3.2.1. Xác định tỷ lệ lưu hành BKV ở bệnh nhân ghép thận bằng kỹ thuật real-time PCR Mẫu bệnh phẩm gồm máu và nước tiểu thu thập tại cùng một thời điểm từ 131 bệnh nhân ghép thận được sàng lọc bằng kỹ thuật real-time PCR để xác định tỷ lệ lưu hành BKV. Kết quả được thể hiện ở bảng 3.5.
Bảng 3. 5. Tỷ lệ nhiễm BKV ở bệnh nhân ghép thận
Thông số Dương tính Âm tính
Huyết tương 53 (40,46%) 78 (59,54%)
Nước tiểu 84 (64,12%) 47 (35,88%)
Cả huyết tương và nước tiểu 53 (40,46%) 47 (35,88%) Huyết tương hoặc nước tiểu 84 (64,12%) 47 (35,88%)
Tổng số 131 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tỷ lệ BKV dương tính bằng kỹ thuật real-time PCR là 64,12% (Bảng 3.5). Trong 84 bệnh nhân dương tính với BKV-DNA trong huyết tương hoặc nước tiểu, 53 bệnh nhân (40,46%) dương tính trong huyết tương, 84 bệnh nhân (64,12%) dương tính trong nước tiểu, 53 bệnh nhân (40,46%) dương tính cả trong huyết tương và nước tiểu. Một nghiên cứu khác của Yoon.S.H và cộng sự (2015) [91] trên 213 bệnh nhân ghép thận tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm BKV trong máu rất cao (142/213 trường hợp, tương ứng với 66,67%). Nghiên cứu gần đây tại Thái Lan vào năm 2018 được thực hiện bởi P.
Skulratanasak và cộng sự [78], trên 173 bệnh nhân ghép thận đã phát hiện 53 bệnh nhân dương tính với BKV, tương ứng với tỷ lệ nhiễm BKV là 30,6%. Nghiên cứu khác của Si-Mohamed A và cộng sự [77], trên 855 bệnh nhân ghép thận tại Pháp đã quan sát được sự hiện diện của BKV ở 460 bệnh nhân (53,80%), trong đó 128 bệnh nhân (15%) xuất hiện BKV-DNA trong cả máu và nước tiểu, 332 bệnh nhân (39%) xuất hiện BKV-DNA trong nước tiểu nhưng không được phát hiện trong máu. Như vậy, tỷ lệ BKV dương tính ở bệnh nhân ghép thận trong nghiên cứu này khá cao và tương đồng nhất với kết quả nghiên cứu của Yoon.S.H và cộng sự (2015) [91] tại Hàn Quốc, Shenagari. M (2017) [76] 69% tại Iran, Bicalho. C. S (2018) [13] 62,4% tại Brazil. Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm BKV ở các quốc gia có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm vị trí địa lý, tuổi tác, giới tính của bệnh nhân cũng như liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng khác nhau ở mỗi quốc gia.
3.2.2. Xác định giá trị ngưỡng BKV-DNA dự đoán BKVN
Phân tích ROC bằng phương pháp hồi quy logistic được thực hiện để dự đoán những trường hợp mắc BKVN dựa trên nồng độ BKV-DNA trong máu và nước tiểu của bệnh nhân ghép thận. Kết quả phân tích được thể hiện ở hình 3.13 và hình 3.14.
Hình 3. 13. Đường cong ROC BKV-DNA trong máu nhằm phát hiện BKVN
Hình 3. 14. Đường cong ROC BKV-DNA trong nước tiểu nhằm phát hiện BKVN
Từ kết quả của đường cong ROC cho thấy vùng diện tích dưới đường cong BKV-DNA trong máu và nước tiểu lần lượt là 0,99 và 0,92 (p<0,001), chứng tỏ đường cong có ý nghĩa thống kê. Qua đó, nồng độ của BKV-DNA trong máu dự đoán BKVN là 4,12 log10 (IU/ml) tương đương 5,09 log10 (copy/ml), với độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu 95,56%. Tương tự, giá trị ngưỡng BKV-DNA trong nước tiểu là 6,95 log10 (IU/ml) tương đương với 7,93 log10 (copy/ml), độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 84,21%. Nghiên cứu của Hirch và cộng sự (2002) [41], là nghiên cứu đầu tiên xác định giá trị ngưỡng dự đoán BKVN, với nồng độ trong máu >104 copy/ml, nồng độ trong nước tiểu >107 copy/ml giúp dự đoán chính xác BKVN với độ đặc hiệu 93%. Một số nghiên cứu khác trong khoảng thời gian 2007-2008, chỉ ra giá trị ngưỡng phát hiện trong máu dao động từ 4,2-4,5 log10 (copy/ml), trong nước tiểu từ 5,9-7,4 log10 (copy/ml) với độ nhạy, độ đặc hiệu trong máu đạt 96%-100%; tuy nhiên độ đặc hiệu trong nước tiểu thấp hơn, dao động từ 83-96,4%. Nghiên cứu gần đây của Kudose S và cộng sự (2014) [55], công bố giá trị ngưỡng tốt nhất cho dự đoán BKVN trên mẫu máu là 3,7 log10 (copy/ml), nước tiểu là 7,2 log10 (copy/ml).
Như vậy, giá trị ngưỡng giữa các labo xét nghiệm khác nhau phụ thuộc vào việc thiết kế primer, probe, lựa chọn gen đích cũng như sự chính xác của các nồng độ mẫu chuẩn. Mặc dù, những gợi ý cho dự đoán giá trị ngưỡng trong máu là 104 copy/ml, tuy nhiên để tăng tính đặc hiệu và độ chính xác cho xét nghiệm chẩn đoán BKVN, một giá trị ngưỡng riêng cho từng labo là cần thiết.
Dựa vào kết quả xác định giá trị ngưỡng dự đoán BKVN trong máu và nước tiểu, 84 bệnh nhân ghép thận dương tính với BKV được chia thành ba nhóm: nhóm có nồng độ BKV-DNA trong huyết tương và nước tiểu trên giá trị ngưỡng, nhóm bệnh nhân có nồng độ BKV-DNA trong máu hoặc nước tiểu vượt ngưỡng, nhóm bệnh nhân với nồng độ BKV-DNA máu và nước tiểu đều dưới giá trị ngưỡng. Kết quả quan sát được thể hiện ở bảng 3.6.
Bảng 3. 6. So sánh giữa ba nhóm bệnh nhân dựa vào giá trị ngưỡng dự đoán BKVN
Nồng độ Thông số
Máu và nước tiểu trên giá trị ngưỡng
log10 IU/ml
Một trong hai trên giá trị ngưỡng
log10 IU/ml
Máu và nước tiểu dưới giá trị ngưỡng
log10 IU/ml Nồng độ trung bình
trong máu 5,59 ± 0,88 3,40 ± 0,95 2,17 ± 0,66
Nồng độ trung bình
trong nước tiểu 9,54 ± 1,53 7,88 ± 1,69 3,55 ± 1,80
Tổng số bệnh nhân 8 11 35
BKVN 7/8 1/8 0/8
Sau khi định lượng bằng real-time PCR, tiến hành khảo sát nồng độ BKV- DNA ở những bệnh nhân ghép thận cho thấy 8 bệnh nhân có cả nồng độ BKV-DNA trong máu và nước tiểu trên giá trị ngưỡng, với nồng độ BKV-DNA trung bình trong máu và nước tiểu lần lượt là 5,59 ± 0,88 log10 IU/ml và 9,54 ± 1,53 log10 IU/ml. 35 bệnh nhân có nồng độ BKV-DNA thấp hơn giá trị ngưỡng, trung bình đạt 2,17 ± 0,66 log10 IU/ml trong máu và 3,55 ± 1,80 log10 copy/ml trong nước tiểu. Ngoài ra, 11 bệnh nhân (20,37%), có nồng độ BKV-DNA trong nước tiểu hoặc trong máu vượt giá trị ngưỡng, trong đó 2 bệnh nhân có nồng độ BKV-DNA trên ngưỡng không bị BKVN, 1 bệnh nhân có nồng độ BKV-DNA trong máu trên ngưỡng bị BKVN. Mặt khác, 7 bệnh nhân có nồng độ máu và nước tiểu trên giá trị ngưỡng đã được khẳng định bị BKVN. Một số nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng, sự ổn định của BKV-DNA trong máu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn BKV trong nước tiểu khi dự đoán BKVN. Nhận định này cũng phù hợp với kết qủa nghiên cứu của chúng tôi khi 11 trường hợp có nồng độ BKV-DNA cao hơn giá trị ngưỡng trong nước tiểu nhưng không bị BKVN, một trường hợp có nồng độ BKV-DNA trong máu cao bị BKVN. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa giá trị ngưỡng trong máu và nước tiểu trong dự đoán BKVN sẽ giúp đưa ra được kết luận chính xác với độ tin cậy cao hơn.
3.2.3. Đánh giá vai trò BKV-DNA với các yếu tố lâm sàng
Để đánh giá vai trò BKV-DNA, 84 bệnh nhân dương tính BKV được chia thành hai nhóm: BKV dương tính và BKVN, sau đó đánh giá trên các phương diện giới tính, tuổi, liệu pháp miễn dịch, nồng độ creatinine. Kết quả đánh giá được thể hiện ở bảng 3.7.
Bảng 3. 7. Đánh giá vai trò BKV-DNA với các yếu tố lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận
Nhóm
Thông số BKV (+) BKVN P
Tuổi 38,73 ± 10,58 42,13 ± 6,29 0,38
Giới tính Nam 55 5
Nữ 23 3 0,69
BKV-DNA trong máu (logIU/ml) 2,47 ± 0,91 5,50 ± 0,92 <0,001 BKV-DNA nước tiểu (logIU/ml) 4,11 ± 2,55 8,97 ± 2,23 <0,001 Creatinine (àmol/l) 114,18 ± 30,68 157,50 ± 34,18 <0,001
HLA mismatch 3,52 ± 1,32 3,63 ± 2,45 0,85
Thời gian sau ghép thận (Năm±SD) 1,48 ± 2,11 3,0 ± 2,2 0,06
Liệu pháp miễn dịch Tacrolimus 65 6
Cyclosporin 12 2 0,61
So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân BKV (+) và BKVN nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm liên quan với tuổi, giới tính, HLA mismatch, thời gian sau ghép thận cũng như việc lựa chọn liệu pháp miễn dịch khác nhau (p>0,05). Tuy nhiên sự khác biệt về nồng độ BKV-DNA trong máu, nước tiểu và nồng độ creatinin có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Như vậy, việc xác định nồng độ BKV- DNA trong mỏu và nước tiểu cú vai trũ quan trọng trong việc theo dừi tỡnh trạng chức năng thận sau ghép cũng như đưa ra các phương pháp điều trị can thiệp kịp thời cho những bệnh nhân ghép thận nhiễm BKV.
3.3. Phân tích đặc điểm di truyền phân tử BKV