CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KẾ TOÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM
2.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM
2.1.4. Quản lý tài chính tại Bệnh viện
Quảng Nam là tỉnh còn nhiều khó khăn về kinh tế, kinh phí nhà nước cấp còn hạn chế, bệnh nhân đến khám và điều tại Bệnh viện chủ yếu có bảo hiểm y tế, tỷ lệ xuất toán của BHYT còn cao… dẫn đến nguồn thu sự nghiệp để tự chủ
tài chính còn nhiều khó khăn.
Nguồn tài chính đầu tƣ cho bệnh viện hiện nay chủ yếu là NSNN cấp, nguồn BHYT, viện phí, viện trợ và các nguồn khác. Cơ cấu của các nguồn tài chính ở bệnh viện những năm gần đây đƣợc thể hiện qua bảng sau:
Bảng 2.1: Cơ cấu các nguồn thu của Bệnh viện
Năm 2016 2017 2018 2019
1. NSNN 42.490 11.923 30.845 28.938
2. Viện phí 35.347 44.730 40.492 57.185
3. Bảo hiểm y tế 150.827 278.842 229.458 363.613
4.Viện trợ 0 869 0 0
5. Nguồn khác 2.765 4.103 12.345 15.957
Đơn vị: 1.000.000đ (Nguồn: theo tính toán của tác giả dựa trên các báo cáo quyết toán của bệnh viện) Căn cứ số liệu bảng 2.1 cho thấy cơ cấu nguồn thu chủ yếu của bệnh viện là nguồn BHYT và viện phí chiếm gần 85% trong tổng số nguồn thu của đơn vị.
Nguồn NSNN cấp
Thực hiện theo cơ chế tự chủ kinh phí hoạt động thường xuyên, từ năm 2016 đến nay, kinh phí Nhà nước cấp giảm dần theo lộ trình (trừ khi có dịch bệnh xảy ra hoặc tùy theo mô hình bệnh tật của địa phương mà có những nhu cầu về trang thiết bị để đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân và phát triển hệ thống bệnh viện) nên quy mô hoạt động của bệnh viện đa khoa Quảng Nam ngày càng được mở rộng, số lượng giường bệnh kế hoạch gia tăng đáng kể.
Thực tế tại bệnh viện, nguồn kinh phí NSNN cấp chủ yếu dùng cho đầu tƣ các trang thiết bị kỹ thuật cao, phòng chống dịch và xử lý rác thải y tế. Vì vậy, các khoản thiếu hụt bệnh viện phải tự trang trải từ các nguồn kinh phí khác, trong đó nguồn thu viện phí và BHYT là chủ yếu.
Nguồn viện phí và BHYT
Nguồn thu viện phí và BHYT đƣợc Bộ Tài chính qui định là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho ngành y tế quản lý và sử dụng.
Nguồn ngân sách này đƣợc quản lý tập trung tại phòng Tài chính - Kế toán của bệnh viện. Đây là nguồn kinh phí chủ yếu dùng cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện. Theo số liệu minh họa, nguồn thu từ viện phí và BHYT của bệnh viện đa khoa Quảng Nam tăng mạnh theo từng năm từ năm 2016 đến năm 2019.
Nguyên nhân chủ yếu do đơn vị là bệnh viện đa khoa hạng II, là tuyến cuối của tỉnh, hơn nữa, nhờ có sự nỗ lực của đội ngũ y bác sĩ nên chất lƣợng khám chữa bệnh của bệnh viện ngày càng đƣợc nâng cao, đã thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh ngày càng đông hơn. Năm 2018, số thu từ nguồn này có giảm, tuy nhiên, xét về mặt cơ cấu, số thu từ nguồn này vẫn đóng góp một tỷ trọng rất lớn trong tổng nguồn thu của bệnh viện.
Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác
Nguồn viện trợ là nguồn tài chính đƣợc hình thành thông qua các mối quan hệ hợp tác quốc tế của bệnh viện với các tổ chức quốc tế dưới hình thức các khoản tài trợ bằng tiền hoặc hiện vật, mang tính chất không liên tục và không chủ động. Thực tế tại bệnh viện, trong năm 2017 có nhận viện trợ bằng hiện vật từ tổ chức Sức môi hở hàm ếch Nhật Bản với gói viện trợ lên đến hàng ngàn Yên Nhật. Tuy nhiên, nguồn huy động này rất ít.
Bên cạnh nguồn kinh phí do NSNN cấp, nguồn viện phí và BHYT, bệnh viện còn phát triển các nguồn thu khác thông qua hoạt động cho thuê mặt bằng nhà thuốc, căn tin và nhà giữ xe của bệnh viện… Mặc dù các nguồn thu này chiếm tỷ lệ nhỏ nhƣng không ngừng gia tăng theo từng năm, góp phần bổ sung vào kinh phí hoạt động thường xuyên của bệnh viện.
Với chủ trương đẩy mạnh xã hội hóa y tế và tăng cường quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện nhƣ hiện nay, những nguồn thu này sẽ có nhiều tiềm năng phát triển trong tương lai. Do đó, để tận dụng và tăng cường khai thác các nguồn thu, cần hoàn thiện công tác kế toán đáp ứng yêu cầu quản lý các khoản thu một cách hiệu quả nhằm cải thiện chất lƣợng hoạt động.
Hiện nay, với chính sách thu một phần viện phí, bệnh viện thực hiện theo Nghị định số 85/2012 ngày 15/10/2012 của Chính phủ. Bệnh viện đƣợc phép giữ
lại 100% số viện phí thu đƣợc. Do đó nguồn thu từ viện phí tăng dần và trở thành nguồn kinh phí quan trọng cho hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện.
2.1.4.2 Cơ chế quản lý tài chính của Bệnh viện
Bệnh viện là đơn vị SNCL có thu đảm bảo một phần chi phí hoạt động, chịu sự lãnh đạo về tài chính và quan hệ cấp phát kinh phí của Sở y tế. Giám đốc bệnh viện là người chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định của mình trong việc thực hiện toàn bộ hoạt động tài chính kế toán tại đơn vị và thực hiện công khai tài chính theo quy định. Cơ chế quản lý tự chủ tại bệnh viện thể hiện qua một số nội dung nhƣ sau:
- Cơ chế tiền lương, tiền công và thu nhập
Tiền lương (lương chính): Mức lương ngạch bậc, phụ cấp thực hiện theo Nghị định 204/2004/NĐ-CP ngày 14/12/2004, Nghị định 117/2016/NĐ-CP ngày 21/07/2016 của Chính phủ.
Tiền công (Đối với lao động hợp đồng ngắn hạn): Mức thanh toán theo thỏa thuận giữa người lao động với giám đốc đơn vị được ghi trên hợp đồng.
Tiền phụ cấp: Mức thanh toán tiền phụ cấp trực, thủ thuật, phẫu thuật thực hiện theo thông tƣ 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế.
-Chế độ thanh toán phép (theo Thông tƣ 141/2011/TT-BCT ngày 20/10/2011): phép năm nào thực hiện theo năm đó, trừ trường hợp theo yêu cầu công tác mà Giám đốc có thể quyết định cho nghỉ phép sang năm sau.
-Lương tăng thêm: căn cứ kết quả chênh lệch thu lớn hơn chi của bệnh viện mà trích lương tăng thêm cho người lao động, nhưng không vượt quá hai lần quỹ lương cấp bậc, chức vụ trong năm (lương chính). Phương thức xác định lương tăng thêm tại đơn vị: Thu nhập tăng thêm phải đảm bảo sự công bằng cho người lao động, phù hợp với chức vụ và trình độ chuyên môn mỗi người.
Phân loại thi đua hàng tháng đánh giá xếp hạng theo A, B, C (Loại A:
Được hưởng 100% lương tăng thêm, Loại B: Được hưởng 75% lương tăng thêm, Loại C: Được hưởng 50% lương tăng thêm).
Chi các khoản khác phát sinh theo phê duyệt của Giám đốc - Sử dụng kết quả tài chính trong năm
Căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính trong năm, sau khi đảm bảo các khoản chi và thực hiện nghĩa vụ với Nhà nước (nếu có) phần chênh lệch thu lớn hơn chi hoạt động thường xuyên, còn lại được trích lập các quỹ của đơn vị. Mức trích lập các quỹ từ nguồn chênh lệch thu chi:
+ Trích lập quỹ đầu tƣ phát triển: 25% chênh lệch thu chi
+ Trích lập các quỹ khen thưởng, phúc lợi: Tối đa không quá 3 tháng lương tăng thêm bình quân/năm
+ Trích lập dự phòng ổn định thu nhập
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KẾ TOÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM
Cơ sở để Bệnh viện tổ chức công tác kế toán là các văn bản pháp luật về kế toán và các qui định về chế độ kế toán hành chính sự nghiệp gồm có:
- Luật Kế toán số 88/2015/QH13 ngày 20/11/2015;
- Nghị định số 174/2016/NĐ-CP ngày 30/12/2016 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Kế toán;
- Thông tƣ số 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính quy định về Chế độ kế toán đơn vị HCSN;
- Các văn bản pháp luật có liên quan.
2.2.1 Tổ chức hệ thống chứng từ, tài khoản và sổ sách kế toán tại Bệnh viện
a. Tổ chức hệ thống chứng từ kế toán
Thu nhận thông tin kế toán là thu nhận thông tin về các nghiệp vụ kinh tế, tài chính phát sinh và đã thực sự hoàn thành và đây là thông tin về toàn bộ hoạt động kinh tế tài chính của đơn vị. Để tổ chức thu nhận thông tin và hạch toán ban đầu, kế toán ghi nhận thông tin về đối tƣợng kế toán vào các bản chứng từ kế toán. Hệ thống chứng từ kế toán áp dụng cho Bệnh viện đƣợc quy định tại Thông tƣ số 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017của Bộ Tài chính, gồm hệ thống chứng từ bắt buộc và hệ thống chứng từ hướng dẫn. Tùy từng loại nghiệp vụ kinh tế phát sinh liên quan đến từng đối tƣợng kế toán khác nhau, có mức độ phức tạp, quy mô khác nhau, mà đơn vị sử dụng loại chứng từ phù hợp. Thực tế ở Bệnh viện, khi có các nghiệp vụ kinh tế phát sinh, phòng kế toán đơn vị phải tổ chức kiểm tra các điều kiện để hạch toán ban đầu đầy đủ ở tất cả các bộ phận và
đây là công việc khởi đầu của quy trình kế toán. Tùy loại nghiệp vụ thực hiện, nghiệp vụ kinh tế phát sinh và số lƣợng nghiệp vụ mà kế toán sử dụng các loại chứng từ kế toán phù hợp.
Quá trình lập, phân loại, kiểm tra chứng từ tại đơn vị đều đảm bảo tuân thủ quy trình luân chuyển chứng từ qua 4 bước như sơ đồ 2.3 dưới đây:
Sơ đồ 2.3. Quy trình luân chuyển chứng từ ở Bệnh viện Bước 1: Lập, tiếp nhận chứng từ kế toán
Qua khảo sát thực tế vận dụng hệ thống chứng từ kế toán do Nhà nước ban hành theo Thông tƣ số 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 với tổng số 68 mẫu chứng từ các loại đƣợc sử dụng tại Bệnh viện khoảng 32-38/68 chứng từ các loại (trong đó chứng từ về lao động tiền lương sử dụng khoảng 8-9/16, chứng từ về vật tƣ khoảng 3-4/7, chứng từ về tiền tệ khoảng 6-7/11, chứng từ về tài sản cố định khoảng 5-6/7, chứng từ theo các văn bản pháp luật khác khoảng 10-11/27).
Các nghiệp vụ kinh tế, tài chính phát sinh tại Bệnh viện đều đƣợc lập chứng từ kế toán trên phần mềm kế toán, cơ bản theo đúng quy định của Nhà nước. Tất cả các chứng từ kế toán đều tập trung ở Phòng Tài chính kế toán của đơn vị. Nhìn chung, nội dung các chứng từ kế toán đƣợc lập đều rõ ràng, đúng với từng nội dung nghiệp vụ kinh tế, tài chính phát sinh. Trên các chứng từ kế toán ghi rõ trách nhiệm từng người có liên quan đến chứng từ như: người lập, người quản lý trực tiếp, chủ tài khoản,... thực hiện ghi đầy đủ các yếu tố của chứng từ, đảm bảo chứng từ có tính pháp lý cao và đúng chế độ kế toán hiện hành và là căn cứ để tiến hành các phần hành kế toán hoặc khai báo và nhập dữ liệu vào máy tính theo yêu cầu của phần mềm kế toán áp dụng. Trong quá trình hoạt động, để quản lý các nghiệp vụ kinh tế phát sinh liên quan đến việc thu tiền tạm ứng viện phí của bệnh nhân, thanh toán tiền trực, tiền phẫu thuật, thủ thuật cho bác sỹ, nhân viên y tế, bệnh viện đã xây dựng thêm một số chứng từ kế toán
Lập, tiếp nhận chứng từ kế toán
Kiểm tra, ký chứng từ kế toán
Phân loại, sắp xếp, định khoản và ghi
sổ kế toán
Lưu trữ, bảo quản chứng từ kế toán
hoặc bổ sung một số chỉ tiêu trên chứng từ nhƣ: Phiếu nộp tiền tạm ứng, Phiếu nộp tiền viện phí, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú, Báo cáo chi tiết thu viện phí bệnh nhân nội trú, Báo cáo chi tiết thu viện bệnh nhân ngoại trú, Phiếu kê khai giờ trực, Bảng kê thanh toán tiền thủ thuật, phẫu thuật…
Ngoài ra, qua khảo sát cũng cho thấy Bệnh viện đã sử dụng máy vi tính vào công tác kế toán, nên hầu hết các mẫu chứng từ có sẵn trên máy tính nhƣ Giấy rút dự toán ngân sách, Ủy nhiệm chi, Bảng thanh toán tiền lương, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú, ngoại trú, Báo cáo chi tiết thu viện phí bệnh nhân nội trú, ngoại trú,… Nhân viên kế toán chỉ việc bổ sung vào chứng từ các thông tin cần thiết về nghiệp vụ kinh tế phát sinh. Tuy nhiên, do hạn chế của phần mềm kế toán giới hạn về số ký tự mà phần diễn giải nghiệp vụ kinh tế phát sinh nên kế toán phải viết tắt hoặc quá tóm tắt nội dung nghiệp vụ dẫn đến thiếu rõ ràng trong việc phản ánh nội dung nghiệp vụ kinh tế phát sinh gây khó khăn cho quá trình ghi sổ kế toán cũng nhƣ công tác thanh tra, kiểm tra.
Bước 2: Kiểm tra, ký chứng từ kế toán
Sau khi chứng từ kế toán đƣợc lập, kế toán chi tiết phần hành tiến hành kiểm tra tính rõ ràng, trung thực, đầy đủ của các chỉ tiêu, kiểm tra tính hợp pháp của nghiệp vụ kinh tế phát sinh ghi trên chứng từ kế toán; đối chiếu chứng từ kế toán với các tài liệu có liên quan. Kế toán trưởng thực hiện việc kiểm tra lại và ký duyệt trước khi trình Thủ trưởng ký.
Qua khảo sát thực tế, một chứng từ kế toán đều phải trải qua ít nhất hai lần kiểm tra: Kiểm tra lần đầu và kiểm tra lần sau.
Kiểm tra lần đầu là công việc kiểm tra của các kế toán chi tiết các phần hành nhằm kiểm tra tính hợp lý, hợp pháp cũng nhƣ những điều kiện thực hiện các nghiệp vụ kinh tế phát sinh trên chứng từ. Đây là khâu kiểm tra rất quan trọng bởi tính kịp thời và trực tiếp của nó ngay sau khi nghiệp vụ kinh tế phát sinh. Kiểm tra lần sau do Kế toán trưởng thực hiện khi nghiệp vụ kinh tế đã đƣợc hoàn thành và kế toán chi tiết đã ghi chép, phản ánh các nghiệp vụ đó vào chứng từ kế toán nhằm đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từ kế toán.
Do lƣợng chứng từ phát sinh ở bệnh viện quá lớn và do chƣa thấy hết tầm quan trọng của việc kiểm tra kế toán, nên việc kiểm tra chứng từ kế toán chỉ dừng lại ở nội dung nghiệp vụ, chỉ tiêu về giá trị, số lƣợng mà chƣa chú trọng
đến tính hợp lý, hợp pháp của chứng từ kế toán. Ngoài ra việc lập chứng từ trên máy vi tính dễ bị bỏ qua các lỗi do nhầm lẫn về định khoản, nguồn kinh phí, mục lục NSNN,…
Bước 3: Phân loại, sắp xếp, định khoản kế toán và ghi sổ kế toán
Sau khi đƣợc kiểm tra, chứng từ kế toán đƣợc phân loại, sắp xếp theo các tiêu thức khác nhau tùy nhu cầu quản lý của đơn vị. Tiêu thức đƣợc sử dụng chủ yếu ở bệnh viện là theo nội dung kinh tế của nghiệp vụ. Các chứng từ kế toán của đơn vị đƣợc phân thành 2 loại: chứng từ gốc và chứng từ tổng hợp. Hiện tại Bệnh viện đã thực hiện tin học hóa công tác kế toán nên số lƣợng chứng từ gốc thường chiếm tỷ trọng lớn hơn so với chứng từ tổng hợp. Trên cơ sở sắp xếp, phân loại hợp lý, các chứng từ đã có đủ căn cứ pháp lý để ghi sổ.
Bước 4: Lưu trữ, bảo quản chứng từ kế toán
Kết quả khảo sát thực tế tại Bệnh viện cho thấy các chứng từ kế toán phát sinh hàng tháng, sau khi đã đƣợc ghi sổ kế toán hoặc nhập số liệu vào máy vi tính đều được đóng thành tập đưa vào lưu trữ và bảo quản theo chế độ quy định.
Việc lưu trữ chứng từ kế toán đơn vị đều do bộ phận kế toán đảm nhận - Đối với quy trình luân chuyển chứng từ thu viện phí nội trú tại bệnh viện công lập đƣợc mô tả nhƣ Sơ đồ 2.3.
Sơ đồ 2.4. Quy trình luân chuyển chứng từ thu viện phí nội trú tại Bệnh viện Cụ thể trình tự gồm các bước như sau:
(1) Điều dƣỡng hành chính của Khoa điều trị căn cứ vào Y lệnh của bác
(2a), 2d)
Lập Phiếu nộp tiền viện
phí Bệnh
nhân
Kế toán thu viện phí Điều dƣỡng
hành chính Khoa điều trị
Phiếu nộp tiền viện phí
Lập Phiếu nộp tiền tạm ứng hoặc Hóa đơn
thu (3 liên) (1)
(2c) (2b)
Kế toán TM/ thanh
toán
Lập Phiếu
thu (1 liên)
Thủ quỹ
Thu tiền, ghi sổ quỹ Lập Báo cáo
chi tiết thu viện phí bệnh nội trú,…
(3) (4)
(5)
sỹ sẽ tổng hợp theo từng bệnh nhân, lập phiếu nộp tiền tạm ứng viện phí chuyển cho bệnh nhân để lên quầy thu viện phí nộp tiền.
(2) Khi nhận đƣợc Phiếu nộp tiền tạm ứng viện phí của bệnh nhân, Kế toán thu viện phí lập 2 liên Phiếu nộp tiền tạm ứng (đối với bệnh nhân nội trú có thẻ BHYT) hoặc 3 liên Hóa đơn thu tiền viện phí (đối với bệnh nhân nội trú không có thẻ BHYT) và thu tiền, đóng dấu “Đã thu tiền”. Các liên chứng từ đƣợc xử lý nhƣ sau: 1 liên Phiếu nộp tiền tạm ứng hoặc Hóa đơn thu tiền viện phí lưu; 1 liên Phiếu nộp tiền viện phí và 1 liên Phiếu nộp tiền tạm ứng trả lại cho bệnh nhân đem về khoa điều trị để kiểm tra, đối chiếu. Cuối ngày, Kế toán thu viện phí tổng hợp số tiền tạm ứng viện phí và tiền thanh toán viện phí của bệnh nhân và in Báo cáo tổng hợp tiền tạm ứng viện phí hoặc Báo cáo chi tiết thu viện phí bệnh nhân nội trú (đƣợc lập trên phần mềm quản lý bệnh viện) gửi cho Kế toán tiền mặt/thanh toán.
(3) Hàng ngày, căn cứ vào Báo cáo tổng hợp tiền tạm ứng viện phí hoặc Báo cáo chi tiết thu viện phí bệnh nhân nội trú, Kế toán tiền mặt/thanh toán lập 1 liên Phiếu thu và ghi sổ kế toán có liên quan.
(4) Căn cứ vào Phiếu thu, Thủ quỹ thu tiền và ghi vào Sổ quỹ.
(5) Cuối ngày, kế toán và Thủ quỹ kiểm tra và đối chiếu số liệu.
Ngoài ra, khi bệnh nhân (có thẻ BHYT) thanh toán tạm ứng tiền viện phí:
Khi ra viện, khoa điều trị chƣa tổng kết hồ sơ thanh toán BHYT kịp thì viết 01 giấy hẹn cho bệnh nhân. Đến ngày, bệnh nhân mang tờ giấy hẹn của khoa điều trị và Phiếu nộp tiền tạm ứng đến phòng thanh toán BHYT để thanh toán.
Nhƣ vậy, qua khảo sát cho thấy bộ phận thu viện phí và bộ phận kế toán thanh toán ở bệnh viện sử dụng hai phần mềm kế toán riêng biệt nên cuối ngày kế toán phải in các bảng chi tiết ra giấy để nhập lại dữ liệu vào phần mềm kế toán tổng hợp. Việc làm trên cho thấy sự thiếu liên kết giữa các phần mềm sử dụng khác nhau đã làm tăng khối lƣợng công việc của nhân viên trong bộ máy đồng thời hạn chế sự kiểm tra, giám sát kịp thời giữa các bộ phận.
Song song với việc tổ chức chứng từ nhằm quản lý tốt các khoản thu, Bệnh viện đã chú ý đến tổ chức chứng từ nhằm ghi nhận đầy đủ, kịp thời các khoản chi