1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY
1.3.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật khi máy chụp cắt lớp vi tính ra đời để phát hiện những tổn thương của các cơ quan trong cơ thể trong đó có tổn thương xương là một bước phát triển lớn trong kỹ thuật chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography scanner - CT scan) được đánh giá là một phương pháp hiện đại trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
Năm 1987, Dias J. J và cs [41] đã nghiên cứu 16 trường hợp gãy mâm chày với 3 loại phim (XQ, chụp cắt lớp hai bình diện và chụp cắt lớp vi tính), dựa vào phân loại của Duparc và Ficat, tác giả nhận thấy việc đánh giá tổn thương mâm chày như đo độ lún, đặc điểm đường gãy, mức độ di lệch trên phim chụp cắt lớp vi tính dễ dàng hơn so với phim XQ. So sánh mức độ tổn thương của 16 trường hợp gãy mâm chày trên phim XQ và phim CLVT, kết quả trên phim XQ 11 trường hợp không có gãy thành xương, 4 trường hợp có
gãy nhẹ và 1 trường hợp gãy có di lệch lớn. Trái lại, trên phim CLVT chỉ có 3 trường hợp không phát hiện gãy thành xương, còn lại cả 11 trường hợp phát hiện cỏc đường góy di lệch rừ ràng.
Năm 2000, Wicky S và cs [117] so sánh tính hiệu quả của chẩn đoán giữa phim XQ và phim CLVT của 42 trường hợp bị gãy mâm chày, dựa theo phân loại của AO - ASIF thì thấy gãy xương được đánh giá đúng về chẩn đoán trên phim XQ là 18/43 trường hợp (43%).
Năm 2001, Hackl W [59] nghiên cứu kế hoạch điều trị trước mổ của 45 trường hợp gãy mâm chày dựa theo phân loại AO - ASIF khi dựa vào hình ảnh XQ bị thay đổi tới 40 % khi so sánh với kế hoạch trước mổ khi dựa vào phim CLVT. Độ lún trung bình là 4,2mm, và thay đổi phân loại chẩn đoán là 6,7%
nguyên do phim CLVT phát hiện được các mảnh vỡ nhỏ mà phim XQ không phát hiện được.
Năm 2002, Yacoubian S. V [119] so sánh phân loại gãy mâm chày giữa phim XQ và phim CLVT của 52 trường hợp theo phân loại của Schatzker và
AO - ASIF, dựa trên hệ số Kappa (đọc kết quả XQ được thực hiện bởi ba bác sĩ
chuyên ngành chấn thương chỉnh hình có kinh nghiệm). Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi về chẩn đoán giữa XQ và CLVT bao gồm: 4 trường hợp được chẩn đoán loại Schatzker I chuyển sang loại Schatzker II do không phát hiện được lún của mâm chày ngoài, 1 trường hợp loại Schatzker I chuyển sang loại V do không phát hiện được đường gãy kết hợp của mâm chày trong, 1 trường hợp Schatzker II chuyển sang loại Schatzker VI do không phát hiện được đường gãy ở mâm chày trong, 1 trường hợp loại Schatzker III chuyển sang loại II do không phát hiện được đường gãy mâm chày ngoài, 3 trường hợp loại Schatzker V chuyển sang loại VI do không phát hiện được đường gãy lan xuống đầu trên xương chày và 1 trường hợp loại VI chuyển sang loại V do phát hiện nhầm đường gãy.
Năm 2004, Macarini L [79] đánh giá vai trò của chụp đa lớp cắt có dựng hình 3D trong phân loại và quyết định phương pháp điều trị ở 25 trường hợp gãy mâm chày theo phân loại của AO - ASIF. Tác giả đưa đến kết luận chụp đa lớp cắt và dựng hình 3D rất có lợi trong phân loại gãy mâm chày và đánh giá trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh CLVT làm thay đổi kế hoạch điều trị ở 60% số BN, chỉ ra 3 trường hợp bị mất xương gợi ý cần phải ghép xương, và 4 trường hợp cần thay đổi phương tiện kết xương.
Theo Mui và cộng sự [85], ngoài việc phát hiện tổn thương xương thì với loại máy CLVT xoắn ốc 16 đầu đọc thì có thể phát hiện được các tổn thương ở hệ thống dây chằng. Nghiên cứu 41 trường hợp gãy mâm chày thì phát hiện 2 trường hợp có rách dây chằng bên ngoài, 1 trường hợp bị đứt dây chằng chéo sau có độ đặc hiệu cao khi so sánh với kỹ thuật chụp MRI.
Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu trên xương chày ở cỏc bỡnh diện khỏc nhau cho thấy rừ vị trí, hình thái đường góy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch và tình trạng lún ở mâm chày, [27], [41], [71], [117]. Tuy nhiên, trong lâm sàng không phải lúc nào cũng thực hiện được việc chụp cắt lớp vi tính vì còn phụ thuộc vào phương tiện máy và điều kiện kinh tế.
Năm 2009, Keegan B. M [71] trong nghiên cứu về gãy mâm chày trên phim CLVT, tác giả cũng đã chỉ ra sự hạn chế của phim XQ đó là không cho thấy hết mức độ tổn thương của xương (hình 1.16)
Hình 1.16. Hình ảnh XQ và chụp cắt lớp vi tính của mâm chày gãy
a: mô tả gãy mâm chày ngoài; b: gãy mâm chày ngoài không phát hiện lún trên phim XQ qui ước; c: phát hiện lún mâm chày ngoài trên phim CLVT.
* Nguồn: theo Keegan B. M (2009) [71].
Năm 2009, Higgins T. F [60] nghiên cứu tỷ lệ và hình thái học của mảnh vỡ sau trong trên phim CLVT của 111 trường hợp bị gãy hai mâm chày, kết quả
cho thấy tỷ lệ mảnh vỡ này xuất hiện là 59%, chiều cao mảnh vỡ trung bình là
45mm và diện tích bề mặt mảnh vỡ của mâm chày tương ứng 25%.
Để có một hình ảnh tốt, một số tác giả đề nghị CLVT nên thực hiện sau khi đã đặt khung cố định ngoài vượt khớp gối hoặc trong tư thế đã kéo dãn ở khớp gối để loại trừ khả năng bị các bóng mờ từ lồi cầu xương đùi che lấp trên một số lát
cắt. Bằng cỏch này sẽ xem được đầy đủ và rừ ràng tỡnh trạng của hai mõm chày [74], [86].
Năm 2009, Yan-ling Hu [120] nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp 3 chiều so với hình ảnh XQ và cắt lớp hai chiều của 21 trường hợp bị gãy mâm chày, dựa theo phân loại của AO - ASIF và Schatzker. Tác giả nhận thấy hình ảnh 3D đáng tin cậy hơn hình ảnh 2D trong việc đánh giá hình dáng mảnh gãy.
Nhờ vào công nghệ kỹ thuật số với cách dựng hình 3D, người ta có thể mô phỏng ổ gãy mâm chày theo không gian ba chiều nhờ đó mà thấy được hình dạng xương vỡ, vị trí, kích thước và sự di lệch của các mảnh vỡ (hình 1.17).
Hình 1.17. Gãy mâm chày ngoài trên phim XQ qui ước và 3D
* Nguồn: theo Wicky S (2000) [117]
Tóm lại: chụp cắt lớp vi tính với nhiều lát cắt ở các bình diện khác nhau và tái tạo hình ảnh 3D sẽ cho hình ảnh tốt hơn phim XQ để đánh giá tổn thương mâm chày. Tuy nhiên, Kode L vẫn nhận thấy rằng không thể thiếu phim chụp XQ trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày [72].