Sau khi phân tích, các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan được ghi nhận bao gồm xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, hạ kali máu, hạ natri máu, táo bón, tiêu chảy và thuốc an thần. Ba yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự là nhiễm trùng (53,5%), hạ kali máu (37,7%) và xuất huyết tiêu hóa (34,2%).
Bảng 4.23. So sánh tỷ lệ các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu
Nhiễm trùng
(%)
Hạ kali máu
(%)
Xuất huyết
tiêu hóa (%)
Hạ natri
máu (%)
Táo bón (%)
Tiêu chảy (%)
Thuốc an thần
(%)
Bustamante [26] 41 60 36 10,8
Alam [12] 24 18 22 38 32 40 0,02
Ahmed [11] 28 68 56 52
Maqsood [53] 44 12 38 38 6
Zakaria [96] 27,5 56,3 6.3 3,8
Devrajani [32] 67 33 45 49 9
Hayat [41] 53 31 51 27 49 3
Mumtaz [60] 35,8 6,4 13,6 3 18,3 0,7
Hussain [42] 29,7 27,7 34,5 2,7 0,7
Iqbal [43] 38 44 9 3,8
Singh [87] 20 60 52 6
Umeshverma
[91] 22 13 51 25 41 5
Lê Hà Xuân Sơn
[7] 48,3 32,2 25,3 12,8 3,4
Nghiên cứu
chúng tôi 53,5 37,7 34,2 32,5 17,5 12,3 5,3
Theo bảng so sánh trên (Bảng 4.1), chúng tôi nhận thấy các kết quả như sau:
4.3.1. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (53,5%). Nghiên cứu của Lê Hà Xuân Sơn [7], nghiên cứu của Mumtaz [60], nghiên cứu của Hayat [41], nghiên cứu của Devrajani [32] và nghiên cứu của Maqsood [53] cũng cho kết quả nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy hàng đầu với tỷ lệ lần lượt là 48,3%, 35,8%, 53%, 67% và 44%. Trong đó, tỷ lệ nhiễm trùng trong nghiên cứu của Hayat [41] là 53%, khá gần với kết quả 53,5% trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhưng trong các nghiên cứu như nghiên cứu của Iqbal [43], Hussain [42], Zakaria [96] và Bustamante [26] thì nhiễm trùng chỉ đứng hàng thứ hai.
Ở những bệnh nhân có bệnh lý gan tiến triển, cơ quan miễn dịch bị suy yếu nên làm giảm khả năng miễn dịch dẫn đến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng hơn. Bên cạnh đó, tình trạng quá tải của các bệnh viện làm bệnh nhân dễ bị nhiễm trủng bệnh viện. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả khác, yếu tố nhiễm trùng được ghi nhận chiếm tỷ lệ cao.
Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi còn ghi nhận trong nhóm nhiễm trùng thì nhiễm trùng tiểu và nhiễm trùng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 33,3% và 25,4%. Nghiên cứu của Mumtaz [60] cho thấy viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và nhiễm trùng tiểu chiếm đa số với tỷ lệ là 20% và 15%. Nghiên cứu của Tariq [90] cho kết quả nhiễm trùng tiểu chiếm 19,5%, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát chiếm 8% và nhiễm trùng hô hấp chiếm 2,5%. Nghiên cứu của Hussain [42] ghi nhận bệnh lý nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
Một số bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh ở tuyến tỉnh hoặc vào viện được sử dụng kháng sinh dự phòng nên khi làm xét nghiệm dịch báng thì số lượng bạch cầu đa nhân trung tính không tăng, do đó viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chiếm 6,1%. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan rất hay bị phù tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển nên nhiễm trùng da và mô mềm có thể xảy ra, trong nghiên cứu của chúng tôi nhiễm trùng da và mô mềm chiếm 3,5%.
Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi tình trạng nhiễm trùng ở tất cả các cơ quan trên bệnh nhân xơ gan và đặc biệt cần lưu ý đến nhiễm trùng tiểu vì nhiễm trùng tiểu là yếu tố nhiễm trùng xuất hiện nhiều nhất. Ngoài cơ chế thúc đẩy bệnh não gan của nhiễm trùng như tác dụng hiệp đồng của các cytokine, nhiễm trùng tiểu còn có thể có ảnh hưởng khác. Một số vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu có thể sản xuất men urease. Men urease xúc tác quá trình thủy phân urê trong nước tiểu thành NH3, NH3 này đi vào tuần hoàn máu góp phần làm tăng nồng độ NH3 máu [57].
4.3.2. Hạ kali máu
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hạ kali máu là yếu tố thúc đẩy đứng thứ hai với tỷ lệ 37,7%. Nghiên cứu của Lê Hà Xuân Sơn [7] cũng ghi nhận hạ kali máu đứng hàng thứ hai với tỷ lệ là 32,2%. Trong khi đó, nghiên cứu của Bustamante [26] và nghiên cứu của Ahmed [11] cho kết quả hạ kali máu chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 60% và 68%. Nghiên cứu của Maqsood [53]
ghi nhận hạ kali máu đứng hàng thứ ba với tỷ lệ là 12%, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, các nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả hạ kali máu thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, cụ thể nghiên cứu của Alam [12] là 18%, Mumtaz [60] là 6,4%, Umeshverma [91] là 13%.
Hạ kali máu chủ yếu do thuốc lợi tiểu, nôn ói, tiêu chảy. Lợi tiểu là thuốc thường được dùng điều trị ở những bệnh nhân xơ gan mất bù có báng bụng hoặc phù. Thuốc lợi tiểu cũng được bác sĩ kê toa cho bệnh nhân điều trị tại nhà và một số bệnh nhân không tái khám mà lấy toa thuốc cũ để mua tiếp.
Vì vậy, các bác sĩ cần thận trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu và theo dõi thường
xuyên điện giải đồ của bệnh nhân. Ngoài ra, lactulose cũng là thuốc thường được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan để phòng ngừa táo bón và bệnh não gan.
Tuy nhiên, nếu sử dụng quá liều có thể gây tiêu chảy dẫn đến hạ kali máu, vì thế khi sử dụng lactulose cần phải theo dõi tình trạng đi tiêu của bệnh nhân để điều chỉnh liều cho phù hợp.
4.3.3. Xuất huyết tiêu hóa
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ 34,2%, đứng hàng thứ ba sau nhiễm trùng và hạ kali máu. Các nghiên cứu của Bustamante [26], Maqsood [53], Hussain [42] và Lê Hà Xuân Sơn [7] cho tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 36%, 38%, 27,7% và 25,3%. Trong khi đó, xuất huyết tiêu hóa là yếu tố thúc đẩy đứng hàng đầu trong nghiên cứu của Zakaria [96], Iqbal [43], Singh [87]
và Umeshverma [91] với tỷ lệ lần lượt là 56,3%, 44%, 60% và 51%.
Xuất huyết tiêu hóa là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, nguyên nhân thường do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – tâm phình vị. Xuất huyết tiêu hóa có thể diễn tiến ồ ạt gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nên việc phòng ngừa xuất huyết xảy ra là điều rất quan trọng. Các bệnh nhân xơ gan cần được nội soi thực quản dạ dày thường quy để theo dõi và phòng ngừa xuất huyết bằng thuốc ức chế bêta hoặc thắt tĩnh mạch dãn. Đồng thời, các bệnh viện tuyến tỉnh cần được trang bị nhân lực và phương tiện nội soi để tạo điều kiện cho bệnh nhân được theo dõi dễ dàng hơn.
4.3.4. Hạ natri máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ natri máu chiếm tỷ lệ 32,5%.
Nghiên cứu của Hayat [41] và nghiên cứu của Umeshverma [91] cho kết quả hạ natri máu với tỷ lệ lần lượt là 27% và 25%. Trong nghiên cứu của Alam [12], hạ natri máu đứng hàng thứ hai với tỷ lệ là 38%. Trong khi đó, nghiên cứu của Mumtaz [60] cho kết quả hạ natri máu rất thấp chỉ 3%.
Hạ natri máu phản ánh tình trạng xơ gan của bệnh nhân đang tiến triển.Trên bệnh nhân xơ gan tiến triển, hạ natri máu chủ yếu thứ phát do pha loãng. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn mạch máu tạng và mạch máu hệ thống. Sự giãn mạch gây giảm thể tích động mạch hiệu dụng dẫn đến hoạt hoá các chất co mạch cũng như hệ thần kinh – thể dịch chống bài niệu (hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và hệ giao cảm), gây ra hiện tượng giữ muối nước và tăng thể tích nội mạch. Sự giãn mạch không chỉ dẫn đến giữ natri mà còn giải phóng hormone chống lợi niệu ADH. ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ống góp. Sự hòa loãng này là nguyên nhân chủ yếu làm giảm nồng độ natri trong máu. Ngoài ra, hạ natri máu còn có thể do mất dịch và natri do lợi tiểu quá mức. Bên cạnh đó, nhận thức của bệnh nhân về tầm quan trọng của bệnh còn thấp nên tuân thủ điều trị kém như hạn chế nước nhập, sử dụng thuốc, tái khám... Do đó, bệnh nhân cần được hướng dẫn về việc hạn chế nước cho phù hợp, các bác sĩ cần theo dõi lượng nước xuất nhập, làm xét nghiệm điện giải đồ, theo dõi để phát hiện các biến chứng hạ natri máu.
4.3.5. Táo bón
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ táo bón là 17,5%. Kết quả này gần tương đương với tỷ lệ táo bón trong nghiên cứu của Mumtaz [60] là 18,3% và Lê Hà Xuân Sơn [7] là 12,8%. Tuy nhiên, nghiên cứu của các tác giả khác ghi nhận tỷ lệ táo bón cao hơn như nghiên cứu của Alam [12] là 32%, Ahmed [11] là 52%, Maqsood [53] là 38%, Devrajani [32] là 49%, Hayat [41] là 49%, Singh [87] là 52% và Umeshverma [91] là 41%. Riêng nghiên cứu của Hussain [42] cho thấy táo bón là yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,5%.
Những khác biệt về thói quen sinh hoạt, ăn uống của mỗi quốc gia và vấn đề sử dụng lactulose dẫn đến sự khác nhau về tỷ lệ táo bón giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác. Lactulose thường được các bác sĩ
kê toa xuất viện cho bệnh nhân và các thuốc này có thể được mua dễ dàng nên tỷ lệ táo bón trong nghiên cứu của chúng tôi không cao. Ngoài ra, việc khai thác bệnh sử chủ yếu từ người thân của bệnh nhân nên thông tin mà những người này cung cấp phụ thuộc vào mức độ quan tâm chăm sóc của họ.
4.3.6. Tiêu chảy
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tiêu chảy chiếm tỷ lệ 12,3%. Trong nghiên cứu của Alam [12], tỷ lệ tiêu chảy chiếm khá cao là 40% và cũng là yếu tố thúc đẩy hàng đầu trong nghiên cứu này. Nghiên cứu của Hussain [42]
cho tỷ lệ tiêu chảy chỉ chiếm 2,7%, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tiêu chảy là yếu tố ít được khảo sát trong các nghiên cứu vì nhiều tác giả gộp tiêu chảy vào nhóm mất nước để khảo sát.
Lactulose là thuốc thường được bác sĩ kê toa cho bệnh nhân xơ gan, nếu sử dụng quá liều có thể gây tiêu chảy. Do đó, các bác sĩ thường kê toa theo số lượng gói/ngày dựa trên tình trạng đi tiêu của bệnh nhân nên việc gây tiêu chảy không quá nhiều. Ngoài ra, tiêu chảy còn có thể do các nguyên nhân khác nhau gây ra như vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm kém.
4.3.7. Thuốc an thần
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ dùng thuốc an thần là 5,3%.
Kết quả này gần tương đồng với nghiên cứu của Umeshverma [91] là 5%, Maqsood [53] là 6% và Singh [87] là 6%. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại cao hơn kết quả trong nghiên cứu của các tác giả như Zakaria [96] 3,8%, Hayat [41] 3%, Mumtaz [60] 0,7%, Hussain [42] 0,7% và Lê Hà Xuân Sơn [7] 3,4%.
Những bệnh nhân lớn tuổi thường có rối loạn giấc ngủ, những bệnh nhân bệnh não gan độ I tuy không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt nhưng thường có rối loạn giấc ngủ hoặc những bệnh nhân bị căng thẳng do áp lực trong công việc và cuộc sống dẫn đến việc những bệnh nhân này đã tự mua
các loại thuốc để cải thiện giấc ngủ, giảm căng thẳng như các loại thuốc an thần, thuốc ngủ, các loại thảo dược an thần hay thảo dược gây ngủ. Điều này phản ánh nhận thức về bệnh của bệnh nhân chưa cao, việc tư vấn cho bệnh nhân về ảnh hưởng của thuốc an thần trên tiến triển của bệnh não gan còn hạn chế. Do đó, tất cả những bệnh nhân xơ gan cần được hướng dẫn về việc sử dụng và ảnh hưởng của các loại thuốc đến tình trạng bệnh.
4.3.8. Số lượng yếu tố thúc đẩy trên một bệnh nhân
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy là 97,4%, bệnh nhân có 2 yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,5%. Kết quả này khá tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Lê Hà Xuân Sơn [7] với tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy là 92% và bệnh nhân có 2 yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,6%. Ngoài ra, các nghiên cứu khác cũng cho kết quả bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao như nghiên cứu của Mumtaz [60] 88% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy và 1 yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất là 53%, nghiên cứu của Singh [87] 100% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy và 1 yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ cao nhất là 46%, nghiên cứu của Hussain [42] 97,3% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy và nghiên cứu của Zakaria [96]
91,3% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận bệnh nhân có 1 yếu tố thúc đẩy, 3 yếu tố thúc đẩy, 4 yếu tố thúc đẩy chiếm tỷ lệ lần lượt là 24,6%, 14,9%, 4,4%. Trong nhóm bệnh nhân có 1 yếu tố thúc đẩy, nhiễm trùng (28,6%) và táo bón (28,6%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Ở nhóm bệnh nhân có 2 yếu tố thúc đẩy và nhóm bệnh nhân có 3 yếu tố thúc đẩy thì nhiễm trùng chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 55,7% và 88,2%. Hạ natri máu lại chiếm tỷ lệ cao nhất là 100% ở nhóm bệnh nhân có 4 yếu tố thúc đẩy.
Như vậy, đa số bệnh nhân bệnh não gan đều có yếu tố thúc đẩy và thường có 1 hoặc 2 yếu tố thúc đẩy. Do đó, các bác sĩ cần phải xác định yếu tố thúc đẩy khi tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh não gan. Từng
yếu tố thúc đẩy khác nhau đều có những phương pháp điều trị riêng biệt. Phát hiện sớm các yếu tố thúc đẩy sẽ có phương pháp điều trị và chăm sóc hợp lý, khi đó bệnh nhân bệnh não gan có thể hồi phục hoàn toàn.