Bảng 3.8: Đối chiếu định típ MBH trước và sau phẫu thuật
PL trước PT PL sau PT Tổng UTBM tuyến UTBM vảy UTBM tuyến- vảy UTBM TBL Sarco- matoid carcino -ma UTBM tuyến 37 0 1 0 0 38 UTBM vảy 0 2 1 0 0 3 UTBM tuyến-vảy 0 0 0 0 0 0 UTBM TBL 0 0 0 0 0 0 Sarcamatoid carcinoma 0 0 0 0 1 1 U ác tính 0 0 0 1 0 1 Viêm 2 1 1 1 0 5 Tổng 39 3 3 2 1 48 Nhận xét:
Trong 39 trường hợp UTBM tuyến được chẩn đoán sau phẫu thuật có 37 trường hợp đã được chẩn đoán trên sinh thiết kim, 2 trường hợp còn lại được chẩn đoán là viêm.
Trong 3 trường hợp UTBM vảy được chẩn đoán sau phẫu thuật có 2 trường hợp đã được chẩn đoán trên sinh thiết kim, 1trường hợp còn lại được chẩn đoán là viêm.
Trong 3 trường hợp UTBM tuyến vảy được chẩn đoán sau phẫu thuật thì trên sinh thiết kim có 1 trường hợp được chẩn đoán là UTBM tuyến, 1 trường hợp chẩn đoán là UTBM vảy và 1 trường hợp chẩn đoán là viêm.
Trong 2 trường hợp UTBM tế bào lớn được chẩn đoán sau phẫu thuật thì trên sinh thiết kim có 1 trường hợp chẩn đoán là u ác tính và 1 trường hợp chẩn đoán là viêm.
1 trường hợp sarcomatoid carcinoma được chẩn đoán trên sinh thiết kim nhờ kết hợp với hóa mô miễn dịch và được khẳng định lại trên bệnh phẩm sau phẫu thuật.
Từ kết quả thu được như trên chúng tôi thấy:
Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán trước và sau phẫu thuật của UTBM tuyến là: 37/39 = 94,9 %
Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán trước và sau phẫu thuật của UTBM vảy là: 2/ 3 = 66,7 %
Tỷ lệ âm tính giả của phương pháp sinh thiết kim là: 5/48 = 10,4 % Tỷ lệ dương tính của phương pháp sinh thiết kim là: 43/48 = 89,6 % Không gặp trường hợp nào dương tính giả
Hình 3.6. UTBM tuyến vảy gồm cấu trúc tuyến (mũi tên đứng màu đỏ) và cấu trúc vảy (mũi tên ngang màu xanh). HE x100. BN Nguyễn Thị M, nữ,
64 tuổi. Mã số M5881
Hình 3.7. UTBM tế bào lớn với tế bào u kích thước lớn, nhân đa hình rõ đứng rời rạc. HE x 400. BN Phạm Duy L, nam,68 tuổi . Mã số H5926
Hình 3.8. UTBM dạng sarcoma với tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ nhiều nhân. HE x200. BN Phạm Văn T, nam, 55 tuổi. Mã số SE5712
Hình 3.9. UTBM dạng sarcoma. Nhuộm HMMD Vimentin x400. BN Phạm Văn T, nam, 55 tuổi . Mã số SE5712
BN Phạm Văn T, nam, 55 tuổi . Mã số SE5712
Hình 3.11. UTBM dạng sarcoma. Nhuộm HMMD S100 x 100. BN Phạm Văn T, nam, 55 tuổi . Mã số SE5712
Hình 3.12. UTBM dạng sarcoma. Nhuộm HMMD CD34 x200. BN Phạm Văn T, nam, 55 tuổi . Mã số SE5712
Hình 3.13. Tổn thương viêm mạn tính trên sinh thiết kim. HE x50. BN Bùi Văn T, nam, 65 tuổi. Mã số: SE 7072.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới
Qua nghiên cứu 48 bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán trước mổ tại bệnh viện Bạch Mai và được phẫu thuật tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi thấy 33/48 bệnh nhân (chiếm 68,8%) là nam và 15/48 bệnh nhân (tương ứng 31,2%) là nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1, nghĩa là cứ 2 bệnh nhân nam thì có 1 bệnh nhân là nữ mắc ung thư phổi.
So sánh với một số tác giả khác thì tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của Burns (1994) là 3,2/1 [42]; Phùng Thị Phương Anh (1999) là 4,6/1 [ 43]; Lê Trung Thọ 2007 là 2,87/1[18], Nguyễn Tiến Tuân (2004) [44] là 2,75/1, Ngô Thế Quân và
cộng sự (2007) là 2,55/1 [45]; nhưng tương tự với Phùng Quang Thịnh (2011) là 2,2/1 [46].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy tỷ lệ ung thư phổi ở nam cao hơn ở nữ. Đồng thời, qua số liệu nghiên cứu của các tác giả, theo thời gian, cho thấy ung thư phổi đang ngày càng có xu hướng gia tăng ở nữ. Điều này đã được Lynne Eldridge tổng kết [47].
Về tuổi, trong 48 trường hợp nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 31 tuổi, bệnh nhân có tuổi mắc bệnh cao nhất là 79, tuổi mắc trung bình là 58 tuổi, nhóm tuổi 61-70 có tần suất gặp cao nhất 43,7%, nhóm tuổi 51-70 chiếm tỉ lệ 87,5% và nhóm tuổi ≥41 chiếm tỉ lệ 91,6%.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước khác: Nguyễn Tiến Tuân (2004) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến của phổi thấy nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 51 – 60 (chiếm 30,5%) , nhóm tuổi ≥ 41 chiếm 91,66% [44]. Lê Trung Thọ (2007) nghiên cứu 435 bệnh nhân UTP thấy bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 30 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 77 tuổi, nhóm tuổi có nhiều bệnh nhân UTP nhất là từ 41-50 (có 111 trường hợp, chiếm 25,5%), thứ đến là nhóm tuổi từ 51-60 (có 106 trường hợp, chiếm 24,37%) và nhóm tuổi ≥41 chiếm 90,3% [18]. Phùng Quang Thịnh (2012) nghiên cứu 96 bệnh nhân thấy tuổi mắc thấp nhất là 18, tuổi mắc cao nhất là 77, tuổi mắc trung bình là 57, nhóm tuổi có nhiều bệnh nhân UTBM tuyến phổi nhất là 51–60 (có 41 trường hợp, chiếm 42,7%), tiếp đến là nhóm tuổi 61- 70 (29 trường hợp, chiếm 30,2%), nhóm tuổi ≥41 chiếm 92,3% .
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khac. Ung thư phổi phần lớn gặp ở bệnh nhân trung niên và người già. Theo chúng tôi, điều này là hoàn toàn hợp lý. Những
bệnh nhân tuổi trung niên, nam giới, nghiện thuốc lào, thuốc lá được coi là nhóm nguy cơ cao. Mặt khác, trong xã hội hiện đại, tuổi thọ con người ngày càng tăng nên khoảng tuổi mắc ung thư phổi cũng tăng lên là xác đáng. Thêm vào đó, mức sống xã hội cao, trình độ y học phát triển dẫn đến bệnh nhân cao tuổi được đến khám và phát hiện bệnh nhiều hơn. Trên thực tế, tỷ lệ ung thư phổi ở nhóm tuổi ≥41 là rất cao, kể cả ở nam và nữ và xu thế xuất hiện ở người cao tuổi cũng ngày càng nhiều [48]. Người càng nhiều tuổi thì sự tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ từ môi trường ô nhiễm ngày càng nhiều đặc biệt là theo đường thở do đó mà sự tích tụ ngày càng lớn. Thêm vào đó cơ thể càng già thì khả năng chống chọi với các tác nhân có hại sẽ ngày càng giảm đi và hậu quả tất yếu là dễ mắc bệnh.
4.2. Vị trí u (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dựa trên vị trí u theo thùy phổi trên X quang, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UTBM ở phổi phải chiếm tỷ lệ 66,7% (trong đó thùy trên chiếm 37,5%, thùy giữa chiếm 12,5% và thùy dưới chiếm 16,7%), phổi trái chiếm 33,3% (trong đó thùy trên chiếm 27,9% và thùy dưới chiếm 10,4%). So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Patricia Rivera (2001) UTBM phổi phải chiếm 58% (trong đó thuỳ trên chiếm 36%, thuỳ giữa 7% và thuỳ dưới 15%), phổi trái chiếm 43% (trong đó thuỳ trên chiếm 30%, thuỳ dưới chiếm 13%) [49]. Ngô Thế Quân và cộng sự (2007), vị trí u phổi phải gặp 52,2% (trong đó thùy trên chiếm 41,7%, thùy dưới chiếm 10,5%, không gặp u ở thùy giữa), phổi trái gặp 47,8% (trong đó thùy trên chiếm 27,0% và thùy dưới chiếm 20,8%) [45]. Theo Kuo – Hsuan Hsu và cộng sự (2011), tỷ lệ ung thư biểu mô phổi phải chiếm 61,7% (trong đó thuỳ trên chiếm 39,5%, thuỳ giữa chiếm 6,8% và thuỳ dưới chiếm 15,4% ), phổi trái chiếm 38,3% (trong đó thuỳ trên chiếm 28,4% và thuỳ dưới chiếm 9,9%) [50]. Phùng Quang Thịnh (2012), vị trí
u phổi phải chiếm 65,6% (trong đó thuỳ trên chiếm 32,8%, thuỳ giữa chiếm 6,6% và thuỳ dưới chiếm 26,2%), u phổi trái chiếm 34,4% (trong đó thuỳ trên chiếm 18,0%, thuỳ dưới chiếm 16,4%).
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả khác và đều cho thấy ung thư biểu mô phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái và thùy trên gặp nhiều hơn các thùy khác. Mặc dù không có tài liệu nào giải thích rõ được ly do tỷ lệ gặp ung thư phổi phải nhiều hơn phổi trái nhưng kết quả trên có thể được giải thích là do phế quản gốc bên phải to hơn, thẳng hơn và dốc hơn so với phế quản gốc bên trái nên nó phải chịu nhiều tác động của các chất gây ung thư hơn dẫn tới tỷ lệ ung thư phổi phải cao hơn phổi trái.
4.3. Kích thước u
Kích thước u ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Nếu cùng một típ mô bệnh học, u có kích thước càng lớn tiên lượng càng xấu [dẫn theo 18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy u có kích thước ≤3cm chiếm tỉ lệ cao nhất 56,3%, tiếp đến là u có kích thước 3–5cm chiếm 31,2% và u có kích thước >5cm chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,5%.
Theo Ngô Thế Quân (2007), trong số 1087 trường hợp được nghiên cứu u có kích thước ≤ 3cm chiếm tỉ lệ rất thấp 6,81%, u có kích thước 3–6cm chiếm tỉ lệ cao nhất 67,43% và u có kích thước > 6cm chiếm tỉ lệ 25,76% . Nhìn chung trên 90% khối u có kích thước trên 3cm [45]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2008) trên trường hợp thấy tỷ lệ u có kích thước ≤3cm chiếm 19,1%, u có kích thước 3-6cm chiếm tỉ lệ cao nhất (52,9%), u có kích thước >6cm chiếm 16,2%, và không xác định được kích thước u chiếm 11,8% [51]. Theo Hsu và cộng sự năm 2011, nhóm u có kích thước ≤3cm chiếm 21,6% [50]. Kết quả nghiên cứu của Lin và cộng sự năm 2006, u có kích thước ≤2cm chiếm 23%, u có kích thước >2cm chiếm 77% [52].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với kết quả của các tác giả nêu trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, u có kích thước ≤3cm chiếm tỉ lệ cao nhất còn trong nghiên cứu của các tác giả khác u có kích thước ≤3cm chiếm tỷ lệ rất thấp. Tuy nhiên kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu gần đây của Phùng Quang Thịnh (2012) trên 96 bệnh nhân: u có kích thước ≤3cm là 53,1%, u có kích thước 3–5cm chiếm 31,2% và u có kích thước >5cm chỉ chiếm 12,6% [46]. Từ các kết quả nghiên cứu nêu trên cho thấy xu hướng khối u được phát hiện ngày càng sớm khi kích thước u còn nhỏ. Điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế hiện nay khi mà các phương tiện và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa phát triển mạnh mẽ đạt được rất nhiều thành tựu to lớn trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Thêm vào đó, ý thức quan tâm sức khỏe của người dân ngày càng tăng dẫn tới tăng khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm khi khối u còn nhỏ và chưa biểu hiện triệu chứng.
4.4. Di căn hạch vùng
Ung thư phổi là loại u ác tính tiến triển nhanh và tiên lượng xấu nhưng triệu chứng lại nghèo nàn và dễ nhầm với các tổn thương không u khác chính vì vậy mà bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn khi đã có di căn hạch (chủ yếu là hạch vùng bao gồm hạch trung thất và hạch rốn phổi).
Trong ung thư phổi, ung thư biểu mô tuyến phát triển phổ biến ở ngoại vi, thường không có triệu chứng cho đến khi u có kích thước to lên. U phát triển từ biểu mô phủ của phế quản – phế nang hoặc từ tuyến nhày. Loại u này xâm nhập vào mạch máu, bạch huyết nên di căn sớm trước khi u nguyên phát gây triệu chứng [53]. Vì vậy, hạch di căn cung cấp một thông tin quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tiên lượng khả năng tái phát và gián tiếp đến việc tiên lượng thời gian sống thêm.
Khi đã có di căn hạch vùng thì u sẽ ở giai đoạn II trở lên và giai đoạn lâm sàng càng muộn tiên lượng càng xấu. Theo Naruke, Tsuchiya và cộng sự (1997) nghiên cứu ở 2382 bệnh nhân NSCLC đã được phẫu thuật, thấy rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm tương ứng cho các giai đoạn như sau: giai đoạn I (68%), giai đoạn II (46,9%), giai đoạn IIIA (26,1%), giai đoạn IIIB (9%), giai đoạn IV (11%) [dẫn theo 46].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15/48 trường hợp di căn hạch vùng, chiếm tỷ lệ 31,2%; 33/48 trường hợp không có di căn hạch vùng, chiếm tỷ lệ 68,8%. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Nguyễn Quang Đợi (2008) tỷ lệ di căn hạch vùng là 46,4% [51]; Ngô Thế Quân (2007) phát hiện 490/1087 trường hợp có di căn hạch vùng, chiếm 45,1% Marina và cộng sự (2010) thấy tỷ lệ di căn hạch vùng là 25% [54]. Togashi và cộng sự (2011) khi nghiên cứu trên 163 bệnh nhân, phát hiện 55 trường hợp có di căn hạch vùng, chiếm tỷ lệ là 33,7%[55]. Phùng Quang Thịnh nghiên cứu 96 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thấy 36 trường hợp có di căn hạch vùng, chiếm tỷ lệ 37,5% [46].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ di căn hạch vùng thấp hơn so với đa số các tác giả nêu trên và chỉ cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Marina. Sự chênh lệch kết quả này có thể do cỡ mẫu trong các nghiên cứu là khác nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên và nghiên cứu của chúng tôi đều đánh giá trên những bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật nên tỷ lệ di căn hạch vùng cũng như số lượng hạch di căn sẽ thấp hơn tỷ lệ thực tế về di căn hạch vùng của ung thư phổi. Thêm vào đó, trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp u có kích thước ≤3cm chiếm tỷ lệ 56,3% cao hơn nhiều so với các tác giả khác nên tỷ lệ di căn hạch vùng cũng sẽ thấp hơn kết quả của các tác giả khác.
Ung thư phổi là một trong những ung thư đứng hàng đầu ở nam giới , đứng thứ 2 - 5 ở nữ giới (tùy khu vực) và là một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm ngắn. Thành phần tế bào u rất phức tạp, khác nhau về hướng biệt hóa, xu hướng tiến triển, thời gian nhân đôi (thời gian nhân đôi trung bình của UTBM tế bào nhỏ là 33 ngày, UTBM tuyến 58 – 590 ngày, UTBM vảy 136 ngày) [56]. Do đó, việc định típ MBH là rất quan trọng vì nó xác định tiên lượng và phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể.
Có nhiều phân loại ung thư phổi khác nhau trong đó phân loại của WHO 2004 có nhiều ưu điểm: không phức tạp, dễ áp dụng, thể hiện được các đặc điểm MBH, phản ánh được tiên lượng bệnh, đặc tính sinh học của tất cả các típ u. Gần đây, có thêm phân loại ung thư tuyến của phổi dựa trên sự tiếp cận đa chuyên ngành ( lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh…) trong đó kết quả giải phẫu bệnh được đánh giá trên sinh thiết và tế bào học. Phân loại này được khuyến cáo nên sử dụng rộng rãi trên thế giới nhằm giúp bệnh nhân có thể điều trị sớm hơn, đảm bảo định típ cho tất cả các bệnh nhân ung thư phổi mà phần lớn được phát hiện bệnh khi không còn chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam, do điều kiện cơ sở vật chất trang thiết bị còn thiếu và nguồn nhân lực có nhiều hạn chế thì việc phân loại ung thư phổi theo phân loại của WHO 2004 vẫn được áp dụng thường quy tại các labo giải phẫu bệnh.
Hiện nay, liệu pháp cơ bản trong điều trị ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng vẫn là phẫu thuật - hóa chất - tia xạ. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển mạnh mẽ như vũ bão của Y học nhất là các hiểu biết mới về sinh học phân tử thì liệu pháp nhắm trúng đích đang rất được quan tâm và bước đầu đã đem tới những kết quả khả quan nhất định. Đa số liệu pháp này vẫn còn đang ở giai đoạn thử nghiệm tiền lâm sàng. Một trong những yếu tố liên
quan nhiều nhất đến việc điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ hiện nay là đột biến EGFR trong đó hai nhóm thuốc chính điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là: kháng thể đơn dòng ức chế các EGFR ở phần ngoài màng tế bào (Bevacizumab, Cetuximab... ) và chất ức chế tiểu phân tử tyrosin kinase là phần nằm trong tế bào của EGFR ( Erlotinib và gefitinib...). Những thuốc này được sử dụng với ung thư biểu mô tuyến phổi giai đoạn tiến xa hoặc di căn sau thất bại với hóa trị liệu. Tuy nhiên, mỗi loại thuốc chỉ dùng cho một thứ típ nhất định. Do đó, để điều trị có hiệu quả, việc định típ MBH vẫn là vô