- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu - Huyết áp kế đồng hồ, tai nghe (Omron, Kyoto, Nhật Bản) - Cân, thước dây theo tiêu chuẩn: hãng Tanaka của Nhật Bản. - Máy đo CNHH KoKo® PFT Spirometer (Nhật bản)
- Máy xét nghiệm sinh hóa: Cobas C 702- Nhật Bản.
Hình 2.2. Máy xét nghiệm sinh hóa Cobas C 702 2.2.3. Thu thập số liệu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu được khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận đầy đủ các thông tin vào bệnh án mẫu (xem
Phụ lục Bệnh án nghiên cứu).
Các bước tiến hành:
- Thu thập thông tin bao gồm:
+ Thông tin chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sống, lý do khám) + Tiền sử, bệnh sử.
- Khám lâm sàng.
- Xét nghiệm cận lâm sàng.
+ XN sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai + X quang phổi chuẩn được làm tại Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
+ Điện tâm đồ được làm tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai. + Đo chức năng hô hấp được làm tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Lâm sàng
Đặc điểm chung:
- Tuổi, giới tính, nghề nghiệp.
- Lý do khám bệnh: khám định kỳ, khó thở, ho, khạc đờm, tức ngực… - Cách tính số lượng thuốc lá hút (chỉ số bao-năm):
+ Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong 1 ngày của từng giai đoạn (bao/ngày).
+ Số bao/ngày x số năm hút = số bao-năm theo từng giai đoạn nếu việc hút thuốc là không liên tục và có lúc bỏ thuốc.
+ Cộng tổng số bao-năm của các giai đoạn để tính số bao năm chung. - Phân loại mức độ hút thuốc như sau [7],[8],[46],[52]:
+ Hút thuốc lá ít (< 10 bao năm)
+ Hút trung bình (≥ 10 nhưng < 20 bao năm) + Hút thuốc lá nặng (≥ 20 bao năm)
- Tiền sử về BPTNMT và các bệnh lý khác kèm theo.
Triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài: Có/Không?
- Khạc đờm: Có/Không? màu sắc đờm (vàng, xanh, trắng, đục)? - Khó thở (đánh giá mức độ khó thở theo mMRC).
+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức. + mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc.
+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi.
+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m.
+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà. - Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test): gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT.
Bảng 2.1. Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)
Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên Tôi không khạc đờm, không
cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5
Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực
Tôi không có cảm giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực Không khó thở khi leo dốc
hoặc cầu thang 0 1 2 3 4 5
Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang
Tôi không bị giới hạn khi làm
việc nhà 0 1 2 3 4 5
Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà nhiều
Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà
bất chấp bệnh phổi 0 1 2 3 4 5
Tôi không hề tự tin khi ra khỏi nhà vì bệnh phổi
Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh phổi
Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút sức lực nào
Tổng điểm tối đa là 40. Trong đó:
+ Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe + Tổng điểm từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ
+ Tổng điểm từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình + Tổng điểm từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng.
Triệu chứng thực thể
- Thu thập các thông số như huyết áp, chiều cao, cân nặng, vòng bụng, tính chỉ số BMI.
Đo chiều cao đứng:
• Dụng cụ: Thước đứng Tanaka với độ chính xác 0,1cm.
• Cách đo: BN bỏ guốc, dép, hai chân chụm hình chữ V, gót chân sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng về phía trước. Kéo Eker gắn sẵn trên thước đo cho lên quá đầu, hạ dần xuống đến khi chạm đỉnh đầu. Đọc và ghi kết quả.
• Dụng cụ: Cân điện tử Tanaka với độ chính xác 0,1 kg.
• Cách cân: BN cởi bỏ giày, dép, áo khoác đứng giữa bàn cân, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều cả hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kg với 1 số lẻ.
Đo vòng eo:
• Dụng cụ: Đo bằng thước dây có chia vạch đến hàng mm.
• Cách đo: BN đứng thẳng, hai chân chụm. Người đo đứng nghiêng sang bên theo chiều vuông góc với người được đo, dùng thước dây đo ngang qua điểm giữa của bờ dưới xương sườn 12 và bờ trên mào chậu lúc thở ra nhẹ nhàng, đọc số đo đến cm.
Đo Huyết áp:
• Dụng cụ: sử dụng thống nhất 1máy đo huyết áp kế đồng hồ, hiệu Omron, Kyoto, do Nhật bản sản xuất.
• Cách đo: Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút, HA ghi nhận là giá trị đo được cao nhất giữa 2 tay.
Tiêu chuẩn phân loại huyết áp: Theo JNC VII [38]
Bảng 2.2. Phân loại Huyết áp
Phân loại HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Bình thường < 120 Và <80
Tiền tăng HA 120- 139 Hoặc 80- 89
Tăng HA độ I 140- 159 Hoặc 90- 99
Tăng HA độ II ≥ 160 Hoặc ≥ 100
Chỉ số cơ thể (BMI - Body Mass Index): + Công thức tính:
BMI (Kg/m2) = cân nặng (Kg)/ chiều cao (m) x chiều cao (m) [36].
Tiêu chuẩn BMI của IDF và WPRO (2000) cho các nước châu Á:
• BMI: 18,5- 22,9: Bình thường • BMI: 23- 24,9: Thừa cân • BMI: ≥ 25: Béo phì
- Khám tim: Nhịp tim, tiếng tim T1 - T2, dấu hiệu Harzer.
- Khám phổi: Lồng ngực; rì rào phế nang, tiếng ran (ran nổ, ran ẩm, ran rít hay ran ngáy).
- Khám gan: Gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
2.2.4.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu:
BN sau khi được khám lâm sàng sẽ được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hóa máu:
- Mẫu máu được lấy đồng loạt lúc đói (BN nhịn ăn ≥ 8h) và được gửi về khoa Sinh hóa, Huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
- XN Công thức máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chống đông bằng EDTA K3.
- XN Sinh hóa máu: Lấy 4ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa sẵn chống đông bằng Lithium heparin để làm xét nghiệm: CRP, glucose, triglyceride, HDL-cholesterol, cholesterol, LDL-cholesterol.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH:
Dựa theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2001[33] đòi hỏi chẩn đoán HCCH phải có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:
1) Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 90cm (nam), ≥ 80cm (nữ) đối với các nước Châu Á [22].
2) Tăng triglyceride: ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l).
3) Giảm HDL cholesterol: < 40mg/dl (1,03mmol/l) ở nam giới và < 50 mg/dl (1,29mmol/l ) ở nữ giới.
4) Tăng huyết áp: HATT ≥ 130mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85mmHg. 5) Đường huyết lúc đói (nhịn ăn ≥ 8h) ≥ 110mg/dl (6,1mmol/l).
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn Lipid máu:
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)
Xét nghiệm lipoprotein lúc đói
mg/dl mmol/l Mức độ
Cholesterol TP < 200 < 5,17 Bình thường 200- 239 5,17- 6,18 Giới hạn cao
≥ 240 ≥ 6,20 Cao
LDL-Cholesterol < 100 2,58 Tối ưu
100- 129 2,58- 3,33 Gần tối ưu 130- 159 3,36- 4,11 Giới hạn cao 160- 189 4,13- 4,88 Cao ≥ 190 ≥ 4,91 Rất cao HDL-Cholesterol < 40 < 1,03 Thấp ≥ 60 ≥ 1,55 Cao Triglycerid < 150 < 1,695 Bình thường 150- 199 1,695- 2,249 Giới hạn cao 200- 499 2,26- 5,639 Cao ≥ 500 ≥ 5,65 Rất cao
Đo chức năng hô hấp
- Đây là xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định cho tất cả BN giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn BPTNMT.
- Được thực hiện nhờ máy KoKo® PFT Spirometer tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
- Chọn các trị số có giá trị cao nhất của VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEV1/VC
- Xác định có rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2009
Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0,70): - GOLD 1: Nhẹ FEV1 > 80% trị số lý thuyết. - GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1 < 80% trị số lý thuyết. - GOLD 3: Nặng 30% < FEV1< 50% trị số lý thuyết. - GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết.
* Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011.
- Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:
+ Khi điểm CAT < 10 và/hoặc mMRC < 2: ít triệu chứng. + Khi điểm CAT ≥ 10 và/hoặc mMRC ≥ 2: nhiều triệu chứng. - Nhóm nguy cơ cao:
+ FEV1 ≥ 50 % và số đợt cấp trong năm < 2: nguy cơ thấp. + FEV1 < 50 % và số đợt cấp trong năm ≥ 2: nguy cơ cao. - Từ đó xếp BN vào 1 trong 4 nhóm:
+ GOLD A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng.
+ GOLD B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng. + GOLD C: nguy cơ cao, ít triệu chứng. + GOLD D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng.
-Đánh giá kết hợp GOLD 2011 ( C ) ( D ) ( A ) ( B ) mMRC 0 – 1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Triệu chứng
(mMRC hoặc CAT score)
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ trên máy điện tim 6 cần của Nhật Bản đánh giá rối loạn nhịp tim.
* Rối loạn nhịp trên thất:
- Nhịp nhanh xoang: nhịp thất > 90 ck/p, Sóng P (+) ở D1, đứng trước QRS. Sóng P, PQ < QRS và sóng T bình thường.
- Rung nhĩ: Mất sóng P, thay vào đó là sóng “f”, không đều về biên độ và thời gian. Phức bộ QRS bình thường, không đều.
* Rối loạn nhịp thất (Ngoại tâm thu thất): QRS, sóng T của ngoại tâm thu đến
sớm, sau đó có khoảng nghỉ bù và biến đổi hoàn toàn so với QRS cơ bản: giãn rộng,…. không có sóng P trước QRS ngoại tâm thu.
* Hội chứng dày nhĩ phải:
- Biên độ P ≥ 2,5 mm.
- Thời gian sóng P bình thường. - Hình dạng sóng P:
P cao và nhọn, không đối xứng với sườn xuống dốc hơn
Nguy cơ loại hân (P
tắc ngh ẽn đườn g hí k dẫn the o GOLD) > 2 1 0 Nguy cơ (Tiền sử đợt cấp) 1 4 1 3 2
* Hội chứng dày thất phải:
+ Thời gian: QRS ≤ 0,12s.
+ Biên độ: ở chuyển đạo trước tim phải: Biên độ ≥ 7 mm. Hoặc RV1 + SV5 ≥ 11 mm.
Chụp X quang phổi chuẩn:
Các bất thường trên phim xquang phổi chuẩn hay gặp trong BPTNMT: - Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn. - Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí
- Hình ảnh mạch máu: động mạch phổi ngoại vi thưa thớt, hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.
- Tim hình giọt nước
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS16: - Các biến nhị phân được xử lý bằng test χ2.
- Các biến liên tục được xử lý bằng test T – student.
- So sánh với một giá trị có trước dùng test One-Sample T-test. - Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua. Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu
Khám lâm sàng theo mẫu bệnh án CLS: SHM, ĐTĐ, XQ TP, Đo CNHH
CĐ giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2009 và 2011
Khảo sát TCLS, CLS và phân tích các thành phần của HCCH ở BN BPTNMT
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi (n=144)
Nhóm tuổi N Tỷ lệ % 40-49 3 2,1 50-59 26 18,1 60-69 67 46,5 70-79 42 29,2 ≥ 80 6 4,1 Tổng 144 100,0 Tuổi TB 65,97 ± 8,04 Nhận xét:
- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 65,97 ± 8,04 tuổi; cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 45.
- Nhóm tuổi 60-69 có 67 BN chiếm 46,7%; 70-79 chiếm 29,2%; thấp nhất là nhóm 40-49 chiếm 2,1%.
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới (n=144)
Nhận xét: Nam giới chiếm 96,5%; nữ chiếm 3,5%; tỷ lệ nam/nữ ≈ 27,5/1.
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm nghề (n=144) Nhóm nghề n Tỷ lệ % Nông dân 83 57,7 Công nhân 20 13,9 Trí thức 18 12,5 Thợ mộc 6 4,2 Thợ may 3 2,1 Thợ rèn 2 1,4 Nấu ăn 2 1,4
Thợ xây, lái xe, .. 10 6,9
Tổng 144 100,0
Nhận xét: Theo phân bố nghề nghiệp: nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất
3.1.4. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ (n=144)
Nguy cơ Tổng
n Tỷ lệ %
Hút thuốc Lá và/ hoặc Lào 138 95,8
Hút thụ động 3 2,1
Khói than, bếp củi, bụi CN 63 43,8
TS gia đình bị COPD 16 11,1
Nhận xét: Trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh: hút thuốc lá, thuốc
lào chiếm 95,8%; tiền sử tiếp xúc khói bụi độc hại là 43,8%; tiền sử gia đình mắc COPD có 11,1%.
3.1.5. Số lượng thuốc hút (Đơn vị bao-năm)
Bảng 3.4. Số lượng hút thuốc (n= 138)
Số bao-năm < 10 Từ 10-19 ≥ 20
n % n % n %
Tổng 16 11,6 35 25,4 87 63,0
Số bao/năm ( ± SD) 27,51 ± 16,02
Nhận xét: Số bao - năm trung bình là 27,51 ± 16,02; nhiều nhất là 80
bao-năm, ít nhất 2 bao – năm. Số BN hút ≥ 20 bao-năm chiếm tỉ lệ cao nhất là 63,5%; thấp nhất là BN hút < 10 bao-năm chiếm 11,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.6. Thời gian hút thuốc (năm)
Bảng 3.5. Thời gian hút thuốc (n = 138)
n % n % n % n %
Tổng 10 7,2 21 15,2 32 23,2 75 54,3
TG TB 33,47± 12,04
Nhận xét: Thời gian hút thuốc trung bình là 33,47± 12,04; nhiều nhất là
60 năm, ít nhất là 7 năm. Số BN hút > 30 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,3%; thấp nhất là BN hút ≤ 10 năm chiếm 7,2%.
Bảng 3.6. Thời gian diễn biến bệnh và số đợt cấp trong năm (n=144)
n Tỷ lệ % p
Thời gian DB bệnh < 5 năm 64 44,4 0,182
≥ 5 năm 80 55,6
Thời gian điều trị duy trì
≤ 1 năm 89 61,8 0,005
> 1 năm 55 38,2
1,41 ± 1,32 Trung bình đợt cấp trong năm 1,78 ± 1,58
Nhận xét:
- Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,47 ± 4,33, ít nhất là 2 năm, nhiều nhất là 20 năm.
- Thời gian điều trị duy trì trung bình là 1,41 ± 1,32; thời gian điều trị ≤ 1 năm chiếm 61,8%; > 1 năm là 38,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Số đợt cấp trung bình là 1,78 ± 1,58. Nhiều nhất là 8 đợt.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.7. Tiền sử các bệnh hô hấp (n=144)
Tiền sử n Tỷ lệ %
Viêm mũi xoang 24 16,7
Lao phổi 15 10,4
Tràn khí MP, Kén khí phổi 5 3,5
K phổi 1 0,7
Nhận xét: Tiền sử các bệnh hô hấp: Viêm mũi xoang 16,7%; Giãn phế
quản 6,2%; K phổi chiếm 0,7%.
Bảng 3.8. Tiền sử các bệnh lý khác (n=144)
Tiền sử n Tỷ lệ %
Tăng huyết áp 47 32,6
Đái tháo đường 11 7,6
Rối loạn mỡ máu 16 11,1
Bệnh mạch vành 6 4,2 Goutte 14 9,7 Bệnh lý xương khớp 18 12,5 Bệnh lý dạ dày- tá tràng 30 20,8 Bệnh K ngoài phổi 3 2,1 Khác 43 29,9 Nhận xét:
- Tăng HA hay gặp nhất chiếm 32,6%.