1.3. Biến đổi điện tâm đồ trước và sau lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và các yếu tố liên quan
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến biến đổi điện tầm đồ trước và sau lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ
Các yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ được đề cập đến trong các nghiên cứu trong nước và ngoài nước bao gồm rối loạn điện giải ( Kali, Calci, Mg,…) , rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, tăng huyết áp [84]. Hơn nữa, sau mỗi cuộc lọc máu kéo dài 4 tiếng, cơ thể trải qua hội chứng mất cân bằng do qua trình lọc máu làm thay đổi nồng độ các chất quá nhanh, mặc dù giảm được sự dư thừa các chất độc hoặc sự tăng quá cao
chất điện giải, nó lại gây ra sự mất cân bằng nhanh đặc biệt trên cơ thể đã có bệnh thận mạn tính hoặc biến chứng tim mạch như suy tim, thiếu máu cơ tim,.. thì sự chịu đựng trạng thái mất cân bằng này sẽ kém hơn so với người khỏe mạnh.
Trên bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ, bất thường điện tâm đồ là thường gặp như trong nghiên cứu của một tác giả tại Nhật Bản, S Abe và cộng sự nghiên cứu 221 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ, 143 bệnh nhân (65%) có bất thường điện tâm đồ. Ngoài các rối loạn nhịp tim, kéo dài khoảng QTc liên quan trực tiếp đến nguy cơ khởi phát rối loạn nhịp nguy hiểm như nhịp nhanh thất, rung thất bởi QTc phản ánh quá trình tái cực bao gồm quá trình hậu khử cực sớm, lúc này cơ tim rất dễ bị kích thích khi có một rối loạn nhịp rơi vào khoảng thời gian này. Điện thế hoạt động cơ tim do nhiều loại ion chi phối, trong đó hai ion quan trọng nhất là K+ và Ca++. K+
được đẩy ra ngoài màng thế bào cơ tim trong phase 1 của điện thế hoạt động, trong khi đường bình nguyên sau đó duy trì bởi sự cân bằng nồng độ ion Ca++ trong tế bào qua kênh Ca type L và nồng độ K+ ngoài tế chi phối qua kênh Kali. Trong phase 3, phối hợp các kênh Kali chậm cho phép một lượng Kali ra ngoài tế bào và các kênh IK1 (kênh kali chỉnh lưu nhập bào) tham gia vào quá trình hình thành điện thế nghỉ của màng tế bào cơ tim bằng việc cho ion Kali từ ngoài vào trong tế bào [88]. Giảm nồng độ Kali huyết tương ảnh hưởng lên kênh kali nhanh và kênh IK1 ở nồng độ kali ngoại bào thấp dẫn đến giảm hoạt động của kênh này [65]. Hậu quả của tình trạng giảm kali máu là kéo dài thời gian điện thế hoạt động và kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ. Giảm calci máu cũng dẫn đến làm tăng thời gian điện thế hoạt động dẫn đến kéo dài khoảng QT [65]. Bệnh nhân STM có chạy thận chu kỳ thường có tăng nồng độ kali máu trước chạy thận khi chạy thận nhân tạo sẽ làm giảm đáng kể nồng độ kali máu. Ngoài ra có sự liên quan nghịch giữa thay đổi nồng độ Ca++ và thời gian tái cực cơ tim trong hai nghiên cứu của Genovesi và
Nappis SE [24, 51]. Mức độ thay đổi nồng kali và calci huyết không chỉ ảnh hưởng bởi mức kali và calci trong huyết thanh trước lọc máu mà còn ảnh hưởng bởi nồng độ hai ion này trong dịch thẩm tay và tốc độ lọc của quá trình lọc máu. Chênh lệch nồng độ kali và calci 2 bên màng lọc càng lớn thì thay đổi nồng độ hai ion này trong máu sau chạy thận nhân tạo càng nhiều. Do vậy, điều này gợi ý rằng nồng độ kali cao hơn trong dịch lọc và/hoặc duy trì được gradient chênh lệch nồng độ kali giữa hai bên màng lọc (giữa máu và dịch thẩm tách) có thể làm giảm rối loạn nhịp thất liên quan đến chạy thận nhân tạo gây ra nhưn trong nghiên cứu của B Redaelli và cộng sự [56]. Tuy vậy, việc giảm tỷ lệ tử vong tim mạch nói chung với những bệnh nhân này vẫn chưa được nghiên cứu [60]. Đối với nồng độ calci, có các ý kiến khác nhau về tối ưu nồng độ calci trong dịch lọc. Nồng độ thấp của ion calci trong dịch lọc (ví dụ 1.25mmol/dl) làm giảm nguy cơ tăng calci máu sau chạy thận và có thể có lợi cho bệnh về chuyển hóa xương, theo nghiên cứu của Fiedler và cộng sự (2004) [22]. Tuy nhiên, điều này lại có liên quan đến tỷ lệ hạ calci máu trong lọc theo nghiên cứu của Karamperis [33]. Từ các quan điểm về mối liên quan giữa thay đổi nồng độ calci và kali khi lọc máu với biến đổi điện tâm đồ, Simonetta Genovesi và cộng sự [23] thực hiện nghiên cứu trên 16 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ với 6 loại dịch lọc có nồng độ kali và calci khác nhau với mục tiêu đánh giá mối liên quan giữa hai đại lượng này với biến đổi chỉ số điện tâm đồ. Tác giả dùng holter điện tâm đồ trong suốt quá trình lọc máu và đánh giá nhiều thời điểm, chỉ số điện tâm đồ đánh giá là thời gian QT và thời gian QTc, Các chỉ số khác gồm thời gian sóng P, QRS hay T không được đánh giá. 16 đối tượng nghiên cứu được thực hiện lọc máu ở các 6 loại dịch lọc khác nhau ở ngày lọc thứ 2 trong tuần, hai ngày còn lại được lọc máu theo dịch lọc tiêu chuẩn như cũ, mỗi bệnh nhân được lọc 6 loại trong 6 tuần với dịch lọc có nồng độ khác nhau (3 lần lọc với nồng độ kali trong dịch lọc 2mml/l, 3 lần lọc với nồng độ kali trong dịch lọc 3mmol/l), thứ
tự cuộc lọc được sắp xếp ngẫu nhiên, QTc được ghi lại mỗi giờ (giờ 0-1, 1-2, 2-3, 3-4, 4-5) và 4 khoảng thời gian dài liên tiếp gồm (khoảng thời gian trong lọc máu, khoảng thời gian sau lọc máu, khoảng thời gian sau lọc máu ít nhất 6h - khoảng thời gian ban ngày, khoảng thời gian lúc ngủ - khoảng thời gian ban đêm) ( hình 1.3).
Hình 1.2: Sơ đồ sắp xếp bệnh nhân lọc máu với sáu loại dịch khác nhau theo nghiên cứu của Simonetta Genovesi và cộng sự [23].
Kết quả: trong tổng số 16 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ 3 bệnh nhân không xác định được chỉ số trên holter điện tâm đồ, một bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ sau lọc trong một cuộc lọc do đó cũng không xác định được khoảng QT, bệnh nhân này sau đó trở về nhịp xoang vào buổi tối hôm đó.
Không có bệnh nhân nào có biến chứng tụt huyết áp sau lọc máu. Số lượng nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất trung bình mỗi giờ tăng đáng kể so với 16 giờ theo dõi còn lại (lần lượt p = 0.036 và 0.021), tương tự với tỷ lệ tăng có ý nghĩa thống kê sau chạy thận (lần lượt p = 0.034 và 0.001). Ngoại
Ca++ 1.25mmol/l Ca++ 1.5 mmol/l Ca++1.75 mmol/l K+ 2mmol/l K+ 3mmol/l
Ngày lọc 1 trong tuần với dịch lọc
tiêu chuẩn
Ngày lọc thứ 3 trong tuần với dịch
lọc tiêu chuẩn Ngày lọc thứ 2
trong tuần Tuần NC
tâm thu trên thất nhịp đôi và nhịp ba xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa thống kê trong khi lọc máu so sánh với toàn bộ thời gian còn lại (lần lượt là p <0.001 với nhịp đôi và 0.034 với nhịp ba). Không có sự khác biệt về số lượng ngoại tâm thu thất nhịp ba giữa ba khoảng thời gian theo dõi. Khoảng QTc trung bình sau 4h chạy thận kéo dài hơn (439 ± 30ms) có ý nghĩa thống kê (p<0.05) khi so sánh với khoảng thời gian ban ngày, ban đêm, và khoảng thời gian trong lọc (lần lượt là 432 ± 24 ms, 433 ± 26 ms, 434 ± 34 ms). Ngược lại, khoảng QTc trung bình không có sự khác biệt giữa ba khoảng thời gian còn lại (ban ngày, ban đêm và khoảng thời gian trong lọc máu). Các loại dịch lọc có ảnh hưởng khác nhau lên khoảng QT. Khoảng QT tăng dần mỗi giờ trong 4h lọc máu với nồng độ K+ và Ca++ trong dịch lọc lần lượt là 2 mmol/l và 1.5 mmol/l. Thời gian QTc kéo dài có ý nghĩa thống kê trong giờ đầu khi sử dụng dịch lọc có nồng độ K+ 2 mmol/l và Ca++ 1.25 mmol/l. Thời gian QTc kéo dài ở giờ thứ 3 lọc máu với dịch lọc có nồng độ K+ 3 mmol/l và nồng độ Ca++ 1.25 mmol/l trong khi đó lại không thay đổi khi sử dụng dịch lọc có nồng độ Ca++ cao hơn (1.75 mmol/l). Thêm nữa, khoảng QTc dài nhất được ghi nhận (460 ± 20 ms) ở giờ thứ 4 lọc máu khi sử dụng dịch lọc có nồng độ thấp K+ (2 mmol/l) và nồng độ thấp Ca++ (1.25 mmol/L) trong khi khoảng QTc trung bình ngắn nhất được ghi nhận (424 ± 27 ms) ở cuối buổi lọc sử dụng dịch lọc có nồng độ cao K++ (3 mmol/l) và nồng độ cao Ca++ (1.75 mmol/l). Kéo dài QTc quan sát thấy khi sử dụng dịch lọc có nồng độ thấp K+
và Ca++ còn tồn tại hàng giờ sau ca lọc máu (Thời gian QTc trung bình 4h sau lọc máu 454 ± 24 ms). Nghiên cứu của tác giả gợi ý rằng, mức độ thay đổi nồng độ Kali và Calci liên quan thuận với kéo dài khoảng QTc.
Nghiên cứu của Hela Jebali và cộng sự [29] gồm 66 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ, tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn do đái tháo đường là 24%, do bệnh lý cầu thận là 16% và bệnh thận do tăng huyết áp là 12%. Tất cả bệnh nhân lọc máu qua cầu nối thông động tĩnh mạch ở tay. Kết quả 28.8%
bệnh nhân có tăng kali máu trước chạy thận, 66.7% bệnh nhân có hạ kali máu sau chạy thận, 42.4% bệnh nhân có giảm calci máu với nồng độ calci máu trung bình 77.36 ± 8.49 mg/L. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm theo nồng độ Kali trước chạy thận. Không có sự khác biệt về mối liên quan giữa tuổi, giới tính, có hay không có đái tháo đường, thời gian chạy thận nhân tạo và nồng độ calci toàn phần giữa hai nhóm. Tăng kali máu không có mối liên quan với các chỉ số điện tâm đồ bao gồm thời gian QT, độ biến thiên QT (QTd), thời gian sóng P và thời gian phức bộ QRS, duy chỉ có liên quan với khoảng QTc (r = -0.3, p = 0.038). 25.7% bệnh nhân có kéo dài khoảng QTc, trong phân tích đơn biến, nồng độ kali ở nhóm bệnh nhân này (nhóm có QTc kéo dài) thấp hơn so với nhóm còn lại (4.67 ± 0.5mmol/l so với 5.11 ± 0.7 mmol/l, p = 0.001). Ngược lại, nồng độ calci toàn phần trong nhóm này lại cao hơn so với nhóm có khoảng QTc bình thường (84.14 ± 13.36 mmol/l so với 83.62 ± 6.6 mmol/l, p < 0.001). Khi so sánh khoảng QTc giữa nhóm bệnh nhân chạy thận dưới 24 tháng và trên 24 tháng, nghiên cứu không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm này. Khi so sánh giữa hai biến định lượng, kéo dài QTc có liên quan với nồng độ Kali. Ở thời điểm sau chạy thận nhân tạo, không cho thấy mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với giảm kali máu.
So sánh các chỉ số điện tâm đồ khác, nghiên cứu cho kết quả thay đổi có ý nghĩa thống kê của nhịp tim, biên độ sóng R và thời gian sóng T trước chạy thận so với sau chạy thân nhân tạo. Thay đổi QTc (hiệu số QTc sau chạy thận và trước chạy thận) liên quan có ý nghĩa thống kê với thay đổi nồng độ Kali máu (hiệu số nồng độ Kali máu trước và sau (r = 0.27, p=0.027). Tuy nhiên, thay đổi nồng độ Kali máu không liên quan với thay đổi thời gian sóng T trên điện tâm đồ (r = 0.23, p = 0.59), không liên quan với biên độ sóng R (r = - 0.16, p = 0.2), không liên quan với thời gian phức bộ QRS (r = 0.023, p = 0.85).