A A U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn B B1 U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
B2 U xâm lấn qua lớp thanh mạc
C C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm trung gian
C3 U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng
D D Đã có di căn xa
Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư- Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144].
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC năm 2010: T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát - To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc - T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc - T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thểđánh giá được hạch vùng - No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng - N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực tràng nhưng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên - N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng - N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa - Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ trước mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng xích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới [58].
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM - Dukes và Mac
AJCC T N M Dukes Mac
Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn IIa IIb IIc Giai đoạn IIIa Giai đoạn IIIb Giai đoạn IIIc Giai đoạn IVa Giai đoạn IVb Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b T bất kỳ T bất kỳ N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1/N2 N bất kỳ N bất kỳ M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b - A A B B B C C C C C C C C - - - A B1 B2 B2 B3 C1 C1 C2 C1/C2 C1 C2 C2 C3 - - MAC: là xếp loại của Astler – Coller
Các yếu tố tiên lượng trong ung thư trực tràng:
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTTT được xem là các yếu tố tiên lượng. Theo AJCC phiên bản năm 2010 thì có 8 yếu tố tiên lượng chính của UTTT:
* Giai đoạn bệnh TNM
* Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits) * Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ
* Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tính bằng milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất
* Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability) * Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)
* Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)
* Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơn dòng do kháng yếu tố phát triển biểu mô
Tiên lượng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là * Giai đoạn I: 90%
* Giai đoạn II: 60% đến 80% * Giai đoạn III: 27% đến 60% * Giai đoạn IV: 5% đến 7%
Sau 5 năm 50% BN sẽ có tái phát tại chỗ hoặc di căn xa hoặc cả hai. Từ 5%
đến 30% BN có tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [58].
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.5.1. Lâm sàng 1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện sớm UTTT [31],[144].
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng vào thành sau âm đạo [144].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ từ hậu môn lên tới manh tràng. Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới 25cm từ rìa hậu môn lên. Hình ảnh tổn thương điển hình của UTTT là khối u loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [144].
Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài. Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [31],[144].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ
chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [31],[144]. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: kỹ thuật chụp CHT tiểu khung hiện đại ngày nay hiển thị MTTT rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy CHT là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy cơ cao về
diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. CHT là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp CHT tiểu khung cao hơn chụp CLVT trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình
ảnh hiện nay thì CHT là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm CHT cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết về cấu trúc giải phẫu [87],[98].
Hình 1.9: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W Nguồn: theo Mathias (2010) [98]
-Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉđịnh rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉđịnh tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ
Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm 1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫn truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức mô xương hay mô chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 80- 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng [59],[122],[141].
Hình 1.10: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 Nguồn: theo Uzma (2010) [141]
Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường. Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [123].
1.6. Điều trị ung thư trực tràng
Lịch sử phẫu thuật UTTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng
đường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học đã được áp dụng vào điều trị UTTT. Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng [31],[42],[72].
1.6.1. Phẫu thuật
1.6.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0)
- Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát (đảm bảo diện cắt trên u và dưới u không còn tế bào ung thư).
- Khi tổn thương u trực tràng đã xâm lấn và di căn phải cắt khối u trực tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn thương di căn.
- Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT.
1.6.1.2. Chỉ định
Trước một UTTT để đưa ra một quyết định mổ theo phương pháp nào phẫu thuật viên dựa trên các yếu tố sau:
-Giai đoạn bệnh UTTT: độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, di căn xa.
-Thể trạng BN.
-Trình độ của phẫu thuật viên.
Phẫu thuật triệt căn
- Khái niệm cắt khối u ung thư triệt căn R (Residual Tumor): R0: Cắt triệt căn khối u, không còn tế bào ung thư về vi thể.
R1: Cắt khối u không triệt căn, còn tế bào ung thư để lại về vi thể.
R2: Cắt khối u không triệt căn, còn tế bào ung thư để lại về cả đại thể và vi thể (khối u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa ở gan, phổi…).
Chỉđịnh phẫu thuật triệt căn.
- Được chỉđịnh cho những UTTT còn khu trú trong thành trực tràng hay xâm lấn nhưng vẫn còn khả năng cắt bỏ được: giai đoạn Dukes A, B, C hoặc giai đoạn I, II, III theo hệ thống TNM (AJCC 2010).
- Thể trạng BN tốt cho phép thực hiện phẫu thuật lớn. Hai khái niệm cơ bản trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
- Cắt toàn bộ MTTT là chỉ định tiêu chuẩn cho UTTT giữa và UTTT thấp. Khái niệm này được coi là một trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% đến 30% xuống còn 5%. Đối với UTTT cao diện cắt MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm [32],[34].
- Nạo vét hạch chậu một cách hệ thống trong UTTT vẫn còn là vấn đềđang tranh luận. Xu hướng nghiên cứu của trường phái Nhật Bản luôn đề cao kết quả
ung thư học sau mổ UTTT có nạo vét hạch chậu so với các tác giả Âu-Mỹ mặc dù tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ cao. Theo Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ chỉ định nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng di căn hạch trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hoặc đánh giá di căn hạch trong mổ vì tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nạo vét hạch chậu cao trong khi kết quả sống thêm, tái phát và di căn sau mổ không cải thiện nhiều [42].
Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng
Khái niệm cắt UTTT “mở rộng” là cắt khối u trực tràng đã xâm lấn sang các tạng lân cận như bàng quang, tử cung…thành một khối hay có thể cắt khối u nguyên phát và di căn xa trong một thì (di căn gan 1 ổ) với 2 điều kiện:
Thể trạng BN cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.
Ung thư xâm lấn hay di căn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.
Phẫu thuật không triệt căn
Thể trạng BN yếu, tổn thương ung thư đã lan rộng (Duckes D, giai đoạn IV theo AJCC) không còn khả năng cắt hết tổn thương nhưng vẫn phải phẫu thuật để tránh các biến chứng của khối u như áp xe, thủng u, vỡ u, tắc ruột.
Cắt u đơn thuần không lấy hết u, không nạo vét hạch theo nguyên tắc, chỉ làm hậu môn nhân tạo đơn thuần trên dòng.
1.6.1.3 Các phẫu thuật mổ mở ung thư trực tràng