F. Tiền sử bệnh nội khoa
V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
3- Các nguyên nhân gây chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai và hướng xử trí đối với từng nguyên nhân
3.1. Doạ sẩy thai:
Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp nhất trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại tử cung như ở bệnh nhân có u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng....
Chảy máu âm đạo thường đi kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành cơn.
Khám âm đạo:
- Cổ tử cung đóng, còn dài - Tử cung tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm:
- HCG dương tính - Siêu âm: thấy có thai trong buồng tử cung, có thể thấy tim thai Xử trí: Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh
Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung. Nếu ra máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng.
3.2. Sẩy thai:Diễn biến tiếp theo của hiện tượng doạ sảy thai.
Lúc này máu âm đạo thường ra nhiều, máu đỏ tươi, có thể có lẫn máu cục. Kèm theo bệnh nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bệnh nhân có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân thường hốt hoảng vì chảy máu nhiều. Nếu không can thiệp kịp thời có thể dẫn đến choáng vì mất máu.
Khám: cổ tử cung xoá ngắn lại và hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau thai hoặc tổ chức thai. Thấy có dấu hiệu con quay.
Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử cung, nhưng tụt xuống thấp.
Xử trí: Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu.
Kháng sinh để chống nhiễm trùng.
3.3. Thai chết lưu:
Máu âm đạo thường ra ít một, ra tự nhiên, máu đen không kèm theo đau bụng trừ khi có doạ sẩy.
Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, không tương xứng với tuổi thai.
Xét nghiệm:
- hCG thường vẫn dương tính do rau thai vẫn còn tồn tại trong buồng tử cung.
- Siêu âm: Thai trong tử cung, không tương xứng với tuổi thai, nếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ túi ối không đều, kích thước túi ối lớn nhưng không thấy có âm vang thai, hay còn gọi là hiện tượng “thai rỗng”. Nếu thai lớn thì sẽ không thấy có tim thai.
- Sinh sợi huyết phải được làm trước khi nạo bỏ thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình nạo vì hiện tượng giảm sinh sợi huyết do thai lưu gây nên.
Xử trí: Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, để tránh nguy cơ chảy máu do sẩy thai
3.4. Chửa ngoài dạ con:Đây được coi là cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, vì nguy cơ chảy máu, do vỡ khối chửa có thể làm bệnh nhân tử vong.
Chửa ngoài dạ con (CNDC) là hiện tượng có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Vị trí thường gặp nhất là tại vòi trứng.
Có nhiều dạng lâm sàng khác nhau trong CNDC, nguy hiểm nhất là dạng CNDC vỡ gây chảy máu trong cấp, khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời. Do đó quan trọng nhất là phải chẩn đoán được CNDC khi chưa vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân có chậm kinh 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải luôn luôn được chẩn đoán loại trừ với CNDC.
Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu hiện ra máu đen, ít một, kèm theo có đau bụng ở vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên hố chậu trái hoặc phải.
Thăm âm đạo:
- Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung.
- Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai.
- Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề, ấn đau.
- Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu.
Xét nghiệm:
- Xác định nồng độ hCG trong huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh trên siêu âm, trong trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà không thấy có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì phải luôn đề phòng có CNDC.
Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ để xem sự tiến triển của nồng độ hCG trong huyết thanh, vì trong trường hợp thai thường, làm tổ trong buồng tử cung thì cứ sau 48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi.
- Siêu âm: Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với một số trường hợp có hình giả túi ối, đó là do hiện tượng ứ dịch ở trong buồng tử cung, và quanh vùng chứa dịch đó không thấy hình ảnh của vòng nguyên bào nuôi.
Bên cạnh tử cung có thể thấy có 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn”. Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh của thai với tim thai
Cùng đồ sau có thể có ít dịch - Giải phẫu bệnh lý: trong một số trường hợp có nạo thai hoặc trong thể giả sẩy thì mẫu bệnh phẩm sẽ cho kết quả là màng rụng tử cung dưới tác dụng của nội tiết thai nghén, nhưng không có hình ảnh của gai rau, hay còn gọi là hình ảnh Ariatte- Stella.
Xử trí: Vì đây được coi là một cấp cứu ngoại khoa nên được phẫu thuật càng sớm càng tốt, để tránh vỡ gây chảy máu. Nếu có điều kiện tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ và chất lượng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa.
3. 5. Chửa trứng:
Chửa trứng là hiện tượng thụ thai bất thường, dẫn đến các nguyên bào nuôi thai nghén phát triển quá mức. Có hai loại chửa trứng là chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP), trong đó CTTP cjếm 2/3 các trường hợp.
Triệu chứng: chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp CT, máu thường ra ít một, tự nhiên và có thể tự cầm. Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy, nhưng có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng
Khám: Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm. Có thể sờ thấy NHT ở hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35-50% các trường hợp CTTP).
Xét nghiệm:
- Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh - Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn.
Xử trí: Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng. Tuỳ theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh. Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.
3.6. Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung:
Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp ở những bệnh nhân có polype ở cổ tử cung, các polype này thường chảy máu khi có nhiễm trùng hoặc khi có sang chấn tại chỗ như giao hợp
Khám bằng mỏ vịt sẽ thấy có polype ở cổ tử cung. Tử cung tương xứng với tuổi thai.
Xét nghiệm: siêu âm thấy thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường.
Xử trí: có thể đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai, cũng như tính chất và kích thước của polype mà có thể xoắn bỏ polype ngay hay không.
Các trường hợp chảy máu do tổn thương khác của cổ tử cung như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí ung thư CTC thì rất ít gặp.
Tên bài: CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU ĐẺ
Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 4 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Mục tiêu học tập:
- Triệu chứng và tính chất chảy máu trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ.
- Các nguyên nhân - Hướng xử trí
Nội dung chính:
1. Định nghĩa:chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.
Đây là bệnh lý vô cùng nguy hiểm đối với tính mạng của mẹ cũng như của thai, có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng do mất máu. Do vậy cần có thái độ xử trí nhanh chóng và dứt khoát.
Có thể chia ra làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn chuyển dạ khi thai chưa ra khỏi tử cung - Giai đoạn sau đẻ khi thai hoặc cả rau thai đã ra khỏi tử cung