2.2.4.1. Khai thỏc bệnh sử
Cỏc bệnh nhõn đều được khai thỏc bệnh sử cẩn thận nhằm gợi ý nguyờn nhõn sụp mi bẩm sinh hay mắc phải, để giải thớch cho gia đỡnh về tiờn lượng phẫu thuật và xỏc định phương phỏp điều trị. Khai thỏc tiền sử dựng thuốc đặc biệt là aspirin ở những bệnh nhõn lớn tuổi để nhằm phũng nguy cơ chảy mỏu sau mổ.
Khai thỏc bệnh sử cũng chỳ ý cỏc yếu tố như: phẫu thuật nhón cầu trước đú, cú hay khụng cú hội chứng khụ mắt, tiền sử chấn thương, tiến triển của bệnh và hiện tượng đồng vận mắt - hàm.
Khai thỏc tiền sử gia đỡnh nhằm phỏt hiện tỡnh trạng sụp mi tương tự, lỏc, hay cỏc bệnh lý về mắt khỏc (Hỡnh 2.2). Bệnh nhõn được khai thỏc để tỡm cỏc bệnh lý toàn thõn như phẫu thuật phổi hay hạch giao cảm trước đú (hội chứng Horner). Bệnh nhược cơ bẩm sinh thường cú mức độ sụp mi thay đổi trong ngày, song thị, hay cỏc triệu chứng thần kinh cơ khỏc.
Hỡnh 2.2. Sụp mi cú tớnh chất gia đỡnh
2.2.4.2. Thăm khỏm lõm sàng
Cỏc chi tiết thăm khỏm lõm sàng và bệnh sử được mụ tả trong bảng thăm khỏm sụp mi (Phụ lục).
-Thăm khỏm nhón cầu và mi mắt được thực hiện sau khi đó xỏc định thị lực (để tỡm nhược thị ở trẻ nhỏ). Trẻ em cũng được đo khỏc xạ và chỉnh kớnh.
-Khỏm lỏc và vận động cỏc cơ trực, đặc biệt là cơ trực trờn để tỡm nguyờn nhõn do liệt dõy III, bệnh nhược cơ hay liệt vận nhón tiến triển.
-Khỏm đồng tử để xỏc định liệt dõy III hay hội chứng Horner. Đồng tử thường gión trong liệt dõy III và co nhỏ trong hội chứng Horner.
-Bệnh nhõn được yờu cầu nhắm mắt để xỏc định liệt dõy VII đi kốm hay khụng cú dấu hiệu Bell. Bệnh nhõn cú dấu hiệu Bell yếu hay õm tớnh vẫn được chỉ định gấp cõn cơ nõng mi.
Hỡnh 2.3. Dấu hiệu Bell
(A) Nhón cầu khụng chuyển động - Bell õm tớnh khi dựng vành mi kiểm tra. (B) Nhón cầu di chuyển nhẹ lờn trờn và ra ngoài – Bell yếu.
(C) Nhón cầu di chuyển lờn trờn và ra ngoài – Bell dương tớnh.
-Khỏm sinh hiển vi nhằm xỏc định cỏc bệnh lý của giỏc mạc, cỏc biến đổi của chế tiết nước mắt. Những bất thường này cú thể nặng lờn sau phẫu thuật sụp mi. Chỳng tụi thường sử dụng fluorescein để đỏnh giỏ mức độ bỡnh thường của phim nước mắt.
-Khỏm mi trờn cẩn thận để xỏc định khối u mi, nhỳ kết mạc để loại trừ nguyờn nhõn giả sụp mi.
-Đỏnh giỏ mức độ sụp mi được dựa vào khoảng cỏch giữa bờ mi và ỏnh phản chiếu đồng tử (margin reflex distance - MRD) (Hỡnh 2.5).
Khoảng cỏch từ bờ mi trờn đến điểm phản quang trờn giỏc mạc ở tư thế nguyờn phỏt là MRD1
Khoảng cỏch từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trờn giỏc mạc ở tư thế nguyờn phỏt là MRD2
Chỳng tụi phõn loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard :
+ Mức độ nhẹ: mi sụp 1 – 2 mm tương đương MRD1 là 2 – 3 mm. + Mức độ trung bỡnh: mi sụp 3 mm tương đương MRD1 là 1 mm. + Mức độ nặng: mi sụp ≥ 4 mm tương đương MRD1 là ≤ 0 mm. Nếu ỏnh phản chiếu đồng tử bị mi che lấp trong trường hợp sụp mi nặng MRD1 sẽ cú giỏ trị õm.
Hỡnh 2.4. Khoảng cỏch giữa bờ mi và ỏnh phản chiếu đồng tử (MRD1) ở tư thế nguyờn phỏt
-Biờn độ vận động cơ nõng mi cũng được đỏnh giỏ bằng cỏch: Yờu cầu bệnh nhõn nhỡn lờn trờn và nhỡn xuống dưới tối đa, với ngún cỏi chặn lờn cung
lụng mày cựng bờn để hạn chế vận động của cơ trỏn. Dựng thước kẻ milimet để đo khoảng vận động này. Chỳng tụi phõn loại biờn độ vận động cõn cơ nõng mi theo Holds (2003) [12]: + Mức độ rất tốt ≥ 13 mm + Mức độ tốt 10 – 12 mm + Mức độ khỏ 7 – 9 mm + Mức độ trung bỡnh 5 – 6 mm + Mức độ kộm ≤ 4mm
Hỡnh 2.5. Đỏnh giỏ chức năng cơ nõng mi
Biờn độ vận động mi trờn khi nhỡn lờn và nhỡn xuống tối đa.
-Vị trớ của nếp da mi trờn cũng được đỏnh giỏ nhằm xỏc định độ cao, độ liờn tục, độ rừ. Độ cao trung bỡnh của nếp mi trờn ở người chõu Á trung bỡnh từ 2 – 4 mm tớnh từ bờ mi trờn [17]. Nếu nếp mi khụng rừ ràng chứng tỏ cõn cơ nõng mi bị rời ra khỏi chỗ bỏm. Đo nếp mi bờn mắt lành để phẫu thuật đảm bảo thẩm mĩ cõn xứng hai bờn. Với sụp mi cả hai mắt và bệnh nhõn khụng cú nếp mi, cần giải thớch cho bệnh nhõn. Dựa theo nhu cầu thẩm mĩ của từng bệnh nhõn để phẫu thuật kết hợp tạo nếp mi.
-Đo chiều cao khe mi hai bờn. Bỡnh thường từ 9 – 12 mm.
-Bệnh nhõn được yờu cầu nghiến răng hay thực hiện động tỏc nhai để xỏc định hiện tượng đồng vận mi mắt – hàm (Hỡnh 1.15).
-Chỳng tụi cũng đỏnh giỏ hiện tượng đồng vận hai cơ nõng mi theo quy luật Hering (Hỡnh 2.6) bằng cỏch nõng mi trờn bờn bị sụp lờn và quan sỏt mi bờn lành xem cú hiện tượng mi này hạ xuống thấp hơn hay khụng.
A B Hỡnh 2.6. Quy luật Hering
(A)Mắt trỏi sụp mi, mắt phải bỡnh thường. (B) Nõng mi mắt trỏi lờn mắt phải sụp mi.
-Hiện tượng mất đồng vận mi trờn – nhón cầu (lid lag) cũng được đỏnh giỏ bằng cỏch yờu cầu bệnh nhõn nhỡn lờn hay nhỡn xuống dưới và quan sỏt vận động của mi trờn (Hỡnh 2.8). Mi trờn bị co rỳt khi bệnh nhõn nhỡn xuống dưới chứng tỏ cú hiện tượng dị sản hay xơ húa cõn cơ nõng mi. Hiện tượng này cũng thường gặp trong bệnh Basedow, sau phẫu thuật sụp mi treo cơ trỏn hoặc cắt cơ nõng mi. Bệnh nhõn được giải thớch kỹ về vấn đề thẩm mĩ sau mổ.
Hỡnh 2.7. Hiện tượng mất đồng vận mi trờn – nhón cầu
Mi mắt phải khụng di động theo nhón cầu khi liếc mắt xuống.
2.3. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÀ GIẢI THÍCH
Gia đỡnh bệnh nhõn được giải thớch về phương phỏp gấp cõn cơ nõng mi. Bệnh nhõn < 5 tuổi được giải thớch về nguy cơ nhược thị nếu mi che diện đồng tử. Nếu mi khụng che diện đồng tử, chỳng tụi thường giải thớch để gia đỡnh bệnh nhõn trỡ hoón mổ chờ đến khi trẻ lớn, phẫu thuật gõy tờ.
Nếu bệnh nhõn cú lỏc, chỳng tụi khuyờn bệnh nhõn nờn mổ lỏc trước khi phẫu thuật sụp mi. Bệnh nhõn và gia đỡnh cũng được giải thớch về nguy cơ mi bị nõng cao quỏ mức hay nõng chưa đầy đủ sau khi phẫu thuật. Nguy cơ phải mổ lại hay chuyển sang phương phỏp mổ khỏc cũng được giải thớch cẩn thận. Hiện tượng mất đồng vận mi trờn – nhón cầu khi nhỡn xuống cũng được đề cập đến như là một biến chứng cú thể gặp sau phẫu thuật.
2.4. CÁC THè PHẪU THUẬT
- Bước 1: Rạch da bằng dao Parker 15 theo vết đó đỏnh dấu. - Bước 2: Mở cơ vũng mi bằng kộo đầu tự.
- Bước 4: Tỏch đệm mỡ mi ra khỏi cõn cơ nõng mi bờn dưới và dựng vành mi bộc lộ cõn cơ.
- Bước 5 : Quan sỏt cõn cơ nõng mi, xỏc định cú biến đổi ở cõn cơ như: rỏch đứt cõn, mỡ húa, khụng liờn tục để trỏnh đặt chỉ khõu vào vị trớ cõn cơ nõng mi bất thường.
- Bước 6: Đặt chỉ Vicryl 6.0 cố định phần trờn cơ nõng mi vào mộp trờn sụn mi. Thắt chỉ chờ và quan sỏt lại bờ mi. Nếu mi chưa đạt được độ cao mong muốn thỡ gấp thờm phần cơ nõng mi phớa trờn. Chỳng tụi thường bắt đầu đặt chỉ ở vị trớ trờn bờ sụn mi trờn một khoảng, mức độ cõn cơ cần gấp tớnh theo cụng thức của Older: 5 – MRD1 + 2; và điều chỉnh tựy theo từng bệnh nhõn. Nếu mi đó nõng đến độ cao yờu cầu, thỏo chỉ chờ. Đo lượng cõn cơ đó gấp và thắt chỉ. Nếu mi nõng quỏ cao, thỏo chỉ và gấp cõn cơ ngắn hơn.
- Bước 7: Chỳng tụi thường gấp cõn cơ ở 3 vị trớ trong, giữa, và ngoài bằng chỉ Vicryl 6.0. Đặt thờm một mũi chỉ nylon 6.0 để cố định cõn cơ.
+ Với bệnh nhõn trẻ vị trớ bờ mi sau khi gấp cõn cơ cỏch bờ trờn giỏc mạc 1mm.
+ Với bệnh nhõn gõy mờ chỳng tụi xỏc định 4 mm gấp cõn cơ là được 1 mm nõng mi và vị trớ bờ mi cao hơn một chỳt so với mắt bỡnh thường gõy tờ, thường cao hơn 1 mm, tương đương với vị trớ rỡa trờn giỏc mạc.
2.5. CHĂM SểC SAU MỔ
Cỏc bệnh nhõn sau mổ được chườm đỏ để trỏnh tụ mỏu mi. Cỏc thuốc dựng toàn thõn và tại chỗ gồm cú:
- Tra nước mắt nhõn tạo (Refresh tear - Allergan). - Mỡ Tobradex (Alcon) tra lờn vết mổ 3 lần/ ngày. - Uống Zinnat 0,50 gam/ ngày trong 5 ngày.
2.6. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU MỔ
Cỏc bệnh nhõn được khỏm lại ở cỏc thời điểm 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng sau mổ. Bệnh nhõn được chụp ảnh với tư thế mắt nhỡn thẳng trước mặt, nhỡn lờn và nhỡn xuống.
Cỏc chi tiết đỏnh giỏ gồm cú:
+ Khoảng cỏch bờ mi trờn và ỏnh phản xạ đồng tử (MRD1): MRD1 ≥ 3,5 mm là thành cụng, MRD1 < 3,5 mm là thất bại. Đõy là thành cụng về giải phẫu.
+ Biờn độ vận động cơ nõng mi sau mổ: chỳng tụi đỏnh giỏ chức năng cơ nõng mi sau mổ ở 3 mức độ: 10 mm - < 11 mm, 11mm – < 13 mm và ≥ 13mm.
+ Tỡnh trạng bờ mi sau mổ: Bờ mi cong đều hay biến dạng.
+ Chiều cao nếp mi sau phẫu thuật: 0 – 1 mm (khụng nếp mi, hay nếp mi thấp 1mm), 2 – 4 mm, 5 – 7 mm.
+ Cỏc biến chứng của phẫu thuật như hở mi, điều chỉnh quỏ mức (chỉnh quỏ), điều chỉnh chưa đầy đủ (chỉnh non). Hiện tượng đồng vận mi trờn nhón cầu cũng được đỏnh giỏ.
+ Về thẩm mĩ: bệnh nhõn hài lũng với kết quả phẫu thuật và khụng cú nhu cầu phẫu thuật bổ sung, đõy là kết quả thành cụng của phẫu thuật.
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
Cỏc hoạt động thực hiện trong quỏ trỡnh nghiờn cứu được cơ sở nghiờn cứu chấp nhận.
Chỉ định và phương phỏp phẫu thuật được lónh đạo khoa và phũng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt trung ương thụng qua.
Bệnh nhõn được phẫu thuật và đưa vào theo dừi trong nghiờn cứu đều được giải thớch rừ về tỡnh hỡnh phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật.
Cỏc buổi tư vấn và khỏm bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhõn/hoặc người nhà bệnh nhõn.
Cỏc trường hợp từ chối nghiờn cứu được chấp nhận và khụng bị phõn biệt đối xử.
Cỏc biến chứng trong và sau phẫu thuõt đều được bỏo cỏo trung thực khỏch quan, đầy đủ và cú hướng xử lý kịp thời, đỳng đắn.
2.8. XỬ Lí SỐ LIỆU
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test χ2 để so sỏnh cỏc tỷ lệ.
Chương 3 KẾT QUẢ
Chỳng tụi tiến hành phẫu thuật sụp mi bằng phương phỏp gấp cõn cơ nõng mi trờn cho 31 bệnh nhõn (17 nam và 14 nữ) trờn 37 mắt (cú 6 trường hợp mổ 2 mắt) thời gian theo dừi trung bỡnh 3 thỏng. Cỏc vấn đề nghiờn cứu được trỡnh bày như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU
3.1.1. Nhúm bệnh nhõn được phõn bố theo tuổi và giới Bảng 3.1. Tuổi trung bỡnh và giới tớnh Bảng 3.1. Tuổi trung bỡnh và giới tớnh
n Tuổi trung bỡnh (năm) Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Tỷ lệ Nam 17 33.6 ± 23.0 13 80 54,8% Nữ 14 31.4 ± 19.6 13 81 45,2% Tổng số 31 32.6 ± 21.2 13 81 100%
Bệnh nhõn nhỏ tuổi nhất trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là 13, bệnh nhõn lớn tuổi nhất là 81, tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu 32,6± 21.2. Trong 31 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú 17 nam, chiếm tỷ lệ 54,8% cao hơn so với nữ là 14 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 45,2%.
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi
Trong tổng số bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi thấy gặp nhiều nhất là lứa tuổi quan tõm nhiều đến thẩm mĩ (16 - 30) chiếm 48,4 %, lứa tuổi từ 31 – 45 cú tỷ lệ 16,1%, trẻ em (0 - 15 tuổi) là 12,9 %, người cao tuổi (> 60) chiếm 13%, cũn ớt nhất là từ 46 - 60 tuổi chỉ với 9,7 %.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Trong số 31 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 25 bệnh nhõn sụp mi 1 mắt (80,6%) và 6 bệnh nhõn sụp mi cả 2 mắt. Chỳng tụi tiến hành phẫu thuật cả 2 mắt ở 6 bệnh nhõn này. Do đú tổng số mắt chỳng tụi mổ là 37. Ở những bệnh nhõn bị 2 mắt, độ sụp mi cõn xứng 2 bờn, nờn khi phõn tớch kết quả chỳng tụi chỉ lấy 1 mắt đại diện. Vỡ vậy tổng số mắt đưa và phõn tớch là 31 mắt của 31 bệnh nhõn.
3.2.1. Nguyờn nhõn gõy sụp mi
Bảng 3.2. Nguyờn nhõn gõy sụp mi
Nguyờn nhõn Số mắt Tỷ lệ
Mắc phải Tuổi già 6 19.4 %
(n= 14) Chấn thương, cơ học 5 16 %
Khụng rừ nguyờn nhõn 3 9.7 %
Bẩm sinh Cõn cơ rời chỗ bỏm 11 35.5 %
Cõn cơ bị kộo dài, mỏng 6 19.4 %
Tổng số 31 100 %
Theo bảng trờn trong sụp mi mắc phải là 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 45,1 %. Trong đú nguyờn nhõn do chấn thương là 5 bệnh nhõn cú tỷ lệ 16 %, tuổi già là 6 bệnh nhõn với tỷ lệ 19,4 %, và khụng rừ nguyờn nhõn cú 3 trường hợp chiếm 9,7 %. Sụp mi do bẩm sinh cú 17 trường hợp, cú tỷ lệ 54,9 %. Nguyờn nhõn do cõn cơ rời chỗ bỏm gặp trong 11 bệnh nhõn với tỷ lệ 35,5 %, cõn cơ bị kộo dài mỏng gặp trong 6 bệnh nhõn với tỷ lệ là 19,4 %.
3.2.2. Mức độ sụp mi Bảng 3.3. Mức độ sụp mi Bảng 3.3. Mức độ sụp mi Số mắt Tỷ lệ Sụp mi nhẹ 8 25.8% Sụp mi trung bỡnh 17 54.8% Sụp mi nặng 6 19.4% Tổng số 31 100%
Trong sụp mi với biờn độ cõn cơ nõng mi cũn tốt chỳng tụi gặp sụp mi ở cả 3 mức độ. Sụp mi mức trung bỡnh chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8 %. Tiếp theo là sụp mi nhẹ là 25,8 %. Sụp mi nặng chỉ cú 19,4 %.
3.2.3. Chức năng cơ nõng mi trờn trước mổ
n Giỏ trị trung bỡnh chức năng cơ nõng mi trờn (mm) Độ lệch chuẩn ≤ 15 tuổi 4 10.7 ±0.9 16 - 30 tuổi 15 11.6 ±1.8 31 - 45 tuổi 5 11.6 ±1.3 46 - 60 tuổi 3 12.3 ±2.3 > 60 tuổi 4 10.2 ±0.5 Tổng số 31 11.4 ±1.6
Giỏ trị trung bỡnh của chức năng cơ nõng mi trờn trung bỡnh theo cỏc nhúm tuổi trong nghiờn cứu là 11,4±1,6.
Nhúm tuổi cú chức năng cơ nõng mi tốt nhất là 46 – 60 tuổi là 12,3 mm. Nhúm tuổi > 60 cú chức năng cơ nõng mi kộm nhất là 10,2 mm.
Nhúm tuổi từ 16 – 30 và từ 31 – 45 cú giỏ trị tương đương là 11,6 mm. Nhúm tuổi ≤ 15 cú chức năng cơ trung bỡnh là 10,7 mm.
3.2.4. Liờn quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nõng mi biờn độ tốtBảng 3.5. Liờn quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nõng mi biờn độ tốt Bảng 3.5. Liờn quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nõng mi biờn độ tốt
Chức năng cơ nõng mi 10 - < 11mm `11 - <13 mm ≥13 mm Sụp mi nhẹ 1 3,2% 3 9,7% 4 12,9% Sụp mi trung bỡnh 7 22,6% 9 29 % 1 3,2% Sụp mi nặng 4 12,9% 1 3,2% 1 3,2% Tổng số 12 38,7 % 13 41,9 % 6 19,4 %
Đối với sụp mi nhẹ chủ yếu gặp chức năng cõn cơ nõng mi cũn rất tốt (≥ 13 mm) với tỷ lệ 12,9%, chức năng cơ 10 mm cú tỷ lệ ớt nhất 3,2%.
Với sụp mi nặng, chức năng cơ nõng mi chỉ 10 mm cú tỷ lệ cao nhất 12,9,%, cũn chức năng cơ nõng mi rất tốt (≥ 13 mm) ớt gặp là 3,2%.