4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
4.4.4. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Trước khi có phim chụp cắt lớp vi tính thì các PTV chỉ dựa vào phim XQ để đánh giá tổn thương. Với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính đã giúp bác sĩ đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương của mâm chày về vị trí xương gãy, số mảnh vỡ, hướng di lệch, độ lún, vùng lún trên phim CLVT [41], [76], [106], [120]. Theo Yan ling Hu [120] và Liow R.Y. L [76] phim CLVT còn làm rõ hệ
thống phân loại gãy mâm chày, giúp cho phẫu thuật viên xây dựng kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn nếu dựa vào phim XQ. Trong nghiên cứu này, có 12/62 trường hợp (19,3%) được thay đổi kế hoạch điều trị sau khi có phim CLVT bao gồm: thay đổi đường mổ và vị trí đặt nẹp ở 6 trường hợp vì phát hiện có thêm mảnh vỡ ở thành sau, 4 trường hợp do phát hiện có nhiều mảnh vỡ và 2 trường hợp do mất nhiều xương (mục 3.24). Và tất nhiên kết quả sau mổ của các BN là rất tốt và tốt. Một số tác giả nhận xét rằng nếu trước mổ BN được chụp CLVT và dựng hình 3D thì bác sĩ phẫu thuật sẽ có kế hoạch điều trị
tốt hơn [41], [59], [81], [117]. Ngoài ra, thực tế nghiên cứu thấy khi dựng hình 3 chiều (hình 4.4) của ổ gãy đã cho phép nhìn rõ các đường gãy xung quanh mâm chày kể cả mặt khớp, điều này rất thuận lợi cho bác sỹ đánh giá tổn thương mâm chày.
Hình 4.4. Hình ảnh 3D của gãy mâm chày
* Nguồn: BN số 99
4.4.5. Vai trò của tập vận động phục hồi chức năng
Một trong biến chứng muộn sau mổ mâm chày phải kể đến là hạn chế
vận động khớp gối. Hạn chế gấp gối gặp nhiều hơn hạn chế duỗi gối. Nhưng hạn chế duỗi lại gây khó khăn nhiều hơn trong sinh hoạt.
Qua theo dõi quá trình điều trị và diễn biến của người bệnh, chúng tôi thấy những trường hợp có biên độ gấp - duỗi gối thụ động tốt trước khi đóng
vết mổ để đánh giá chức năng khớp gối cũng như kiểm soát sự cố định của phương tiện kết xương thì những trường hợp này có chức năng khớp gối sau mổ tốt, chúng tôi cho rằng đây là một yếu tố để tiên lượng kết quả sau mổ (hình 2.10).
Một yếu tố nữa để góp phần cho kết quả điều trị là qui trình tập luyện sau mổ. Kết quả cho thấy, từ 5 đến 7 ngày đầu sau mổ đa phần các BN không tự duỗi thẳng chân và không tự nâng chân khỏi mặt giường ở tư thế duỗi gối.
Để khắc phục yếu tố này, sau mổ 2 đến 3 ngày là chúng tôi đã hướng dẫn cho người bệnh tập gồng cơ tứ đùi và nâng chân tư thế duỗi thẳng gối. Tiếp theo là
tập gấp gối từ động tác thụ động đến động tác chủ động. Cả hai động tác gấp và
duỗi gối được tập hàng ngày.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình sau mổ của BN được hướng dẫn tập vận động khớp gối là 6.3 ± 6.2 ngày. BN được tập sớm nhất là 2 ngày sau phẫu thuật và muộn nhất là 30 ngày. Trong số này có 05 BN được hướng dẫn tập vận động gấp duỗi gối muộn từ ngày thứ 30 là do có tổn thương bong điểm bám dây chằng chéo trước. Tuy nhiên trong thời gian này, BN vẫn được hướng dẫn tập gồng cơ tứ đùi và nâng chân với mục đích là tập sức cơ và tránh dính bánh chè, và kết quả chức năng khớp gối của các BN đều hồi phục.
Gaston P [51] cho những BN bị gãy mâm chày được kết xương bên trong đeo nẹp có bản lề và tập luyện duỗi tối đa, gấp 90º trong 6 tuần đầu (4 tuần đầu không chịu tải, 2 tuần tiếp theo chịu tải một phần). Sau 6 tuần bỏ nẹp và tập chịu tải. Còn theo Weil Y. A [114] thì đối với những trường hợp có mảnh vỡ phía sau của mâm chày trong thì phải sử dụng nẹp chống trượt khi phẫu thuật và sau mổ phải mang nẹp bản lề ở gối 8 đến 10 tuần và chỉ chịu tải từ 5 đến 10kg và không tỳ nén, sau đó bỏ nẹp và tập tăng dần trong 4 tuần tiếp theo, chịu đủ tải không trước 12 tuần.
Theo dõi trong 3 tháng đầu sau mổ, chúng tôi thấy những BN nào tập đạt được biên độ gấp gối ≥ 90º thì sau 6 đến 12 tháng biên độ gấp gối đều cho kết
quả tốt, BN có thể ngồi xổm được. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra trong 3 tháng đầu biên độ vận động gấp gối trung bình là 117,1º ± 16,4º. Trong nghiên cứu, chỉ có 1/53 BN được kiểm tra ở thời điểm sau 6 tháng biên độ vận động khớp gối chỉ đạt 80º/0º/0º do BN sợ đau nên không dám tập. Chúng tôi đã
hướng dẫn điều trị vật lý trị liệu thêm 3 tháng nhưng chức năng khớp gối không cải thiện nhiều. Chúng tôi đánh giá do dính bánh chè vào lồi cầu đùi và
quyết định phẫu thuật gỡ dính và lấy PTKX. Kết quả xa, biên độ vận động khớp gối đạt 125º/0º/0º.
Ở Việt Nam, sự hiểu biết của người dân về lĩnh vực khám chữa bệnh còn hạn chế. Người bệnh chưa có khái niệm tái khám theo hẹn, họ nghĩ mổ là xong.
Một vấn đề khác cũng làm cho người bệnh ngại đi tái khám đó là vấn đề giao thông đi lại khó khăn. Tuy nhiên theo chúng tôi nghĩ, điều quan trọng nhất sau mổ là sự tư vấn của bác sĩ cho người bệnh về bệnh, về chế độ luyện tập và tái khám theo hẹn. Các BN trong nhóm nghiên cứu đều được hướng dẫn tập luyện cẩn thận và tỏi khỏm theo hẹn đú là sự thuận lợi trong việc theo dừi đỏnh giỏ kết quả và tư vấn cho BN. Bệnh nhân có kết quả kém ở thời điểm 6 tháng là một ví dụ điển hình về việc không tập luyện và tái khám theo hướng dẫn.
Nghiên cứu của Gastron P [51] cho thấy 21% có cứng gấp gối ở thời điểm 1 năm, chỉ có 14% BN sức cơ tứ đầu đùi đạt bình thường, 30% BN sức cơ Hamstring đạt mức bình thường ở thời điểm 12 tháng. Những BN > 40 tuổi có dấu hiệu hồi phục chậm hơn. Những BN được kết xương bên trong thì cho tập duỗi hết và gấp 90º trong 6 tuần đầu.
Vấn đề tỳ nén chân bệnh khi nào cũng cần được đánh giá kỹ. Thông thường trong 6 đến 8 tuần, các BN đều tập đi với 2 nạng và không chịu tải. Sau đó BN được chụp phim XQ, nếu can xương đạt độ 2 - 3 sẽ tăng sức tì nén. Với qui trình này chúng tôi không thấy có trường hợp nào bị lún xương hay lệch trục chi ngoại trừ một trường hợp do kết xương không vững nhưng BN lại tập
sớm dẫn đến di lệch thứ phát. Kết quả nghiên cứu cũng thể hiện được thời gian để cho tỳ nén chi bị thương trung bình là 5.2 ± 0.9 tuần.
Tóm lại: Như vậy, qua công trình nghiên cứu chúng tôi thấy phương pháp kết xương nẹp vít điều trị loại gãy kín hai mâm chày là một phương pháp tốt. Và chúng tôi xin đề xuất qui trình điều trị loại gãy này như sau:
- BN được đánh giá kỹ về toàn trạng.
- Đánh giá tình trạng phần mềm tại vùng gối và cẳng chân. Các tổn thương về da cần được điều trị khỏi trước khi phẫu thuật.
- Vùng tổn thương mâm chày được chụp phim XQ và phim CLVT có dựng hình 3D.
- Theo dừi được cỏc nguy cơ biến chứng tại chỗ của góy mõm chày Schatzker V, VI, tốt nhất là áp dụng phương pháp cố định ngoài tạm thời vượt khớp [74], [97] hoặc cho BN gác chân trên giá Braun và xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót.
- Thời điểm phẫu thuật thường 4 - 9 ngày sau chấn thương. Tuy nhiên, phải tùy diễn biến tại chỗ.
- Đường phẫu thuật và vị trí đặt nẹp: Sử dụng đường phẫu thuật bên ngoài và đặt nẹp ở bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh hoặc bị
lún nhiều và mâm chày trong chỉ vỡ đơn giản 1 mảnh. Sử dụng đường phẫu thuật bên trong và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong vỡ nhiều mảnh hoặc vỡ và trượt lún, và mâm chày ngoài gãy đơn giản 1 mảnh. Sử dụng hai đường phẫu thuật và đặt nẹp hai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy và di lệch, gãy nhiều mảnh. Khi sử dụng 2 đường phẫu thuật thì yêu cầu khoảng cách giữa hai đường phẫu thuật phải cách nhau tối thiểu 8 cm nếu không dễ có hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng ở vùng cầu da.
- Phương tiện sử dụng là nẹp chuyên dụng, nếu có nẹp khóa thì càng tốt.
- Các tổn thương kết hợp như sụn chêm, bong điểm bám dây chằng cần được sửa chữa đồng thời lúc phẫu thuật kết xương.
- Tập VLTL từ ngày thứ 3 - 4 sau mổ.
- Tập tì nén từ tuần thứ 6 - 8 sau mổ, có kiểm soát bằng phim XQ.