CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG VỀ THAM GIA VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
3.1. Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
3.1.1.1. Quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
3.1.1.2. Thẻ Bảo hiểm Y tế
Thẻ BHYT là do cơ quan BHXH phát hành, phản ảnh thông tin cá nhân của người tham gia BHYT (như họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi công tác); mức hưởng BHYT theo quy định; thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng; nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu. Mỗi thẻ BHYT có một mã riêng biệt, đó là một dãy ký tự gồm phần chữ và phần số. Ví dụ, mã HC4010108090991 gồm có các thông tin cụ thể với phần chữ (HC) là mã đối tượng tham gia BHYT; vị trí tiếp theo (4), được đánh số từ 1 đến 5 là nhóm đối tượng mức hưởng BHYT; hai vị trí tiếp nữa (01), được đánh số từ 01 đến 99 là mã tỉnh, thành phố phát hành thẻ BHYT; và mười ký tự cuối (0108090991) là mã số BHXH.
3.1.1.3. Tỷ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế
Tỷ lệ tham gia BHYT được tính bằng tỷ lệ giữa số người có thẻ BHYT và tổng số dân số. Tỷ lệ này có thể tính chung cho toàn bộ dân số, có thể tính cho một nhóm dân số nào đó phân chia theo các đơn vị hành chính, theo thời gian hay theo các đặc điểm
nhân khẩu như nhóm tuổi, giới tính...
3.1.1.4. Tần suất khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Tần suất KCB BHYT là số lượt KCB BHYT của một người sử dụng thẻ BHYT trong KCB trong năm. Con số này có thể tính chung, có thể tính cho một nhóm dân số có thẻ nào đó phân chia theo các đặc điểm nhân khẩu hoặc phi nhân khẩu.
3.1.1.5. Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Chi phí KCB BHYT là số tiền mà BHYT chi trả cho việc KCB của người có thẻ BHYT và sử dụng thẻ BHYT trong KCB.
3.1.1.6. Loại khám chữa bệnh
Có hai loại KCB là KCB nội trú và KCB ngoại trú. KCB ngoại trú là việc khám và chữa bệnh mà bệnh nhân không phải lưu lại qua đêm tại cơ sở y tế. Còn KCB nội trú là bệnh nhân phải lưu lại cơ sở y tế ít nhất một đêm.
3.1.1.7. Tuyến KCB
Theo thông tư 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế thì “Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh (Tuyến KCB) là phân loại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định tại Điều 81 của Luật khám bệnh, chữa bệnh. Căn cứ vào yêu cầu về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật”. Tuyến KCB bao gồm các tuyến trung ương, tỉnh, huyện và xã và mỗi tuyến có các tiêu chuẩn cụ thể.
3.1.1.8. Nhóm bệnh
Nhóm bệnh là nhóm các bệnh được phân chia dựa theo Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10 đã được biên tập sang tài liệu song ngữ Anh - Việt (Khuê và cộng sự, 2015), bao gồm 22 nhóm theo thứ tự có tên như trong Phụ lục 1.
3.1.2. Quá trình ra đời và phát triển của Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Theo Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP/1992 của Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam.
Đến năm 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT
được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước. Từ ngày 01/01/2003, BHYT sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) và BHXHVN là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày 08/8/2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.
Trong gần 30 năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Đặc biệt, tại kỳ họp thứ IV vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam (theo Quyết định số 823/QĐ- TTg ngày 16/6/2009). Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Tiếp đó, ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật BHYT sửa đổi, trong đó có những quy định quan trọng nhằm mở rộng diện bao phủ và quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Hình 3.1 mô tả quá trình ra đời và phát triển BHYT với một số dấu mốc quan trọng.
Hình 3.1. Bảo hiểm y tế Việt Nam – Các dấu mốc quan trọng
Nguồn: Tác giả tổng hợp từ các văn bản pháp luật liên quan Về đối tượng tham gia BHYT, nhờ việc thay đổi chính sách, nên có sự thay đổi đáng kể qua các năm. Hình 3.2 mô tả tình hình tham gia BHYT theo thời gian và ứng với các thay đổi về mặt chính sách.
2014
Luật BHYT
Thân nhân người lao động, xã viện HTX và các đối tượng khác
NĐ63 Nông dân
1992
• BHYT ra đời
• Nghị định 299 HĐBT
1998
• Quỹ BHYT quản lý tập trung
• Nghị định 58/CP 2005
• Mở rộng đối tượng tham gia BHYT
• Nghị định 63/CP
2009
• Luậtt BHYT
• 823/QĐ-TTg
2014
• Luật sửa đổi 46/2014/QH13
2016
• Thông tuyến KCB
• TT 40/2015/TT-BYT
HSSV
NĐ58 Trẻ em < 6 tuổi, Người cận nghèo
NĐ299 Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo
ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan;
Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ
1992 1998 2005 2009 2010 2012 2014
Hình 3.2. Lộ trình bao phủ các đối tượng tham gia BHYT, 1992-2014 Nguồn: Báo cáo BHYT toàn dân 2015 3.1.3. Quỹ Bảo hiểm Y tế
Các nguồn thu cho quỹ BHYT bao gồm Ngân sách nhà nước; Quỹ BHXHVN;
Người sử dụng lao động; Người lao động. Bảng 3.1 trình bày chi tiết về các nhóm đối tượng tham gia BHYT và tỷ lệ đóng tương ứng.
Bảng 3.1. Nhóm đối tượng tham gia BHYT và tỷ lệ đóng
Nhóm Đối tượng Tỷ lệ đóng
1. Nhóm do đối tượng lao động và sử dụng lao động đóng
Người lao động; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp; công chức; viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường; ...
4.5% lương tháng, hai phần do người sử dụng lao động đóng, một phần do người lao động đóng.
2. Nhóm do cơ quan BHXH đóng
Hưu trí; người đang hưởng trợ cấp như thất nghiệp, thai sản, ốm đau, ...
4.5% lương trợ cấp hàng tháng
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Người đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến bảo vệ tổ quốc; Đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp;
trẻ em dưới 6 tuổi;
4.5%
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Nhóm cận nghèo; người dân sống trong vùng khó khăn; học sinh, sinh viên; ...
4.5% lương tháng tối thiểu
5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình
Người có tên trong sổ hộ khẩu mà không thuộc các nhóm đối tượng khác
4.5% lương tháng tối thiểu của thành viên đầu tiêm của gia đình 6. Nhóm do đối
tượng sử dụng lao động đóng
Thân nhân của công nhân viên chức quốc phòng, công an, ...
Nguồn: Nghị định 146/2018/NĐ-CP (2018) Người tham gia BHYT sẽ được thanh toán các khoản chi phí KCB khi sử dụng thẻ BHYT trong KCB tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng với BHXHVN. Mức hưởng BHYT có thể 100% chi phí KCB hoặc ít hơn tùy thuộc vào nhóm đối tượng tham gia theo quy định của Luật BHYT.
Luật BHYT cũng quy định rõ việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT, trong đó 90%
quỹ dành cho KCB và 10% dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT.