2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.6. Qui trình phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân
- Làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân. Bệnh nhân phải được giải thớch rừ về phương phỏp điều trị, những thuận lợi và khú khăn, đặc biệt là phần tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Khám xét toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng.
- Vệ sinh vùng mổ.
- Sử dụng kháng sinh trước mổ.
Chuẩn bị dụng cụ:
- Bộ dụng cụ kết hợp xương - Máy C – arm.
- 45ar ô hơi.
- Phương tiện kết hợp xương và máy C - arm (hình 2.4).
+ Nẹp chữ T hoặc chữ L các loại. Nẹp khóa hình chữ T, L các loại.
+ Vít xương xốp 6.5mm, vít 4.5mm, 3.5 các loại.
+ Đinh Kisrchner đường kính 2,4mm, đinh Steimann đướng kính 3,5mm.
Những loại đinh này dùng để cố định các mảnh vỡ sau khi đã nắn chỉnh, tránh di lệch thứ phát của các mảnh vỡ.
Hình 2.4. Các loại nẹp – vít cố định mâm chày và máy C – arm.
* Nguồn: Ảnh chụp tư liệu nghiên cứu Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình (bàn mổ này cho phép chụp XQ hoặc soi kiểm tra kết quả nắn chỉnh xương, kết xương bằng máy C- arm), có gối kê dưới khoeo chân bị tổn thương, chi được dồn máu và ga rô ở
1/3 giữa đùi bằng ga rô hơi.
Hình 2.5. Tư thế BN khi phẫu thuật .
* Nguồn: Ảnh chụp BN nghiên cứu Đường mổ:
+ Đường mổ phía ngoài (hình 2.6)
Hình 2.6. Đường mổ phía ngoài
* Nguồn: theo Ruedi J. P, Murphy W. M (2000) [99]
+ Đường mổ phía trong (hình 2.7)
Hình 2.7. Đường mổ phía trong
* Nguồn: theo Ruedi J. P, Murphy W. M (2000) [99]
Sử dụng một hoặc hai đường mổ là tùy từng trường hợp, nó phụ thuộc vào hình thái tổn thương mâm chày trên phim XQ và phim chụp cắt lớp vi tính để có đường mổ hợp lý, thuận lợi cho nắn chỉnh và cố định.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng đường mổ và đặt nẹp như sau:
- Sử dụng đường mổ phía ngoài và đặt nẹp ở bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh hoặc bị lún nhiều, mâm chày trong gãy đơn giản 1 mảnh (hình 2.6). Trong quá trình phẫu thuật có thể mở thêm đường mổ bên trong để
nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày trong và bắt vít cố định nếu thấy cần thiết.
- Sử dụng đường mổ phía trong (hình 2.7) và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong vỡ nhiều mảnh hoặc vỡ và trượt lún, đặc biệt có mảnh gãy sau trong và bị tách rời khỏi thành xương, mâm chày ngoài gãy đơn giản 1 - 2 mảnh thuận lợi cho việc cố định bằng vít. Trong quá trình phẫu thuật có thể mở thêm đường mổ bên ngoài để nắn chỉnh mảnh vỡ mâm chày ngoài và bắt vít cố định nếu thấy cần thiết.
- Sử dụng cả đường mổ bên trong và bên ngoài trên để đặt nẹp hai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy và di lệch gập góc hoặc cả hai mâm chày bị gãy nhiều mảnh.
Khi sử dụng cả 2 đường mổ thì yêu cầu khoảng cách giữa hai đường mổ phải cách nhau tối thiểu 8cm nếu không dễ có hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng ở vùng cầu da.
Sử dụng phương tiện kết xương:
- Thông thường sử dụng nẹp L cho mâm chày ngoài và nẹp chữ T rộng bản cho mâm chày trong.
- Vít cố định thường dùng loại đường kính 4,5mm và vít xốp đường kính 6,5mm. Những mảnh vỡ nhỏ có thể cố định bằng các vít đướng kính 3,5mm.
- Chỉ thép.
Kỹ thuật:
- Rạch da theo đường mổ phía trong hoặc phía ngoài (đường mổ đã được xác định khi làm kế hoạch điều trị), cầm máu, mở vào đến lớp cân cẳng chân và lớp cân khớp gối. Sau đó mở vào khớp theo đường rạch ở cánh bánh chè, bơm rửa khớp gối bằng nước muối, kiểm tra đánh giá tổn thương trong khớp bao gồm: sụn chêm, bề mặt khớp và dây chằng chéo.
- Tiến hành nắn chỉnh diện gãy, nếu có lún mâm chày thì tiến hành nâng mảnh lún mâm chày bằng cách tách mảnh gãy và nâng mảnh xương lún sao cho mặt khớp phẳng lại theo giải phẫu, rồi chỉnh diện gãy có như vậy mới áp sát mảnh gãy vào với nhau, tránh hiện tượng đường gãy không khít. Khi chỉnh xong dùng đinh Kisrchner hoặc đinh Steinman xuyên cố định mảnh vỡ và kiểm tra việc nắn chỉnh diện khớp qua đường mở khớp ban đầu và soi dưới C- arm theo các bình diện (hình 2.8). Chúng tôi cố gắng bắt vít ngay dưới các mảnh xương lún sau khi đã nâng. Chúng tôi chủ trương không ghép xương nếu không cần thiết, vùng khuyết xương nhỏ sẽ được can xi hóa từ máu và xương tân tạo.
Tuy nhiên, trường hợp lún mà mất xương nhiều thì sẽ tiến hành ghép xương mào chậu tự thân.
Hình 2.8. Xuyên đinh Steinmann cố định mảnh vỡ
và kiểm soát mặt khớp, vị trí nẹp, vít dưới C-arm
* Nguồn: BN. Nguyễn Thị H, số BA: 1208972
- Nếu có tổn thương ở sụn chêm hoặc bong điểm bám của dây chằng chéo thì tiến hành sửa chữa luôn như khâu lại nếu rách ít ở vùng rìa hoặc lấy bỏ
nếu sụn chêm bị tổn thương nặng, bị rách hoàn toàn.
- Nếu có bong điểm bám DCCT thì luồn dây thép chờ từ mâm chày đến phần điểm bám của DCCT nhờ hệ thống định vị của dụng cụ tạo hình DCCT.
Công việc này nên làm trước khi nắn chỉnh ổ gãy. Sau khi nắn chỉnh ổ gãy và
cố định vít thì tiến hành néo dây kẽm để cố định điểm bám DCCT.
Vị trí đặt nẹp phải được tính toán trước khi xuyên đinh cố định mảnh gãy sao cho có thể luồn được một lỗ nẹp qua đinh và khi rút đinh ra thì chỗ
xuyên đinh sẽ được thay thế bằng một vít xốp. Tiến hành bắt 1- 2 vít tạm rồi kiểm tra kết quả nắn chỉnh. Nếu kết quả nắn chỉnh vẫn tốt thì tiến hành bắt vít.
Quá trình khoan và bắt vít được kiểm soát dưới C - arm (hình 2.9).
Hình 2.9. Kiểm tra lại kết quả kết xương qua C-arm
* Nguồn: BN. Nguyễn Thị H, số BA: 1208972
- Sau kết xương, tiến hành kiểm tra độ vững của ổ gãy và độ vững của khớp gối bằng cách làm động tác gấp duỗi gối và kiểm tra độ vững của dây chằng chéo, dây chằng bên (hình 2.10).
Hình 2.10. Kiểm tra vận động khớp gối sau kết xương.
* Nguồn: BN. Hoàng Thế S, số BA:1222993
- Bơm rửa ổ mổ và khớp gối kỹ, đặt dẫn lưu ổ mổ và khớp gối.
- Đóng vết mổ theo các lớp.
Điều trị sau mổ:
Chăm sóc sau mổ:
- Bất động gác chân trên giá Baun, gối gấp từ 20 - 30º.
- Dùng kháng sinh đủ 5 - 7 ngày.
- Rút các ống dẫn lưu sau mổ 48 giờ.
- Cắt chỉ sau 12 ngày.
- Chụp X quang kiểm tra sau mổ 2 - 3 ngày ở hai tư thế thẳng và nghiêng.
Tập vận động sau mổ:
- Tập vận động khớp gối và các khớp lân cận ngày thứ 3 - 4 sau mổ.
- Động tác chính là gấp, duỗi khớp gối. Cố gắng sau 3 - 4 tuần biên độ gấp / duỗi gối phải đạt được 90º/0º/0º. Động tác duỗi thẳng gối gồng cơ tứ đùi và nâng gót chân khỏi mặt giường khoảng 10cm là rất quan trọng. Đây là động tác phục hồi cơ tứ đầu. Động tác tập gấp gối chủ
động là tập cho cơ sau đùi. Tập đi lại với hai nạng trong thời gian khoảng 6 tuần đầu.
- Tập có tì nén nhẹ lên chi tổn thương sau mổ từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 tùy theo từng trường hợp. Trước khi cho tì nén phải đánh giá mức độ can xương bằng chụp XQ kiểm tra, nếu ổ gãy đã can xương độ II thì cho tỳ nén mạnh hơn.
- Tập đi có tì nén toàn bộ khi có can xương độ III (thường sau 8 - 10 tuần).
- Việc lao động nặng hay chơi thể thao chỉ được phép khi có can xương hoàn toàn.