Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện khoảng 100 bệnh nhân được chẩn đoán thừa cân hoặc béo phì đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời
gian nghiên cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Xác định nhóm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nhóm nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Bước 2: Trên các đối tượng đã chọn, tiến hành:
- Khai thác thông tin hành chính, lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử bệnh.
- Khám lâm sàng, lấy máu làm các xét nghiệm.
Bước 3: Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích kết quả.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu 2.2.4.1. Tuổi:
- Mục đích : tìm mối liên quan với thừa cân béo phì - Tuổi chia thành 2 nhóm: < 60 tuổi, >60 tuổi - Đánh giá: nguy cơ thừa cân béo phì, tăng đề kháng insulin gia tăng theo tuổi
2.2.4.2. Giới:
- Mục đích : xác định phân bố giới tính trong nghiên cứu và để căn cứ đánh giá một số biến số khác tùy thuộc vào giới
- Bệnh nhân được xác định giới tính nam hoặc nữ.
2.2.4.3. uyết áp động mạch cánh tay
THA: có hoặc không khi vào phòng khám mới được chẩn đoán THA (HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) [21].
- Mục đích: Tìm mối liên quan tăng huyết áp và gia tăng đề kháng insulin
- Cách tiến hành:
Dụng cụ: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPK2 (Nhật Bản) đã được chuẩn hóa bằng máy đo huyết áp thủy ngân.
Tiến trình đo huyết áp: Để bệnh nhân ngồi 5 phút tại phòng, cởi bỏ áo chật, cánh tay tựa trên bàn ở ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo. Dùng băng quấn tay theo tiêu chuẩn dành cho người lớn bình thường:
bao cao su trong bao quấn có chiều dài X chiều rộng: 12 x 26 cm. Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm. Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa, sau đó hạ từ từ (2 mm/giây). Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT. Chọn HATTr ở thời điểm mất tiếng đập (pha V). Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn được sử dụng. Đo huyết áp 2 lần cách nhau 5 phút.
Bảng 2.1. Phân loại huyết áp theo Hội tăng huyết áp Việt Nam/
Hội tim mạch Việt Nam [3]
Phân loại HATT HATTr
HA tối ưu <120 và <80
HA bình thường <130 và/ hoặc <85 HA bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85 - 89 THA độ 1 ( nhẹ ) 140- 159 và/ hoặc 90 - 99 THA độ 2 ( trung bình ) 160- 179 và/ hoặc 100 - 109 THA độ 3 ( nặng ) ≥ 180 và/ hoặc ≥110 Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 và/ hoặc ≥ 90
Khi tăng HATT, HATTr ở 2 mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại. Tăng HA tâm thu đơn độc, cũng được đánh giá theo mức độ 1,2 hoặc 3, theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90mmHg
Phân loại này dựa theo đo huyết áp tại phòng khám
2.2.4.4. Chỉ số khối cơ thể (B I: Body ass Index)
- Mục đích: Đánh giá tình trạng béo phì và mối liên quan với chỉ số đề kháng Insulin
- Công thức tính BMI theo WHO:
BMI = trọng lượng (kg) / [chiều cao (m)]2
Bảng 2.2. Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á trưởng thành [66]
Phân loại Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì
BMI (kg/m2) < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 24,9 ≥ 25
Trong đó, trọng lượng và chiều cao được đo bằng cân bàn do Việt Nam sản xuất có gắn thước đo chiều cao.
Đo trọng lượng: bệnh nhân mặc quần áo mỏng, nhẹ, bỏ giày, dép đứng lên bàn cân theo đúng vị trí, kết quả được tính bằng kilogam (kg).
Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng thoải mái, mắt nhìn về phía trước, 2 gót chân sát mặt sau của cân chụm lại thành hình chữ V, đi chân trần, không đội mũ, đảm bảo 4 điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân, kết quả tính theo mét (m).
2.2.4.5. ng bụng
- Mục đích: đánh giá béo phì, tìm mối liên quan với chỉ số đề kháng Insulin
- Phương tiện: sử dụng một thước dây không co giãn có chia vạch do Việt Nam sản xuất, tính bằng đơn vị centimet (cm).
- Cách tiến hành: bệnh nhân đứng thẳng 2 chân rộng bằng vai, trọng lượng phân bố đều lên 2 chân, thở đều. Đo lúc thở ra nhẹ, tránh co cơ. Vòng bụng được đo quanh bụng ngang mức rốn hoặc qua trung điểm của xương sườn thấp nhất với 2 mào chậu trước trên.
-Đánh giá: WHO và hội ĐTĐ Canada đã khuyến cáo các nước châu Á lấy tiêu chuẩn ban hành năm 2013 làm tiêu chuẩn chẩn đoán, dựa vào vòng
bụng để chẩn đoán béo phì dạng nam khi vòng bụng nam ≥ 90 cm và vòng bụng nữ ≥ 80 cm [24].
2.2.4.6. Hút thuốc lá
- Mục đích: Tìm mối liên quan đến chỉ số đề kháng Insulin - Tiến hành: phỏng vấn và ghi nhận tình trạng hút thuốc lá.
- Đánh giá: phân làm 2 nhóm
- Không hút thuốc lá hoặc ngưng hút thuốc lá thành công: khi thời gian ngưng hút thuốc lá 12 tháng.
- Có hút thuốc lá: khi đang hút hay thời gian ngưng hút thuốc lá < 12 tháng.
2.2.4.7. Glucose máu đói
- Mục đích: xác định chỉ số TyG - Chuẩn bị bệnh nhân: thông báo thời gian và qui trình tiến hành xét
nghiệm, chế độ ăn bình thường trong 3 ngày trước đó. Nhịn đói 8 giờ qua đêm. Không vận động, hút thuốc.
- Phương pháp tiến hành: vào buổi sáng sớm mới ngủ dậy, bụng đói. Lấy 2 ml máu tĩnh mạch, không đông để định lượng glucose máu theo phương pháp GOD - PAP (test quang phổ enzym) trên máy sinh hóa tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện quận Bình Thạnh. Đơn vị biểu thị mmol/1.
Nguyên lý kỹ thuật: glucose bị phosphoryl hóa bởi enzym hexokinase khi có sự hiện diện của adenosin triphosphat (ATP) và ion magie để tạo thành glucose-6-phosphat và adenosin diphosphat (ADP). Glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6P-DH) sẽ oxy hóa đặc hiệu glucose-6-phosphat thành
gluconat-6-phosphat kèm theo phản ứng khử NAD+ thành NADH. Sự hấp thụ ở bước sóng 340 nm tỷ lệ thuận với nồng độ glucose có trong mẫu nghiệm.
Đo tốc độ tăng mật độ quang của NADPH ở bước sóng 340 nm [2].
2.2.4.8. Định lượng các thành phần lipid máu
- Mục đích: Xác định chỉ số TyG, tìm mối liên quan giữa TyG với lipid máu
- Chuẩn bị bệnh nhân: thông báo thời gian và qui trình tiến hành xét
nghiệm, chế độ ăn bình thường trong 3 ngày trước đó. Nhịn đói 8 giờ qua đêm. Không vận động, hút thuốc.
- Phương pháp tiến hành: lấy máu tĩnh mạch đúng quy cách để định lượng thành phần lipid máu cùng với thời điểm lấy máu tĩnh mạch để định lượng glucose và insulin.
Đối tượng được lấy 2ml máu tĩnh mạch, để đông tự nhiên.
+ Thắt garo không quá 1 phút.
+ Bảo quản mẫu nghiệm ở nhiệt độ 0- 4oC, không lưu giữ quá 2 ngày.
+ Ly tâm tại chỗ, tách huyết thanh để định lượng.
+ Định lượng các thông số: Cholesterol, Tryglicerid, HDL-C, LDL-C.
- Nguyên lý kỹ thuật:
+ Nguyên lý định lượng Cholesterol toàn phần:
Cholesterol toàn phần được tổng hợp ở nhiều mô khác nhau nhưng chủ
yếu là gan và tế bào thành ruột. Nó được sử dụng để phát hiện nguy cơ vữa xơ động mạch để chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh có liên quan đến nồng độ cholesterol cũng như các rối loạn chuyển hóa lipid hay lipoprotein [2].
Cholesterol toàn phần trong máu được định lượng theo phương pháp so màu dùng enzym :
Cholesteryl ester hydrolase Cholesterol ester + H2O Cholesterol + RCOOH
Cholesterol oxidase Cholesterol + O2 Cholest-4-en-3-one + H2O2
Peroxydase 2 H2O2 +4-aminophenazone Hợp chất màu đỏ + 4H2O Chất quinoneimin có màu đỏ được đo bằng máy đo quang phổ ở bước sóng 540/600nm. Đơn vị biểu thị: mmol/1.
+ Nguyên lý định lượng triglycerid máu:
Định lượng triglycerid trong máu của người bệnh theo phương pháp enzym so màu theo phương trình phản ứng sau:
Lipoprotein lipase Triglycerid + H2O Glycerol + 3 RCOOH
Glycerol kiriase Glycerol +ATP Glycerol-3-phosphate +ADP
Mg2+
Glycerol phosphate oxydase Glycerol-3 -phosphate + O2 Dihydroxyacetonephosphate + H2O2
Peroxydase H2O2 + 4- aminophenazone + 4- cholorophenol 4-(p-enzoquinone –
monoimino)-phenazone + 2 H2O + HC1 Chất 4 - (p-enzoquinone - monoimino) - phenazone có màu đỏ và được đo bằng máy quang phổ ở bước sóng 500 nm. Đơn vị biểu thị: mmol/1 [2].
+ Nguyên lý định lượng HDL cholesterol:
HDL-C được định lượng theo phương pháp enzym so màu.
Polyethylene glycol -Cholesterol esterase HDL-C esters + H20 HDL-C + RCOOH
Polyethylene glycol - Cholesterol oxydase HDL-C + O2 4 -cholestenone + H2O2
Peroxydase 2 H2O2 + 4 amino-antipyrine + HSDA + H+ + H2O hợp chất màu xanh tím
Phức hợp màu xanh được đo bằng máy quang phổ ở bước sóng 540/660 nm.
Đơn vị biểu thị: mmol/1 [2].
+ Nguyên lý định lượng LDL-cholesterol:
LDL-C được định lượng theo phương pháp enzym so màu.
Detergent
LDL-C esters + H2O Cholesterol + Acid béo tự do
Cholesterol esterase Cholesterol oxidase
LDL-C + O2 4 - Cholesterol + H2O2
Peroxydase 2 H2O2 + 4amino-antipyrine + HSDA + H+ + H2O hợp chất màu xanh tím
Phức hợp màu xanh được đo bằng máy quang phổ ở bước sóng 540/660nm.
Đánh giá:
Đơn vị biểu thị: mmol/1 [2].
Bảng 2.3.Khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về rối
loạn lipid máu [3]
Thành phần lipid máu Đánh giá nguy cơ
TC
< 5,2 mmol/L Tốt
5,2 - 6,2 mmol/L Cao giới hạn
> 6,2 mmol/L Cao
LDL-C
< 2,6 mmol/L Tối ưu
2,6 - 3,3 mmol/L Gần tối ưu
3,4 - 4,1 mmol/L Cao giới hạn
4,2 - 5,0 mmol/L Cao
> 5,0 mmol/L Rất cao
HDL-C
< 1,0 mmol/L Thấp
≥ 1,0 mmol/L Bình thường
TG
< 1,7 mmol/L Bình thường 1,7 - 2,2 mmol/L Cao giới hạn
2,3 - 5,6 mmol/L Cao
≥ 5,7 mmol/L Rất cao
Cách đánh giá:
- Nồng độ TC được gọi là rối loạn khi ≥ 5,2 mmol/L.
- Nồng độ HDL-C được gọi là rối loạn khi < 1,0 mmol/L.
- Nồng độ LDL-C được gọi là rối loạn khi ≥ 2,6 mmol/L.
- Nồng độ TG được gọi là rối loạn khi ≥ 1,7 mmol/L.
2.2.4.9. Định lượng Insulin
- Mục đích: xác định chỉ số HOMA, tìm mối liên quan với chỉ số TyG
Định lượng insulin máu bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát
Cobas 6000 tại Khoa xét ngiệm Bệnh viện Quận Bình Thạnh, đơn vị biểu thị:
μIU/ml.
- Phương pháp tiến hành:
+ Tất cả đối tượng được lấy máu chi trên vùng cẳng tay.
+ Lượng máu lấy 2,5ml, không cần chống đông.
+ Quay ly tâm 3000 vòng/ phút để tách huyết thanh.
+ Thời điểm lấy máu để định lượng insulin cùng lúc với glucose.
+ Mẫu nghiệm máu được tiến hành phân tích trên máy Cobas 6000,
trong cùng ngày.
Nguyên lý kỹ thuật: định lượng insulin dựa trên nguyên lý miễn dịch theo
kiểu “sandwich”, phương pháp điện hóa phát quang (ECLIA). Tổng thời gian của phản ứng là 18 phút. Giá trị bình thường: 6- 29 IU/ml
Dùng chỉ số Io để phản ánh nồng độ insulin máu lúc đói.
2.2.4.10. Chỉ số HOMA-IR
- Mục đích: chỉ số đánh giá kháng Insulin, tìm mối liên quan với chỉ số TyG
Công thức tính chỉ số HOMA-IR [64]:
HOMA IR Io(U/mL) Go (mmol/L)
22,5
(HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance – Chỉ số kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi).
I0: nồng độ insulin lúc đói tính bằng μU/ml.
G0: nồng độ glucose lúc đói tính bằng mmol/L.
Theo Tổ chức y tế thế giới, khi giá trị HOMA giá trị tứ phân vị cao nhất ở nhóm chứng thì gọi là có kháng insulin. Tứ phân vị là giá trị được chọn tại vị trí ba phần tư trong dãy các giá trị mà chúng đã được sắp xếp theo thứ
tự từ nhỏ đến lớn [50]. Để chẩn đoán kháng Insulin chúng tôi chọn theo nghiên cứu uy tín Ascaso, HOMA-IR 2,6 [69]
2.2.4.11.Chỉ số triglyceride và glucose (TyG)
- Mục đích: Khảo sát đặc điểm của chỉ số TyG, tìm mối liên quan giữa chỉ số TyG với các yếu tố liên quan
- Cách tiến hành: Chỉ số TyG được tính dựa vào triglycerid máu đói và glucose máu đói theo công thức sau:
TyG = Ln[ TG (mg/dL) X glucose (mg/dL)/2] [32]
Với TG được chuyển đổi từ đơn vị mmol/L thành đơn vị mg/dl theo công thức:
TG (mmol/L) X 0,875 = TG (mg/dL) Glucose được chuyển đổi từ đơn vị mmol/L thành đơn vị mg/dL theo công thức:
Go (mmol/L) X 18 = Go (mg/dL)
- Hiện nay có nhiều điểm cắt TyG, được đưa ra tùy vào từng nghiên cứu, nhóm đối tượng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy điểm cắt là 4,11 dựa theo nghiên cứu của Er và cộng sự (2016) ở Đài Loan trên bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận chỉ số TyG có giá trị trong việc chẩn đoán tình trạng kháng insulin với điểm cắt 4,11 [29].