2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.2. Các nội dung thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Các đặc điểm lâm sàng
− Các yếu tố hành chính, dịch tễ học: tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc, nghề nghiệp, thời gian nhập viện.
− Lý do vào viện.
− Các yếu tố nguy cơ có thể gặp như: tiếp xúc với lạnh, nóng, hóa chất, uống rượu, chấn thương, viêm nhiễm vùng răng miệng, viêm nhiễm tai mũi họng, hóc dị vật.
− Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân có liên quan như tiểu đường, bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch, dị ứng, tiêm phòng Hib, viêm gan.
− Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám. − Các dấu hiệu toàn thân:
+ Sốt.
+ Khó thở: thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ.
− Các triệu chứng cơ năng: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, ho, khó thở, thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị).
− Các triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi: + Mức độ khó thở (nếu có):
• Độ I: khó thở khi gắng sức.
• Độ II: khó thở cả khi nghỉ ngơi, kích thích, có các dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ.
• Độ III: khó thở nặng, mệt mỏi, lờ đờ, tím, có thể có rối loạn ngừng thở.
+ Xác định tình trạng bệnh lý tai mũi họng (nếu có): viêm mũi xoang, viêm VA, viêm Amidan, viêm họng.
+ Xác định hình thái tổn thương vùng thượng thanh môn bao gồm thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, khe liên phễu, băng thanh thất: xung huyết, phù nề, viêm mủ, loét, ap – xe.
+ Xác định hình thái tổn thương các cơ quan lân cận bao gồm thanh môn, hạ thanh môn, họng, hạ họng: phù nề, viêm đỏ, tăng xuất tiết, loét, giả mạc, có mủ, ap – xe.
+ Các tổn thương khác (nếu có).
2.2.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
− Công thức máu: xác định tình trạng viêm nhiễm thông qua số lượng và thành phần bạch cầu.
− Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản: xác định đái tháo đường, chức năng gan thận.
− Chụp XQ cổ nghiêng:
+ Đánh giá tình trạng phù nề họng, hạ họng, sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt, thanh môn, hạ thanh môn.
+ Đo độ dày sụn thanh thiệt trên film làm cơ sở chẩn đoán VTTC trên chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp đo là đo ở vị trí rộng nhất theo chiều trước – sau của sụn nắp thanh thiệt phần trên xương móng. − Chụp XQ phổi thẳng đánh giá các tổn thương đường hô hấp dưới kèm
theo (nếu có).
− Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ qua lấy dịch vùng thanh thiệt nếu điều kiện bệnh nhân cho phép.
2.2.2.3. Chẩn đoán
− Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi có hình ảnh viêm phù nề sụn thanh thiệt.
− Chẩn đoán nguyên nhân. − Chẩn đoán các bệnh kèm theo.
2.2.2.4. Điều trị
− Điều trị cấp cứu:
+ Bệnh nhân có can thiệp mở khí quản không và thời điểm mở khí quản kể từ khi nhập viện.
+ Bệnh nhân có can thiệp đặt ống nội khí quản không và thời điểm đặt ống nội khí quản kể từ khi nhập viện.
+ Bệnh nhân có thở Oxy hỗ trợ không. − Điều trị nội khoa:
+ Sử dụng thuốc kháng sinh: loại thuốc, đường dùng, liều lượng (mg/kg/ngày).
+ Sử dụng corticoid: loại thuốc, đường dùng, liều lượng (mg/kg/ngày).
+ Các thuốc khác: chống dị ứng, v.v. + Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân.
− Đánh giá kết quả điều trị:
+ Đánh giá kết quả: khỏi hoặc không khỏi. Khỏi bệnh được xác định là bệnh nhân hết các triệu chứng cơ năng và thực thể, thăm khám trên nội soi thanh thiệt trở về bình thường.
+ Thời gian nằm viện.
+ Thời gian đặt ống nội khí quản (nếu có). + Thời gian lưu canuyl mở khí quản (nếu có). − Đánh giá các di chứng (nếu có).
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Với bệnh nhân hồi cứu
− Thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu.
2.2.3.2. Với bệnh nhân tiến cứu
− Ưu tiên vấn đề điều trị cấp cứu trước: có thể can thiệp kiểm soát đường thở cấp, tối cấp hoặc thở oxy hỗ trợ (nếu cần).
− Hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án.
− Khám nội soi tai mũi họng, chụp ảnh. − Làm các xét nghiệm cần thiết.
− Chẩn đoán và tiến hành điều trị. − Theo dõi và ghi số liệu nghiên cứu.
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
− Thời gian: từ tháng 1/2009 đến 10/2012.
− Địa điểm: Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.
2.4. TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
− Mẫu bệnh án nghiên cứu.
− Bộ khám nội soi tai mũi họng phóng đại ống cứng và ống mềm, có màn hình và chụp ảnh.
− Thước đo thống nhất, có đơn vị mm.
− Máy chụp XQ, dụng cụ và vật phẩm nuôi cấy vi khuẩn theo tiêu chuẩn phòng thí nghiệm.
Hình 2-2: Máy nội soi ống mềm
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
− Người nghiên cứu thu thập số liệu, chỉ đưa vào nghiên cứu những trường hợp có đủ thông tin cần thiết.
− Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ, và lập các bảng biểu mối tương quan theo mục tiêu nghiên cứu.
− Số liệu được nhập và lưu giữ, xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0. − Dùng test χ2 để so sánh các biến định tính.
− Dùng test t-student để so sánh các biến định lượng. − Dùng test Pearson để kiểm định tương quan giữa 2 biến. − Các sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
2.6.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
− Nghiên cứu đảm bảo các quy định về đạo đức nghiên cứu trong y học. − Nghiên cứu đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân, nếu thấy ảnh hưởng tới
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.
MÔ TẢ HÌNH THÁI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM THANH THIỆT CẤP
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1.1. Phân bố lứa tuổi mắc bệnh
Bảng 3-1:Phân bố lứa tuổi mắc bệnh: N=36
Lứa tuổi n %
≤ 20 0 0
21 – 59 32 88.9
≥ 60 4 11.1
Tổng số 36 100
Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 43.5 ± 12.5 tuổi. Đa phần bệnh nhân trong độ tuổi 21 đến 59, chiếm 88.9%. Bệnh nhân trẻ nhất trong nghiên cứu là 21 tuổi. Không có trường hợp nào là trẻ em (≤ 15 tuổi).
3.1.1.2. Phân bố bệnh theo giới tính
Biểu đồ 3-1: Phân bố bệnh theo giới tính (%): N=36
Tỷ lệ nam : nữ là 7: 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.001.
3.1.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3-2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (%): N=36
Chủ yếu bệnh nhân là nông dân (47.2%), tiếp đến là viên chức (27.8%). Không có trường hợp nào là học sinh, sinh viên.
3.1.1.4. Phân bố thời gian mắc bệnh theo các mùa trong năm:
Có 38.9% số bệnh nhân (20/36) nhập viện điều trị vào mùa hè (tháng 4 đến tháng 6).
Những khoảng thời gian còn lại ít gặp hơn: 19.4% vào mùa xuân (tháng 1 – 3), 25% vào mùa thu (tháng 7 – 9), 16.7% vào mùa đông (tháng 10 – 12).
3.1.1.5. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3-2: Một số yếu tố nguy cơ: N=36
Yếu tố nguy cơ n %
Nhiễm lạnh 2 5.6
Uống rượu 6 16.7
Chấn thương 3 8.3
Viêm nhiễm răng, miệng 0 0
Viêm nhiễm vùng tai mũi họng 1 2.8
Có 12 bệnh nhân khai thác được các yếu tố nguy cơ, trong đó phân bố như sau: 6 trường hợp có tiền sử uống rượu (16.7%), 2 trường hợp nhiễm lạnh (5.6%), 3 trường hợp có tiền sử chấn thương (1 trường hợp có móc họng sau hóc xương, 1 trường hợp sau soi treo vi phẫu thanh quản, 1 trường hợp nghi ngờ sau hóc xương).
3.1.1.6. Bệnh lý toàn thân
Bảng 3-3: Một số bệnh lý toàn thân có liên quan: N=36
Tiền sử n %
Dị ứng 2 5.5
Tăng huyết áp 3 8.3
Đái tháo đường 3 8.3
Viêm gan B 1 2.8
Khi khai thác tiền sử bệnh lý toàn thân có liên quan, chúng tôi chỉ khai thác được 2 ca có tiền sử dị ứng, 3 trường hợp tăng huyết áp, 3 trường hợp đái tháo đường, 1 trường hợp viêm gan B. và không có trường hợp nào đã được tiêm phòng Hib.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng3.1.2.1. Lý do đi khám bệnh 3.1.2.1. Lý do đi khám bệnh Bảng 3-4: Lý do đi khám bệnh: N=36 Lý do đi khám bệnh n % Sốt 0 0 Đau họng 8 22.2 Nuốt vướng 14 38.9 Nuốt khó, đau 17 47.2 Giọng ngậm hạt thị 1 2.8 Vướng họng 1 2.8 Khó thở 14 38.9 Khàn tiếng 2 5.6 Ho 0 0
Lý do đi khám bệnh nhiều nhất là nuốt khó, đau (47.2%), tiếp đến là khó thở hoặc có cảm giác khó thở (38.9%), nuốt vướng (38.9%).
3.1.2.2. Triệu chứng khởi phát:Bảng 3-5: Triệu chứng khởi phát: N=36 Bảng 3-5: Triệu chứng khởi phát: N=36 Triệu chứng khởi phát n % Sốt 0 0 Đau họng 15 41.7 Nuốt vướng 5 13.9 Nuốt khó, đau 9 25 Giọng ngậm hạt thị 1 2.8 Vướng họng 3 8.3 Khó thở 0 0 Khàn tiếng 1 2.8 Ho 2 5.5 Tổng số 36 100
Triệu chứng khởi phát chủ yếu là đau họng (41.7%).
3.1.2.3. Thời gian từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi đi khám
Bảng 3-6: Thời gian từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi đi khám
Thời gian n % ≤ 24h 14 38.9 2 – 3 ngày 15 41.7 4 – 5 ngày 5 13.9 6 – 7 ngày 2 5.5 > 7 ngày 0 0 Tổng số 36 100
Thời gian trung bình là 2.5 ± 1.9 ngày. Tỷ lệ đến khám trong ngày đầu khá cao (38.9%). Không có trường hợp đến sau 7 ngày.
3.1.2.4. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3-7: Các triệu chứng toàn thân: N=36
Triệu chứng n %
Sốt 7 19.4
Thở rít 4 11.1
Co kéo cơ hô hấp phụ 4 11.1
Số bệnh nhân khó thở chiếm tỷ lệ khá cao (33.3%). Các bệnh nhân có thở rít và co kéo cơ hô hấp đều là những bệnh nhân có biểu hiện khó thở rõ.
Biểu hiện sốt chỉ gặp ở 7 bệnh nhân (19.4%).
Nhiệt độ trung bình nhóm có sốt: 37.8 ± 0.5oC (37.1 đến 38.6oC)
3.1.2.5. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3-8: Triệu chứng cơ năng: N=36
Triệu chứng cơ năng n %
Đau họng 23 63.9 Nuốt vướng 25 69.4 Nuốt khó, đau 32 88.9 Giọng ngậm hạt thị 21 58.3 Vướng họng 13 36.1 Cảm giác khó thở 20 55.6 Khàn tiếng 9 25 Ho 4 11.1
Triệu chứng cơ năng tương đối phong phú, chủ yếu là nuốt khó và đau (88.9%), nuốt vướng (69.4%), đau họng (63.9%), giọng ngậm hạt thị (58.3%).
Khàn tiếng và ho không phải là các triệu chứng nổi bật, chỉ chiếm 25% và 11.1%).
3.1.2.6. Mức độ khó thở
Toàn bộ bệnh nhân khó thở trong nghiên cứu đều là khó thở thanh quản.
Bảng 3-9: Các mức độ khó thở thanh quản (N =12/36)
Mức độ khó thở thanh quản n %
Độ II 4 11.1
Độ III 0 0
Không có trường hợp nào khó thở độ III. Có 8 trường hợp khó thở độ I và 4 trường hợp khó thở độ II.
3.1.2.7. Triệu chứng khám nội soi họng, hạ họng
Bảng 3-10: Tổn thương thực thể họng, hạ họng: N=36
Triệu chứng Họng Hạ họng, xoang lê
n % n %
Xung huyết 32 88.9 32 88.9
Phù nề 16 44.4 19 52.8
Loét 1 2.8 1 2.8
Ứ đọng xuất tiết 29 80.6
Biểu hiện xung huyết niêm mạc vùng họng miệng có tỷ lệ cao (88.9%) Đa phần bệnh nhân có xung huyết và ứ đọng xuất tiết ở hạ họng, xoang lê (88.9 và 80.6%).
Biều hiện phù nề hạ họng, xoang lê cũng hay gặp (52.8%).
3.1.2.8. Triệu chứng khám nội soi thanh quản:
Bảng 3-11: Tổn thương thực thể thanh quản: N=36
Xung
huyết Phù nề Loét Viêm mủ Ap – xe
n % n % n % n % n % Thượng Sụn nắp 27 75 36 100 7 19.4 6 16.7 1 2.8 Nẹp phễu thanh thiệt 28 77. 8 35 97.2 3 8.3 1 2.8 0 0
Sụn phễu 30 83. 3 24 66.7 0 0 2 5.6 0 0 Khe liên phễu 30 83. 3 24 66.7 0 0 2 5.6 0 0 Băng thanh thất 20 55.6 12 33.3 0 0 0 0 0 0 Thanh môn (dây thanh) 6 16.7 2 5.6 0 0 0 0 0 0 Hạ thanh môn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Có 10 trường hợp do sụn nắp phù nề nhiều nên chúng tôi không quan sát được băng thanh thất, thanh môn và hạ thanh môn.
Biểu đồ 3-4: Tổn thương thực thể thượng thanh môn (%): N=36
Đặc điểm phù nề sụn nắp và nẹp phễu thanh thiệt hầu như luôn luôn gặp (100 và 97.2%). Biểu hiện xung huyết cũng chiếm phần lớn (75 và 77.8%). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có cả những trường hợp loét và viêm mủ thanh thiệt, đặc biệt có 1 trường hợp có ap – xe sụn thanh thiệt.
Tổn thương thanh môn và hạ thanh môn: Có 6 trường hợp có xung
huyết (16.7%), 2 trường hợp có phù nề (5.6%) thanh môn. Không có trường hợp nào ghi nhận được tổn thương ở hạ thanh môn.
Bảng 3-12: Tổn thương khác vùng thanh quản: N=36
Tổn thương n %
U nang sụn nắp 6 16.7
Polyp dây thanh 1 2.8
Tỷ lệ có tổn thương u nang sụn nắp từ trước tương đối cao (6/36 ca), chiếm 16.7%.
3.1.3.
Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.3.1. Công thức máu
Bảng 3-13: Phân bố số lượng bạch cầu trong máu: N=36
Số lượng bạch cầu (G/L) n %
Không tăng 3 8.3
Bạch cầu > 15 14
Tổng số 36 100
91.7% bệnh nhân có tăng bạch cầu.
Tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính: 82.5 ± 8.4% (từ 56 đến 96%). Khi so sánh giữa 2 nhóm không và có loét thanh thiệt, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tăng bạch cầu ở nhóm không loét cao hơn nhóm loét (100% so với 57.1%, p <0.001).
3.1.3.2. Hình ảnh tổn thương trên XQ cổ nghiêng:
Biểu đồ 3-5: Hình ảnh tổn thương trên XQ cổ nghiêng (%): N=22
Trong 22 trường hợp được chụp XQ cổ nghiêng, 100% bệnh nhân có dày sụn nắp thanh thiệt, 95.5% dày nẹp phễu thanh thiệt. Trường hợp nẹp phễu không dày trên XQ, trên lâm sàng tương ứng là bệnh nhân chỉ có tổn thương 1 phần của sụn nắp.
Một trường hợp bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng viêm phù nề toàn bộ họng, hạ họng, và vùng cổ rõ. Bệnh nhân này có khó thở và đã được mở khí quản từ tuyến dưới. Đây chính là trường hợp trên XQ có dày cả thanh môn, hạ thanh môn và họng, hạ họng.
Đối chiếu XQ và hình thái lâm sàng:
Bảng 3-14: So sánh độ dày sụn nắp trên XQ cổ nghiêng giữa 2 nhóm khó thở và không khó thở:
Độ dày sụn nắp trên XQ cổ nghiêng (mm)
Khó thở (n=12) 17.3
Không khó thở (n=24) 13.2
Sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.02).
Bảng 3-15: So sánh thời gian từ lúc khởi triệu đến khi đến viện giữa 2 nhóm có độ dày sụn nắp trên và dưới giá trị trung bình
Thời gian từ lúc khởi triệu đến khi đến viện (ngày)
Sụn nắp dày ≤ 14.3mm 3.6
Sụn nắp dày >14.3mm 1.6
Sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.02)
Các kết quả so sánh khác không có sự khác biệt có ý nghĩa.
3.1.3.3. Xét nghiệm vi khuẩn
Bảng 3-16: Kết quả xét nghiệm vi khuẩn trong nghiên cứu: N=6
Vi khuẩn n Tỷ lệ
M.Catarrhalis 4 4/6
S.pneumonia 1 1/6
Âm tính 1 1/6
Trong nghiên cứu có 6 trường hợp được quệt lấy dịch vùng thanh thiệt và đem nuôi cấy vi khuẩn. Trong đó, có 4 trường hợp dương tính với
M.Catarrhalis (tỷ lệ là 4/6), 1 trường hợp là S. pneumonia, và 1 trường hợp cho kết quả âm tính.
Trường hợp bệnh nhân có kết quả vi khuẩn là S.pneumonia, trên lâm sàng, có tổn thương của viêm loét họng.
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Điều trị cấp cứu (can thiệp ngoại khoa)
Biểu đồ 3-6: Tỷ lệ can thiệp cấp cứu kiểm soát đường thở trong nghiên cứu (%): N=36
Có 4 bệnh nhân được điều trị cấp cứu can thiệp kiểm soát đường thở, đều là MKQ.
Biểu đồ 3-7: Tỷ lệ thở oxy hỗ trợ trong nghiên cứu (%): N=36
Thở oxy hỗ trợ chỉ được báo cáo trong 2/36 bệnh nhân (5.6%).
Đánh giá các trường hợp bệnh nhân có điều trị can thiệp cấp cứu (mở khí quản):
Tất cả các trường hợp mở khí quản tại viện đều được tiến hành sớm ngay khi bệnh nhân vào viện.
Bảng 3-17: Một số đặc điểm 4 trường hợp MKQ: