F. Tiền sử bệnh nội khoa
V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
3. CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
3.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai
3.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ - Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh - Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
- Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác
3.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai - Thai to không phải do thai bất thường - Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi
mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.
- Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.
- Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai
- Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.
3.2.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ:
- Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.
- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.
- Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.
3.2.4 Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ:
- Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết
- Doạ vỡ và vỡ tử cung - Sa dây rốn khi thai còn sống - Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công
Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được trình bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang tính tổng hợp để thấy rõ các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể trình bày được toàn bộ các chỉ định mổ lấy thai.
1. Tên bài: RAU TIỀN ĐẠO
2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa được rau tiền đạo (RTĐ) 5.2. Trình bày được phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu 5.3. Kể được những yếu tố thuận lợi gây nên rau tiền đạo 5.4. Kể được những triệu chứng của rau tiền đạo trong khi có thai và trong chuyển dạ 5.5. Nêu được hướng xử trí rau tiền đạo
5.6. Nêu được những điều cần thiết để phát hiện sớm và phòng ngừa các tai biến của rau tiền đạo
6. Nội dung chính
6.1. Định nghĩa:Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó.
6.2. Tỷ lệ mắc bệnh và yếu tố thuận lợi:
- Rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1% trong tổng số đẻ (theo thống kê của viện BVBM&TSS năm 1997 với 7643 trường hợp đẻ).
- Tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo khoảng 1,16% tại viện BVBM&TSS năm 1961. Nhưng do tiến bộ của y học, tỷ lệ này ngày càng giảm do công tác CSSKBĐ được tổ chức tốt, nhất là kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức và chẩn đoán sớm rau tiền đạo đã có nhiều tiến bộ. Trong 7643 trường hợp đẻ tại viện BVBM&TSS năm 1997, không có tử vong do rau tiền đạo.
- Người ta thấy rau tiền đạo hay gặp ở các bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử mổ lấy thai, tử cung bất thường (dị dạng, có u xơ). Tuy nhiên nhiều trường hợp rau tiền đạo xuất hiện ở cả người con so.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị và nông thôn cũng như tuổi tác và nghề nghiệp, trình độ văn hoá của sản phụ.
- Trong cấp cứu sản khoa thì việc chẩn đoán và xử trí đúng rau tiền đạo có một tầm quan trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn một trong năm tai biến sản khoa là tai biến chảy máu.
6.3. Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu của bánh rau 6.3.1. Rau bám thấp
Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld.
6.3.2. Rau bám bên
Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung. Chảy máu nhẹ.
6.3.3. Rau bám mép
Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa.
6.3.4. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
Còn gọi là trung tâm không hoàn toàn. Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung, khi thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau, chảy máu nhiều.
6.3.5. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Bánh rau che kín cả lỗ cổ tử cung khi tử cung đã mở. Thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu rất nhiều.
Về phương diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhưng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%).
6.4. Chẩn đoán rau tiền đạo 6.4.1. Trong ba tháng cuối
- Cơ năng: chảy máu là triệu chứng chính với các tính chất sau: đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng, máu đỏ loãng, có thể có máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít và có thể tự cầm máu mặc dù không điều trị rồi lại có đợt tái phát, lần sau mất máu nhiều hơn lần trước nếu thai càng gần đủ tháng.
- Toàn thân: thể trạng mất máu làm sản phụ xanh xao. Nếu được điều trị kịp thời sẽ hạn chế nguy cơ chảy máu. Đo huyết áp, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố sẽ biết được thiếu máu nặng hay nhẹ.
- Thực thể:
+ Nắn thấy ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.
+ Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.
+ Thăm âm đạo: thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
Không nên thô bạo khi khám - nhất là cho ngón tay vào lỗ cổ tử cung để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu.
Các triệu chứng khi chưa chuyển dạ chỉ có thể nghi ngờ là rau tiền đạo, nếu cần thiết, đặt mỏ vịt để loại trừ các trường hợp không phải chảy máu từ trong buồng tử cung như polype cổ tử cung, ung thư cổ tử cung chảy máu v.v.
- Tiến triển: khó lường trước, đa số chảy máu trong rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm phải can thiệp. Vì vậy gây đẻ non do các nguyên nhân vỡ ối non, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ.
6.4.2. Khi chuyển dạ
- Cơ năng: chảy máu đỏ tươi, lượng máu có thể rất nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. Chảy máu ồ ạt thường gặp nhiều trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Nếu tiền sử có các đợt chảy máu ít một, tái phát thì hay gặp trong rau tiền đạo bán trung tâm, loại bám mép, bám thấp.
- Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, thể trạng suy sụp nhanh, truỵ mạch. Điều này còn phụ thuộc vào kết quả điều trị và chăm sóc sản phụ khi nằm viện trong ba tháng cuối.
- Thực thể: nắn thấy ngôi thai bất thường (73,3%) ngôi đầu cao lỏng, 14,3% ngôi ngang, 13,4% ngôi ngược (thống kê của viện BVBM&TSS từ 1961 - 1969).
- Tim thai: có thể biến đổi tuỳ thuộc vào lượng máu nhiều hay ít, giúp cho hướng xử trí.
- Thăm âm đạo: sờ thấy các múi rau bịt kín cổ tử cung là trung tâm hoàn toàn, nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối là loại bán trung tâm. Nếu sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau không che lấp cổ tử cung là loại bám mép, nếu chỉ thấy màng ối dày cứng là loại bám bên. Việc chẩn đoán có thể khó khăn khi cổ tử cung chưa mở. Kinh nghiệm cho thấy rằng loại bán trung tâm, bám mép, bám bên hay có các đợt chảy máu tái phát từng đợt. Trái lại, chưa chảy máu lần nào trong ba tháng cuối, chỉ chảy máu lúc bắt đầu chuyển dạ và chảy máu ồ ạt và rất nhiều là loại rau tiền đạo trung tâm.
Chú ý:rất dễ nhầm cục máu với các múi rau, sẽ có thái độ xử trí sai.
6.5. Thái độ xử trí 6.5.1. Trong ba tháng cuối
Tuỳ thuộc vào chảy máu nhiều hay chảy máu ít, thai còn non hay ước lượng trọng lượng thai trên 2.000g.
- Thai chưa được tám tháng: cân nặng dưới 2000g, thường khó nuôi, nếu ra máu một lần rồi cầm hẳn hoặc ra máu nhiều lần nhưng ít, không ảnh hưởng tới mẹ thì cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng. Nếu ra huyết nhiều khó giữ thai đến đủ tháng và cần cứu mẹ thì chọc ối (trừ rau tiền đạo trung tâm) để cầm máu, gây chuyển dạ.
Khi thai đã được tám tháng, ước lượng trên 2000g, có khả năng sống được, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần thì nên mổ lấy thai, không nên chờ tới khi chuyển dạ vì thường chảy máu rất nhiều khi chuyển dạ, khó cứu con.
6.5.2. Khi chuyển dạ
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: mổ lấy thai, kể cả khi thai đã chết hoàn toàn để cứu me.
- Rau tiền đạo các thể còn lại thì: bấm ối, xé rộng màng ối để cầm máu. Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai.
- Khi mổ lấy thai cần chú ý: nếu diện rau bám chảy máu, có thể khâu cầm máu bằng các mũi chỉ catgut chữ X hoặc chữ U. Nếu vẫn không cầm được máu thì tiến hành cắt động mạch tử cung mà vẫn chảy máu thì tiến hành cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị đối với người con so. Nếu không có khả năng làm thủ thuật thì cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ.
- Thời kỳ sổ rau: nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung (chú ý đoạn dưới tử cung nơi rau bám) và cho thuốc co dạ con. Nếu vẫn không kết quả, phải cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám.
- Người mẹ cần được theo dõi toàn trạng, số lượng hồng cầu huyết sắc tố, nếu thiếu máu phải truyền máu.
- Trẻ sơ sinh phải được chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng.
6.6. Đề phòng bệnh 6.6.1. Biện pháp nhằm phát hiện sớm rau tiền đạo
- Quản lý thai nghén tốt: có mạng lưới theo dõi, quản lý thai từ cơ sở cấp phường, cấp xã trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.
- Tuyên truyền các biện pháp tránh thai cho phụ nữ và nam giới nhằm thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngoài ý muốn tức là hạn chế các thủ thuật nạo, hút thai.
- Tổ chức khám và điều trị phụ khoa cho phụ nữ, nhất là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ bị viêm sinh dục.
6.6.2. Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo
- Điều trị tích cực cho các sản phụ được chẩn đoán là rau tiền đạo: nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc men...
- Đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế có khả năng xử trí rau tiền đạo trong các lĩnh vực:
sản khoa, gây mê hồi sức và sơ sinh nhằm hạn chế và tiến tới xoá bỏ hoàn toàn tại biến do rau tiền đạo gây ra.
7. Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, tích cực, có tranh minh hoạ
8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM
9.Tài liệu học tập:
- Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội.
- Giáo trình phát tay.
1. Tên bài: RAU BONG NON
2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập:sau khi học bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa được rau bong non (RBN) 5.2. Kể được các nguyên nhân gây rau bong non 5.3. Nêu được các triệu chứng của rau bong non 5.4. Chẩn đoán phân biệt các thể của rau bong non 5.5. Nhắc lại được thái độ xử trí
6. Nội dung chính:
6.1. Định nghĩa: gọi là rau bong non là rau bong trước khi thai sổ ra ngoài.
6.2. Nguyên nhân:
- Chấn thương - Nhiễm độc thai nghén - Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh - Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng và dùng thuốc
+ Hút 10 điếu thuốc lá/ngày + Thiếu axit folic, Vitamin A, Canxi hay thiếu máu + Lạm dụng Cocain, ma tuý
6.3. Giải phẫu bệnh
- Đại thể:
+ Bánh rau: cục máu sau rau in lõm vào bánh rau, ổ nhồi máu, ổ chảy máu.
+ Tử cung: ổ nhồi máu hoặc tử cung bầm tím, lan sang dây chằng rộng.
+ Buồng trứng hay nơi khác: chảy máu tại buồng trứng, chảy máu ở thận, ở ruột.
- Vi thể:
+ Hoại tử khư trú, nốt nhồi máu đỏ + Viêm mao động mạch thoái hoá + Huyết khối ở những tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau.
+ Rau bong non thể nặng: các sợi cơ tử cung ngập trong máu và thanh huyết + Máu tách vào giữa 2 dây chằng rộng và phúc mạc tiểu khung.
6.4. Chẩn đoán:
- RBN thể ẩn: chẩn đoán được - RBN thể nhẹ:
+ Nhiễm độc thai nghén nhẹ + Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy.
+ Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.
+ Siêu âm chẩn đoán + Sinh sợi huyết hơi giảm - RBN thể trung bình:
+ Nhiễm độc thai nghén thể trung bình + Đột nhiên đau bụng, ngày càng tăng, kéo dài.
+ Âm đạo ra máu không đông + Choáng: huyết áp giảm hay bình thường, mạch nhanh + Tử cung co cứng→khó nắn các phần thai
+ Tử cung cao dần lên + Tim thai nhanh hoặc chậm hoặc rời rạc + Cổ tử cung cứng
+ ối phồng căng, nếu vỡ: ối hồng lẫn máu + Cận lâm sàng: siêu âm: máu cục sau rau, SSH giảmg - Rau bong non thể nặng:
+ Nhiễm độc thai nghén nặng + Choáng do mất máu + Âm đạo: máu không đông + Tử cung: cứng như gỗ + Tim thai (-)
+ Xét nghiệm: siêu âm: máu cục sau rau
SSH = 0, Hematocrit giảm, Hb giảm.
6.5. Tiến triển và biến chứng:
- Tiến triển: bệnh xảy ra đột ngột, tiến triển nhanh sang thể nặng, khó tiên lượng.
- Biến chứng:
+ Choáng do mất máu + Rối loạn đông máu + Thiếu máu ở các tạng: 2 thận, thuỳ trước tuyến yên.
6.6. Chẩn đoán phân biệt:
- Rau tiền đạo - Vỡ tử cung
6.7. Xử trí:
- Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ: theo dõi đẻ đường dưới - Thể trung bình và nặng:
+ Sản khoa: mổ lấy thai, không bấm ối. Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới: Forceps + Nội khoa: hồi sức, chống choáng
Bồi phụ chất thay thế máu Truyền máu
1. Tên bài: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN
2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
5.1. Trình bày được sự ảnh hưởng qua lại giữa thai nghén và bệnh tim.
5.2. Kể được cách phát hiện, xử trí biến cố suy tim trước, trong và sau đẻ.
5.3. Nêu được cách phát hiện phù phổi cấp trong tim sản.
5.4. Mô tả được biện pháp ngăn ngừa tai biến huyết khối và viêm nội tâm mạc bán cấp.
5.5. Nêu được nguyên tắc chung để xử trí khi thai phụ bị bệnh tim.
5.6. Liệt kê được cách xử trí khi sản phụ bị bệnh tim chuyển dạ đẻ.
5.7. Nêu được các biện pháp chăm sóc phụ nữ bị bệnh tim từ trước và trong khi có thai.
6. Nội dung chính
6.1. Những thay đổi về tuần hoàn và hô hấp do thai nghén liên hệ tim mạch mẹ 6.1.1. Khi có thai
6.1.1.1. Hệ tiểu tuần hoàn
Khi có thai người ta thấy:
- X quang phổi: hai rốn phổi đậm là biểu hiện có ứ đọng ở tiểu tuần hoàn. Thông khí phổi (thở nhanh) tăng, pCO2ở máu mẹ giảm từ 40 xuống 32 mmHg.
- Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức. Tử cung có thai to dần đẩy cơ hoành lên cao gây chèn ép lên phổi, diện thông khí giảm.
- Giảm khả năng trao đổi khí oxy, dần dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá máu mẹ.
6.1.1.2. Hệ tuần hoàn và tim mạch:
(1) Tăng diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, tử cung, vú của thai phụ phát triển theo tuổi thai làm tăng diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn.
(2) Tăng khối lượng máu tuần hoàn lên 40%. Tăng nhanh từ tháng thứ 4,5,6 và duy trì ở mức cao đó cho đến sau đẻ, rồi giảm dần trở lại như mức trước khi có thai, trong suốt thời kỳ hậu sản. Sự tăng này chủ yếu là huyết tương, chỉ tăng 20% hồng cầu, hematocrit giảm từ 30 - 25% độ quánh của máu giảm, hậu quả là ứ nước sinh lý, giữ nước trong cơ thể thai phụ.
(3) Tăng nhịp tim nhanh, hơn 10 lần/phút so với thời kỳ không có thai.
(4) Lưu lượng tim: bình thường trước khi có thai: 4,5 lần/phút. Khi có thai lưu lượng tim tăng lên:
Thai tháng thứ 3 - 4 tăng lên 5,5 lần/phút Thai tháng thứ 5 - 7 tăng lên 6,0 lần/phút Thai tháng thứ 8 - 9 tăng lên 5,5 lần/phút