Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.8. Các nghiên cứu về tăng glucose máu sau ăn
1.8.1. Trên thế giới
* Nồng độ glucose máu sau ăn được đánh giá là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của các biến chứng do đái tháo đường. Levital (2004) đã chứng minh tăng nồng độ glucose máu sau ăn là yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch máu lớn; Shiraiwa (2005) thấy tăng nồng độ glucose máu sau ăn có nguy cơ tăng bệnh lý võng mạc. Tăng nồng độ glucose máu sau ăn còn là nguyên nhân gây các stress oxy hóa, gây tăng viêm, gây rối loạn chức năng tế bào nội mô (Monnier, 2006); là một trong các nguyên nhân làm dầy lớp nội – trung mạc động mạch cảnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
27
(Hanefed, 2004). Các cơng trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của tăng nồng độ glucose máu sau ăn còn gợi mở nhiều vấn đề cần quan tâm khác; ví dụ như của Gapstur (2000) cho thấy tăng nồng độ glucose máu sau ăn làm tăng nguy cơ gây ung thư tụy, Abbtecola (2006) đã chứng minh tăng nồng độ glucose máu sau ăn có khả năng làm suy giảm khả năng nhận thức ở người cao tuổi [2], [19].
* Ở người khỏe mạnh – dung nạp glucose máu bình thường, mức glucose máu sau ăn không vượt quá 7,8 mmol/l (140mg/dl). Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) và tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì tiêu chuẩn đánh giá có tăng nồng độ glucose máu sau ăn khi nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ là trên 7,8 mmol/l (tương đương 140 mg/dl) [2].
* Trong thực tế thì tăng nồng độ glucose máu sau ăn là hiện tượng thường gặp ở người đái tháo đường cả typ 1 và typ 2. Akbar (2003) nghiên cứu thấy có tới 71% người bệnh đái tháo đường typ 2 có nồng độ glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau ăn cao trên 14 mmol/l (trên 252mg/dl). Điều đáng quan tâm là ở những đối tượng này tỷ lệ tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt là tỷ lệ tử vong đều cao hơn hẳn so với nhóm có mức glucose máu sau ăn 2 giờ dưới 9,0 mmol/l (dưới 162mg/dl). Năm 2006, Bonora khi nghiên cứu ở 3.284 người bệnh đái tháo đường typ 2 khơng điều trị insulin có tới 84% có mức glucose máu sau ăn 2 giờ trên 8,9 mmol/l. Tỷ lệ này còn cao hơn nếu đối tượng nghiên cứu được lấy ở lứa tuổi cao hơn [2].
* Mức glucose máu cao ở thời điểm 2 giờ sau ăn với các biến chứng của bệnh đái tháo đường:
- Với bệnh lý mạch máu lớn.
Henefeld (1996), Niskanen (1998), Coutinho (1999) đã lần lượt đưa ra các bằng chứng về mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và biến chứng bệnh lý mạch máu lớn. Những nghiên cứu này sau đó được khẳng định thêm bởi kết quả nghiên cứu của Brohall (2006) thấy độ dày của lớp nội trung mạc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
28
động mạch cảnh tăng thêm 0,13 mm ở 24.111 người được chẩn đốn là có rối loạn dung nạp glucose (1.110 người) hoặc có đái tháo đường typ 2 (4.019 người). Tác giả thấy mối liên quan đặc biệt chặt chẽ của tổn thương này với các biến chứng lâm sàng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại vi tăng 40%, khi so với nhóm chứng [2].
Levital (2004) đã nghiên cứu ở người bệnh tim mạch không bị đái tháo đường (nồng độ glucose máu xung quanh 5,5 mmol/l) đều thấy có mức nồng độ glucose máu sau ăn 2 giờ tăng cao hơn bình thường. Tương tự Sorkin (2005), trong nghiên cứu về tất cả các nguyên nhân gây tử vong trong 13,4 năm ở 1.236 người để tìm mối liên quan giữa có mức nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn 2 giờ. Kết quả tỷ lệ tử vong tăng có ý nghĩa khi nồng độ glucose máu lúc đói trên 6,1 mmol/l, nhưng đặc biệt có ý nghĩa khi nồng độ glucose máu sau ăn tăng trên 7,8 mmol/l. Nhận xét này của Sorkin đã nhận được sự ủng hộ của Cavalot (2006) khi nghiên cứu thấy ở người bệnh đái tháo đường typ 2: Mức glucose máu sau ăn có giá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch tốt hơn mức glucose máu lúc đói [2].
Trong nghiên cứu DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis Of Dignostic riteria in Europe), khi tổng kết giá trị của mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp của 15.388 nam và 7.216 nữ thuộc 10 địa điểm khác nhau trên toàn châu Âu, Kuizon D (2001) đã có nhận xét kết luận “ mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp có giá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch và tử vong tin cậy hơn chỉ số nồng độ glucose máu lúc đói. Vẫn là nghiên cứu của DECODE, một nhóm tác giả đã tập hợp số liệu về nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose của những người tham gia vào 13 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ở Châu Âu [38]. Những người này gồm 18048 nam và 7316 nữ, được theo dõi trong thời gian trung bình 7,3 năm. Tiêu chí đánh giá chính của nghiên cứu là chết do mọi nguyên nhân. Kết quả DECODE cho thấy trong từng khoảng nồng độ glucose máu lúc đói (<6,1 mmol/l, 6,1- 6,9 mmol/l và 7,0 mmol/l),
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
29
nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao. Tuy nhiên trong từng khoảng nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose (< 7,8 mmol/l, 7,8 - 11,0 mmol/l và 11,1 mmol/l) khơng có một tương quan có ý nghĩa giữa mức glucose máu lúc đói và nguy cơ tử vong [38].
Tiếp theo công bố đầu tiên này, năm 2001 nhóm tác giả DECODE lại thực hiện tiếp một phân tích đa biến bằng hồi qui Cox để tìm hiểu ảnh hưởng của nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose trên nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh tim mạch, nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quị. Kết quả phân tích cho thấy nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose có ý nghĩa dự báo một cách độc lập cả tử vong do mọi nguyên nhân (p < 0,001) lẫn tử vong do bệnh tim mạch (p < 0,005). Khi thêm nồng độ glucose máu lúc đói vào mơ hình dự báo thì giá trị dự báo khơng thay đổi có ý nghĩa. Trên hình 1 là tần suất dồn tử vong do bệnh tim mạch xét theo mức glucose máu lúc đói (hình bên trái) và xét theo mức glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose (hình bên phải). Hình bên trái cho thấy người có rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) và người có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường (Normal) có tử vong do bệnh tim mạch tương đương nhau. Hình bên phải cho thấy người có rối loạn dung nạp glucose (IGT) có tử vong do bệnh tim mạch cao hơn so với người có dung nạp glucose bình thường (NGT). Các tác giả còn ghi nhận đa số các ca tử vong đều rơi vào những bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose nhưng có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường [39].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
30
Hình 1: Tần suất dồn tử vong do bệnh tim mạch (CVD) xét theo mức
glucose máu lúc đói (Fasting Glucose Criteria, hình bên trái) và theo mức glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose (2-h Glucose Criteria, hình bên phải). Known DM: đái tháo đường đã biết từ trước; Screened DM: đái tháo đường mới phát hiện; IFG: rối loạn glucose máu lúc đói; Normal: glucose máu lúc đói bình thường; IGT: rối loạn dung nạp glucose; NGT: dung nạp glucose bình thường [39].
Ở người Châu Á, nghiên cứu Funagata cũng cho thấy nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose có giá trị dự báo tử vong do bệnh tim mạch tốt hơn so với glucose máu lúc đói. Trong nghiên cứu này, 2651 người cư trú tại Funagata (một vùng nơng thơn cách Tokyo 400 km về phía bắc) được cho làm nghiệm pháp dung nạp glucose và theo dõi trung bình 7 năm. Dựa vào nồng độ glucose máu 2 giờ sau uống glucose, những người tham gia được chia thành 3 nhóm: dung nạp glucose bình thường (n = 2016), rối loạn dung nạp glucose (n = 382) và đái tháo đường (n = 253). Những người tham gia cũng đồng thời được chia thành 3 nhóm dựa vào nồng độ glucose máu lúc đói: nồng độ glucose máu lúc đói bình thường, rối loạn glucose máu lúc đói và đái tháo đường. Các nhà nghiên cứu dùng mơ hình hồi qui Cox để xác định các yếu tố dự báo tử vong do bệnh tim mạch trong đồn hệ này. Kết quả phân tích
Glucose máu lúc đói
ĐTĐ đã biết trước
ĐTĐ mới phát hiện
RLG0 G0 bình thường
Glucose 2 giờ sau uống 75g đƣờng uống 75 ĐTĐ đã biết trước ĐTĐ mới phát hiện RLDNG DNGBT Tần suất tử vong do bệnh tim mạch Tần suất tử vong do bệnh tim mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
31
cho thấy rối loạn dung nạp glucose tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch so với dung nạp glucose bình thường (tỉ số nguy cơ = 2,219; KTC 95% 1,076 - 4,577). Trong khi đó tử vong do bệnh tim mạch của người có rối loạn nồng độ glucose máu lúc đói khơng khác biệt có ý nghĩa so với người có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường.
Các chứng cứ lâm sàng nói trên cho thấy: (1) Tăng nồng độ glucose máu sau ăn là một yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do bệnh tim mạch; (2) Tăng nồng độ glucose máu sau ăn làm tăng nguy cơ tử vong không chỉ ở người đã được chẩn đoán đái tháo đường mà cả ở những người có glucose máu lúc đói thấp hơn ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường [52].
- Với bệnh lý mạch máu nhỏ
Trong khi chúng ta có rất nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa bệnh lý mạch máu lớn với bệnh nhân đái tháo đường thì mối liên quan giữa tình trạng nồng độ glucose máu sau ăn với các bệnh lý mạch máu nhỏ lại chưa có sức thuyết phục. Tuy nhiên nếu xét về từng loại bệnh mạch máu nhỏ thì có khác; Shiraiwa (2005), khi nghiên cứu 151 người Nhật Bản mắc bệnh đái tháo đường typ 2, có thời gian mắc bệnh trung bình là 7,4 + 6,7 năm, đã chứng minh giữa tổn thương bệnh lý võng mạc đáy mắt và mức glucose máu sau ăn có mối liên quan chặt chẽ, thậm chí cịn hơn cả HbA1c [2].
1.8.2. Ở Việt Nam
Rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng mạch máu lớn (mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi), vai trị của rối loạn chuyển hóa Lipid nổi trội hơn. Với biến chứng mạch máu nhỏ (võng mạc, thận, thần kinh) thì vai trị của tăng nồng độ glucose máu chiếm ưu thế. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân ĐTĐ tại Thái Nguyên (năm 2003) của Nguyễn Kim Lương và cộng sự cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ glucose máu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
32
sau ăn 2 giờ với HDL - C ở bệnh nhân có biến chứng võng mạc. Có sự tương quan giữa nồng độ glucose máu sau ăn với tăng enzyme AST, ALT ở bệnh nhân đái tháo đường, khơng tìm thấy sự tương quan giữa nồng độ glucose máu sau ăn với các chỉ số nhân trắc, số đo huyết áp và cholesterol, triglycerid, LDL-C [19].
Nghiên cứu 2002-2003 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc là 2,7%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 9,2%, mặc dù không phải tất cả các trường hợp RLDNG đều phát triển thành ĐTĐ, nhưng các nghiên cứu lớn theo dõi tiến triển của bệnh đã chứng minh nếu khơng can thiệp điều trị thì khoảng 29 - 55% người có tình trạng RLDNG phát triển thành ĐTĐ typ 2 qua 3 năm theo dõi [16], [30].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
33