sự [49]
74.1 ± 26 86.7 ± 29.6 0.01 45 Ertan Yetkin và cộng sự
[90]
61 ± 17 86 ± 18 <0.001 40 Shahid Anwar và cộng
sự [78]
89.3 126.5 <0.001 68
Ramazan Astan và cộng sự [12]
71.57 ± 28.40 86.83 ± 27.58 <0.001 62 A Cupisti và cộng sự
[18]