Tổn thương phối hợp vùng gối

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

4.4.2. Tổn thương phối hợp vùng gối

Việc thăm khám lâm sàng để phát hiện các tổn thương phối hợp như dây chằng, sụn chêm là rất khó vì hai lý do:

- Một là BN bị đau nên khó hợp tác với thầy thuốc.

- Hai là vị trí gãy là mâm chày đã làm cho gối không vững do đó thầy thuốc khó phát hiện được tổn thương khi khám bệnh.

* Đối với tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang: về lâm sàng có

thể bắt mạch mu chân, mạch ống gót hay kiểm tra sự căng nề của cẳng chân.

Có thể làm siêu âm Doppler mạch để xác định [1]. Theo Dương Hồng Nam [3]

tổn thương mạch máu vùng khoeo do gãy xương vùng gối thì tỷ lệ cắt cụt chi ở

BN đến trước 6 giờ là 8% và sau 6 giờ là 60%. Một nghiên cứu năm 2006, đã

thông báo tỷ lệ chèn ép khoang là 9,76% ở 41 trường hợp [31]. Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tỷ lệ hội chứng khoang trong gãy mâm chày khoảng từ 4 - 6% [18], [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Thái Anh Tuấn [20]

trong 25 trường hợp gãy mâm chày loại V,VI không có trường hợp nào bị hội chứng chèn ép khoang. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp có dấu hiệu của chèn ép khoang và đã xử lý kịp thời. Tỷ lệ BN bị hội chứng chèn ép khoang trong nghiên cứu của chúng tôi thấp có lẽ đa phần các BN được xử lý ngày từ đầu là đặt chân trên giá Braunn và kéo liên tục qua xương gót. Trong những năm gần đây, một số tác giả đã đưa ra kế hoạch điều trị đối với loại gãy hai mâm chày trong đó bước xử lý ban đầu là đặt khung cố định ngoài vượt khớp gối có tác dụng kéo dãn tạm thời và cố định ổ gãy, kỹ thuật này có tác dụng giảm đau,

giảm phù nề, hạn chế được các biến chứng tại chỗ cũng như hội chứng chèn ép khoang [43], [74], [97]. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu vấn đề này. Theo chúng tôi, khi BN có dấu hiệu của tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang nên chủ động can thiệp sớm để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra.

* Đối với tổn thương sụn chêm: trong nghiên cứu chỉ có hai trường hợp có tổn thương sụn chêm là rách vùng rìa không hoàn toàn (bảng 3.20). Cả hai sụn chêm đều được khâu phục hồi và kết quả sau mổ là tốt.

Nhiều nghiên cứu thông báo mức độ tổn thương sụn chêm trong gãy mâm chày dao động từ 14% - 60% và tùy mức độ tổn thương sụn chêm mà có

biện pháp xử lý cho phù hợp [42], [56], [63]. Tuy nhiên, các tác giả về cơ bản đều thống nhất là cố bảo tồn sụn chêm.

Chúng tôi đồng ý với một số tác giả là tổn thương sụn chêm, bong điểm bám dây chằng chéo hay tổn thương dây chằng bên nên được giải quyết cùng lúc phẫu thuật kết xương với mục đích bảo đảm vững khớp gối sau phẫu thuật, thuận lợi cho tập luyện sau mổ [63], [88].

Đối với tổn thương điểm bám dây chằng: Trong nghiên cứu chỉ có 5 BN bị bong điểm bám dây chằng chéo trước được cố định ngay lúc kết xương, bằng vít là 2 trường hợp và bằng chỉ kẽm là 3 trường hợp. Đánh giá kết quả xa là tốt. Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương DCCT dao động từ 5 đến 50% tùy theo mức độ tổn thương [22], [28], [33], [69].

Nghiên cứu của Abdel - hamid M. Z [22] cho thấy rách sụn chêm và bong điểm bám DCCT là những loại tổn thương hay gặp nhất. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tổn thương DCCT là 5 BN (8%), DCCS 1 BN (1,6%), dây chằng bên chày 1 BN (1,6%) (bảng 3.20). Mức độ tổn thương dây chằng chủ

yếu là bong điểm bám và bị bầm dập. Theo Gardner [49], tỷ lệ bong điểm bám DCCT 51%, đứt rách hoàn toàn 11% ở 103 trường hợp. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị đứt DCCT kết hợp. Chúng tôi đánh giá đứt dây chằng chéo qua đường mở khớp gối khi kiểm tra nắn chỉnh mặt khớp.

Kinh nghiệm của chúng tôi xử lý với những trường hợp bong điểm bám DCCT như sau: cố định điểm bám DCCT bằng vít với điều kiện vùng liên gai chày không bị vỡ khi đó vít mới giữ được điểm bám dây chằng trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành ở hai trường hợp. Những trường hợp khác chúng tôi cố định điểm bám bằng chỉ thép. Kỹ thuật là sử dụng thước định vị tạo hình DCCT của bộ dụng cụ nội soi để định vị và luồn chỉ thép. Kỹ thuật này làm trước khi kết xương nẹp vít nhưng không néo giữ ngay. Sau khi kết xương sẽ

kéo dây thép để cố định điểm bám với xương chày. Với cách làm này chúng tôi thấy thuận lợi và đạt hiệu quả.

Theo một số tác giả, nếu dây chằng chéo bị đứt một phần thì cố gắng bảo tồn, nếu đứt hoàn toàn sẽ tạo hình sau khi liền xương [34], [59], [119].

Một tổn thương cũng hay gặp là gãy chỏm xương mác. Tỷ lệ gãy chỏm xương mác và thân xương mác trong nghiên cứu là 38,4% (bảng 3.20). Đối với loại gãy này chúng tôi không xử lý gì, nhưng nếu bong điểm bám dây chằng bên mác ở chỏm xương mác thì chúng tôi sẽ cố định lại điểm bám để bảo đảm độ

vững khớp gối. Theo Patrick Colletti và cs [90] có 29% (7/24 trường hợp) bị

gãy xương mác kết hợp và tác giả cũng không can thiệp gì.

4.4.3. Vai trò của phương tiện kết xương và đường mổ

Vai trò của nẹp vít trong cố định xương gãy đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu cả ở nghiên cứu sinh cơ học lẫn trên lâm sàng. Quan điểm của nhóm AO – ASIF [35], [101] là kết xương vững chắc để giúp cho BN có

thể tập vận động sớm.

Ngoài tính năng tác dụng của nẹp đã được thiết kế cho mâm chày thì tính toán sử dụng thế nào cũng là một vấn đề. Theo kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng nẹp chữ L có độ dầy vừa, đặt ở mâm chày ngoài. Tuy nhiên, hình dáng nẹp chưa hẳn đã đúng như giải phẫu của mâm chày, do vậy cần phải uốn nẹp.

Với mâm chày trong sử dụng nẹp chữ T loại bản rộng nhưng độ dầy vừa. Nẹp có tác dụng cố định và đỡ mảnh vỡ. Loại nẹp này thường áp dụng cho những

mảnh gãy bờ trong và sau trong, có tác dụng như là “bức tường” đỡ cho các mảnh gãy không bị di lệch, sụp lún gây biến dạng vẹo trong. Đầu nẹp chữ T có lúc phải làm lòng máng cong hơn hoặc làm phẳng ra để áp sát với xương mâm chày, thuận lợi cho việc cố định và đóng vết mổ.Theo một số nghiên cứu, biến dạng vẹo trong là hay gặp, nhiều tác giả có quan điểm cần đặt nẹp chống trượt đối với mảnh vỡ mâm chày trong và sau trong [37], [38],[60], [94] [113].

Ngoài ra chúng tôi cũng đã sử dụng nẹp khóa cho 02 trường hợp. Chúng tôi thấy nẹp khóa có nhiều ưu điểm trong kết xương mâm chày như giữ vững các mảnh gãy và không để di lệch thứ phát. Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế của BN nên chúng tôi chưa chỉ định sử dụng được nhiều nẹp khóa. Các vít bắt vào xương mâm chày nên sử dụng vít xốp để tạo ra sự bám chắc của vít vào xương vì vùng MC là vùng xương xốp, điều này đã được Westmoreland G. L [115]

nghiên cứu trên thực nghiệm.

Trong nghiên cứu, chúng tôi thường cố định những mảnh xương lớn bằng vít 6.5mm có thể qua nẹp hoặc không qua nẹp, những mảnh xương nhỏ được cố định bằng những vớt xốp ỉ 3,5mm. Cú thể tăng cường cỏc vớt 3.5mm dài đi dưới, sát với các mảnh xương vỡ để đỡ cho các mảnh xương không bị lún thứ phát.

Ngoài việc sử dụng nẹp thì vị trí đặt nẹp cũng rất quan trọng. Chúng tôi đã

đặt nẹp mặt trong MC là 33 trường hợp (53,2%), mặt ngoài MC là 10 trường hợp (16,1%) và cả hai bên 19 trường hợp (30,6%). Tỷ lệ đặt nẹp bên trong của chúng tôi cao hơn một số tác giả có lẽ do cách đánh giá tổn thương mâm chày và quan điểm sử dụng nẹp. Thái Anh Tuấn [20] đặt nẹp ở bên ngoài 20/32 trường hợp.

Kinh nghiệm cho thấy, chúng tôi dùng đường mổ phía ngoài và đặt nẹp bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh gãy hoặc bị lún nhiều, trong khi đó mâm chày trong chỉ vỡ đơn giản 1 - 2 mảnh lớn. Sử dụng đường mổ bên trong và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong gãy nhiều mảnh hoặc gãy

kèm trượt lún, mâm chày ngoài gãy đơn giản chỉ một mảnh. Trong quá trình mổ có thể mở thêm đường mổ bên ngoài hoặc bên trong để nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày đối diện nếu thấy cần thiết. Sử dụng hai đường mổ và đặt nẹp hai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy nhiều mảnh và di lệch gập góc. Đối với gãy mâm chày ngoài các phẫu thuật viên thường dùng đường phẫu thuật trước ngoài, nhưng nếu có mảnh vỡ ở phía sau ngoài thì có thể mổ

theo đường mổ của Alexandder Brunner [26] hay Ruedi J. P [99]. Đối với gãy mâm chày trong, các phẫu thuật viên thường dùng đường mổ trước trong, nhưng nếu có mảnh vỡ ở phía sau trong thì có thể mổ theo đường của Ruedi J.

P [99]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng đường trước ngoài và phía trong của Ruedi J. P khi phẫu thuật và chúng tôi nhận thấy những đường phẫu thuật này cũng rất thuận lợi cho nắn chỉnh và cố định xương gãy.

Vấn đề mở khớp có tác dụng vừa để kiểm tra kết quả nắn chỉnh bề mặt mâm chày, kiểm tra dây chằng chéo do chưa đánh giá được trên phim chụp CLVT, vừa để rửa khớp lấy hết máu tụ trong khớp để hạn chế dính khớp. Rửa khớp và dẫn khớp là điều cần được thực hiện trong lúc mổ. Chúng tôi hiểu rằng mở khớp là làm tổn thương thêm cho khớp gối nhưng việc kiểm tra bề mặt khớp cũng như dây chằng chéo là điều nên làm. Tuy nhiên nếu có dụng cụ nội soi khớp kết hợp trong lúc mổ thì sẽ dễ dàng hơn trong việc đánh giá kết quả nắn chỉnh bề mặt mâm chày và như vậy sẽ hạn chế việc mở khớp.