IV. Thay đổi toàn thân
4.3. Tăng chuyển hoá và thay đổi một số hằng số sinh lý
Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình chuyển hoá thoái hoá, thăng bằng nitơ dương tính mạnh. Qua những thay đổi này, một số hằng số sinh học có sự khác nhau giữa người có thai và những người không có thai. Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:
- Nhiệt độ:nhiệt độ trên 370C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh. Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 370C.
- Mạch:hơi tăng nhẹ.
- Huyết áp:huyết áp động mạch hơi thấp, dưới những trị số gặp ngoài thời kỳ thai nghén.
Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sau tăng dần, những vẫn trong giới hạn bình thường. Nếu huyết áp trên 140/90 mmHg là bệnh lý.
- Máu:
* Hematocrtit hơi giảm, giữa 30 và 40%.
* Hồng cầu thường dưới 4.000.000 trong 1 mm3.
* Bạch cầu từ 8 000 đến 16.000. Công thức bình thường.
* Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000.
* Protit từ 60 đến 70 g/lit, tỷ lệ serin/globulin giảm.
* Canxi và sắt trong huyết thanh hơi giảm.
* Dự trữ kiềm giảm.
* pH huyết hơi cao = 7,6.
* Ngoài ra ure huyết, iôn-đồ và glucoza huyết thanh không đổi.
- Trọng lượng cơ thể:trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg. Trong 3 tháng giữa trung bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg. Trong 3 tháng cuối tăng 4 - 5 kg.
Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa. Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghi nhiễm độc thai nghén. Trong 3 tháng cuối tăng không đều. Thường tăng đột ngột 1 - 1,5 kg trong những tuần cuối.
- Nước tiểu:lượng nước tiểu đào thải tăng tuỳ người. Tỷ trọng nước tiểu thấp. Ure và iôn đồ trong nước tiểu không thay đổi.
- Các xét nghiệm khác:
Tốc độ huyết trầm hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu.
Độ thải lọc urê, PSP bình thường.
Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong một phút bình thường. Đồng thời các xét nghiệm gây tăng đường huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombin bình thường.
1. Tên bài: CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN
2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
- Viết ra được các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán thai nghén trong nửa đầu và nửa sau của thời kỳ thai nghén.
- Kể tên các xét nghiệm cận lâm sàng và nêu ý nghĩa của nó trong chẩn đoán thai nghén.
- Kể ra được các dấu hiệu chắc chắn có thai.
- Viết ra được các chẩn đoán phân biệt với một tình trạng thai nghén.
6. Nội dung chính
6.1. Đại cương
- Định nghĩa về thời kỳ thai nghén Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của người phụ nữ có những thay đổi sinh lý. Đó là những thay đổi về hình thể bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể. Tất cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu chứng thai nghén.
Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.
- Về lâm sàng ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn:
+ Giai đoạn 4 tháng rưỡi đầu: chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thai nghén là kết quả của những biến đổi cơ thể do hiện tượng có thai gây nên, đó là những thay đổi sinh lý của người mẹ không phải là những dấu hiệu trực tiếp của thai nghén gây nên.
+ Giai đoạn 4 tháng rưỡi sau: chẩn đoán thường dễ vì các triệu chứng rõ ràng, lúc này các dấu hiệu trực tiếp của thai khi đã thể hiện rõ ràng trên lâm sàng như: cử động của thai nhi, nghe được tiếng tim thai, đặc biệt sờ nắn được các phần thai.
- Để chẩn đoán thai nghén cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng về cơ năng cũng như thực thể, trong đó những dấu hiệu thực thể đóng vai trò quyết định. Ngoài ra trong những tháng đầu, để chẩn đoán thai nghén cần làm bổ xung thêm một số thăm dò về cận lâm sàng đặc biệt (khi cần có sự chẩn đoán phân biệt).
6.2. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi đầu của thời kỳ thai nghén.
6.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Tắt kinh: đây là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán, nhưng chỉ đối với những phụ nữ khoẻ mạnh, kinh nguyệt đều từ trước tới nay.
- Nghén: là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên. Nghén được biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi về khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lý.
+ Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt miệng, lợm giọng.
+ Tăng tiết nước bọt nên hay nhổ vặt + Sợ một số mùi mà trước đó không sợ: có thể là mùi thơm, mùi thuốc lá.
+ Chán ăn hoặc thích ăn những thức ăn khác (chua, cay, ngọt ....) gọi là ăn dở + Đái nhiều lần, đái rắt.
+ Dễ bị kích thích, kích động, cáu gắt, hay lo sợ.
+ Buồn ngủ, ngủ gà, ngủ nhiều có khi mất ngủ + Khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, giảm trí nhớ.
Các triệu chứng này thường sau 12 - 14 tuần tự mất.
6.2.2. Triệu chứng thực thể
- Vú: to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt montgomery nổi rõ, nổi tĩnh mạch, có thể có sữa non.
- Thân nhiệt: thường trên 370C - Da: xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu ở bụng, người ta thường nói là gương mặt thai nghén.
- Bụng: bụng dưới to lên sau 14 tuần thì rõ.
- Bộ máy sinh dục:
+ Âm đạo: sẫm màu so với màu hồng lúc bình thường + Cổ tử cung: tím lại, mật độ mềm, kích thước không thay đổi, chế tiết ít dần, đặc tạo thành nút nhầy cổ tử cung.
+ Eo tử cung: có dấu hiệu Hégar: chứng tỏ eo tử cung mềm Cách xác định (tử cung ngả trước, tay trong âm đạo cho vào túi cùng trước, tử cung ngả sau, tay trong âm đạo cho vào túi cùng sau, kết hợp với hai đầu ngón tay nắn qua thành bụng có cảm giác như tử cung và cổ tử cung tách rời nhau và thành hai khối riêng biệt.
Dấu hiệu Hégar không nên làm vì dễ gây sẩy thai. (ảnh minh họa dấu hiệu Hégar)
+ Tử cung: mật độ mềm rõ rệt Thân tử cung phát triển đều làm cho hình thể của thân tử cung gần như một hình cầu mà ta có thể chạm đến thân tử cung khi để ngón tay ở túi cùng bên âm đạo đó là dấu hiệu Noble: chứng tỏ tử cung to.
Thể tích tử cung to dần theo sự phát triển của thai.
(ảnh minh hoạ dấu hiệu Noble)
Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung cao trên khớp vệ 4 cm.
Dấu hiệu Piszkacsek: ở chỗ làm tổ của trứng có thể thấy tử cung hơi phình lên một chút làm cho tử cung mất đối xứng theo trục của nó.
Khi thăm khám có thể thấy tử cung co bóp là đặc tính của tử cung khi có thai, là một dấu hiệu có giá trị (hạn chế thăm khám vì dễ gây sảy thai).
6.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Tìm hCG (Human chorionic Gonadotropin) trong nước tiểu bằng + Phản ứng sinh vật
Gallimainini: định lượng hCG trong nước tiểu. Bình thường lượng hCG trong nước tiểu dưới 20.000 đơn vị ếch. Trong chửa trứng lượng hCG trên 20.000 đơn vị ếch.
Friedman Brouha: bình thường lượng hCG dưới 60.000 đơn vị thỏ, khi trên 60.000 đơn vị thỏ là bệnh lý.
Phản ứng miễn dịch Wide Gemzell - Doppler khuyếch đại tim thai
- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai.... tuỳ theo tuổi thai. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường chỉ làm trong những ngày đầu của thời kỳ thai nghén khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng (nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh lý ở tử cung).
6.2.4. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
6.2.5. Chẩn đoán phân biệt
* Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng cơ năng
- Tắt kinh + Ở những người có chu kỳ kinh không đều, người có sử dụng thuốc tránh thai.
+ Mất kinh bệnh lý (cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh) + Có những người đẻ xong không bao giờ có kinh mà nếu có ra máu là đã có thai (máu bồ câu)
+ Bệnh lý: các trạng thái tâm thần làm cho người phụ nữ tắt kinh một thời gian, bệnh nhiễm trùng, một số bệnh toàn thân.
- Nghén:
+ Giả nghén: tưởng tượng là có thai ở người mong có con hoặc sợ có thai.
+ Buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt do các nguyên nhân khác như các bệnh tâm thần, nội khoa, ngoại khoa.
* Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng thực thể tử cung to và mềm ra khi có thai cần phân biệt với một số trường hợp bệnh lý ở tử cung và buồng trứng như:
- U nang buồng trứng: u nang nằm sát với tử cung, người phụ nữ vẫn hành kinh, không nghén, mật độ tử cung bình thường, kích thước tử cung bình thường, di động khối u biệt lập với tử cung, HCG âm tính, siêu âm không có thai trong tử cung và cạnh tử cung có hình ảnh của u nang buồng trứng.
-U xơ tử cung:
+ Rối loạn kinh kiểu cường kinh: Thời gian thấy kinh dài dần, số lượng kinh tăng dần.
+ Không nghén, không có sự thay đổi ở âm đạo, cổ tử cung.
+ Thân tử cung to, mật độ chắc, có thể khám thấy sự ghồ ghề của nhiều nhân xơ.
+ U xơ tử cung thể tích tử cung phát triển chậm + Xét nghiệm hCG trong nước tiểu thì trong u xơ tử cung hCG (-) + Siêu âm không thấy thai trong tử cung
- U xơ tử cung vừa có thai: dựa vào siêu âm để chẩn đoán - Ngoài ra còn phân biệt thai nghén bình thường hay thai nghén bệnh lý: chửa ngoài tử cung, chửa trứng, thai chết lưu cần phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt tuỳ từng bệnh lý cụ thể.
6.3. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi sau của thời kỳ thai nghén 6.3.1. Triệu chứng
Tắt kinh: vẫn mất kinh Nghén: thường giai đoạn này đã hết nghén
6.3.2. Triệu chứng thực thể
- Các thay đổi ở da, vú rõ hơn giai đoạn đầu - Âm đạo, cổ tử cung: tím rõ, mềm dần - Thân tử cung to lên từng tuần theo sự phát triển của thai.
6.3.3. Khám
- Nắn:
+ Thấy các phần của thai nhi: đầu, lưng, tay chân và mông của thai nhi + Thấy được các cử động của thai nhi kể cả người có thai cũng cảm nhận được.
- Nghe: bằng ống nghe sản khoa thông thường, nghe được tim thai và phân biệt được với mạch của mẹ.
6.3.4. Các triệu chứng cận lâm sàng
- hCG trong nước tiểu thường có kết quả thấp, chỉ làm khi nghi ngờ thai chết lưu.
- Siêu âm: thấy hình ảnh thai nhi trong tử cung, tim thai, rau thai, nước ối...
6.4. Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào thăm khám khai thác tiền sử và các xét nghiệm cận lâm sàng
6.5. Chẩn đoán phân biệt
- Các khối u buồng trứng to:
+ Không có cử động của thai nhi, không nghe được tim thai, không nắn thấy các phần của thai nhi
+ Thăm khám kỹ và cẩn thận có thể thấy được tử cung nhỏ nằm ở dưới, khối u to nằm ở trên.
+ Dựa vào Xquang, siêu âm và hCG để kết hợp chẩn đoán - U xơ tử cung to:
+ Mật độ tử cung cứng, chắc, có thể thấy lổn nhổn nhiều nhân xơ.
+ U xơ tử cung thời gian phát hiện thường muộn.
+ Cần thiết có thể dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm, hCG trong nước tiểu.
- Cổ chướng: cần khai thác các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa kèm theo khám: tử cung nhỏ, gõ đục hai bên mạng sườn, có dấu hiệu sóng vỗ.
Dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.
7. Phương pháp giảng: thuyết trình, giảng dạy tích cực, Overhead...
8. Phương pháp đánh giá: test trắc nghiệm
9. Tài liệu học tập: sách giáo khoa, tài liệu phát tay.
1. Tên bài:CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập:sau khi học bài này, sinh viên phải:
- Viết ra được định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế - Kể ra được 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng - Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai - Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo
6. Nội dung chính
6.1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung
- Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có hình giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông.
- Buồng tử cung cũng hình trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. Bình thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi còn nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược).
Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là vì giữa thai nhi và tử cung có một sự bình chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co giãn được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thì vật đặc ở trong luôn bình chỉnh hình thể và thể tích để phù hợp với hình thể và dung tích của vật thể bên ngoài
”.
Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố
- Hình thể tử cung - Hình thể thai nhi - Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung.
Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi thì tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không bình thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp não úng thuỷ thì đầu quay về phía đáy tử cung vì to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết, mất vận động thì sự bình chỉnh của thai không theo quy luật nữa.
6.2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ
Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và kiểu thế của thai nhi.
6.2.1. Ngôi
- Định nghĩa: Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ.
- Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang
* Ngôi dọc: là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung.
Ngôi dọc gồm có: ngôi dọc đầu nằm ở dưới: tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có
* Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.
* Ngôi mặt:đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm - Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng.
* Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng chẩm - Cằm: 13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo.
* Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đã cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vì đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm.
Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn và ngôi ngược không hoàn toàn.
Ngôi ngược hoàn toàn:Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên.
Ngôi ngược không hoàn toàn: có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có mông thai nhi trình diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như quì trong buồng tử cung, chỉ có hai đầu gối trình diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn chân trình diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá trình chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn.
Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ vì cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại ra sau nên dễ mắc đầu hậu.
* Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung.
Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo.
Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang.
6.2.2. Thế