Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn đánh giá trình độ của phẫu thuật viên trong ngoại khoa ung thư, nó được thống nhất trong các Hội nghị quốc tế về
ung thư như là một yếu tố tiên lượng quan trọng [32],[33],[101]. Trong PTNS cũng như mổ mở kinh điển, nạo vét hạch là lấy hạch bạch huyết cùng với các tổ chức mỡ, mạch máu, tổ chức xơ cơ... Áp dụng khái niệm này vào kỹ thuật nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng như thế nào cho đúng nguyên tắc ung thư học: thắt mạch máu của trực tràng, cắt toàn bộ mạch treo trực tràng, nạo vét hạch chậu?
4.3.2.1.Thắt mạch máu của trực tràng:
Câu hỏi được tranh luận nhiều nhất về khía cạnh ngoại khoa ung thư khi thắt mạch máu trong PTNS cắt cụt trực tràng là vị trí thắt mạch ở nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới (chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng) hay ở mức dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên?
Các nghiên cứu về giải phẫu cho thấy khoảng cách từ nguyên ủy xuất phát của động mạc mạc treo tràng dưới tới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là 3cm - 4cm. Trong phạm vi này có khoảng 4 đến 5 hạch bạch huyết vậy nếu ta thắt mạch ở dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên sẽ để
lại những hạch bạch huyết này. Lý thuyết ung thư học đưa ra những lo ngại chính đáng và đây chính là động lực thúc đẩy các nghiên cứu so sánh 2 nhóm có vị trí thắt mạch ở 2 vị trí khác nhau. Kết quả là không có sự khác biệt về tỷ
lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm và sống thêm không bệnh giữa nhóm UTTT được thắt bó mạch mạc treo tràng dưới ở nguyên ủy và nhóm được thắt dưới chỗ
chia động mạch đại tràng trái trên. Ngày nay các phẫu thuật viên trên thế giới
đều đồng thuận là thắt mạch dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn UTTT thấp [32],[33],[94],[101].
Trong nghiên cứu này, kỹ thuật thắt mạch cũng theo nguyên tắc phẫu tích mở phúc mạc bờ phải của bó mạch trực tràng trên từ ụ nhô đi lên trên tới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên và thắt ở mức dưới chỗ chia. Tất cả các hạch bạch huyết dọc theo mạch máu trực tràng trên sẽ được nạo vét cùng với tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
Bleday R.H. ở trung tâm phẫu thuật UTĐTT đại học Texas và Garcia- Aguilar tại trung tâm PTNS điều trị UTĐTT đại học California Hoa Kỳ báo cáo tại hội nghị “Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ” 2007 về quan điểm thắt mạch máu trong phẫu thuật cắt cụt UTTT thấp cũng thống nhất vị trí thắt ở dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên là đảm bảo về mặt ung thư
học [42].
Milsom W. mô tả kỹ thuật cắt cụt trực tràng điều trị UTTT thấp cũng bắt
đầu mở phúc mạc từ bờ phải của u nhô đi lên trên phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Vị trí thắt cũng không tuân thủ theo nguyên tắc bắt buộc ở trên hay dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên [101].
Ý nghĩa nhất khi thắt mạch mạc treo tràng dưới tận gốc nguyên ủy trong UTTT thấp kèm theo hạ đại tràng góc lách là khi còn chỉđịnh bảo tồn cơ thắt với miệng nối hậu môn - đại tràng, miệng nối sẽ không căng. Như vậy với phẫu thuật cắt cụt trực tràng ý nghĩa này không còn giá trị nữa.
4.3.2.2 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Năm 1982, Heald phẫu thuật viên người Anh lần đầu tiên trên thế giới
trong những thay đổi quan trọng nhất về phẫu thuật UTTT từ hơn một thế kỷ
nay vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ UTTT từ 15% đến 30% xuống còn 4%. Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT trước đây trong y văn cổ điển ghi là “cái chết do tái phát tại khung chậu của ung thư trực tràng là một số phận tự nhiên của bệnh nhân” nghĩa là chấp nhận “số phận”, đến ngày hôm nay điều này vẫn còn là thách thức cho các phẫu thuật viên trực tràng vì tỷ lệ sống thêm 5 năm ở BN tái phát tại chỗ là dưới 5% và tử vong trung bình sau 7 tháng tái phát. Chính vì lý do này mà kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT được
đặt ở vị trí quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT [71],[110].
Trên thế giới những nghiên cứu về cắt toàn bộ MTTT bằng phẫu thuật mổ mở kinh điển đã trở thành tiêu chuẩn điều trị UTTT thấp ở Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản. Tuy nhiên, hạn chế và khó khăn về kỹ thuật mổ mở khi phẫu tích trong tiểu khung nhỏ nhất là BN nam khung chậu hẹp hay BN béo phì… dễ
gây nên những biến chứng như chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, cắt vào niệu quản hay tổn thương thần kinh tiết niệu sinh dục để lại những di chứng sau mổ [32],[33],[34],[42],[71],[107],[133].
PTNS được áp dụng trên toàn thế giới điều trị UTTT đã tỏ rõ những ưu
điểm khi tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT: giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, tuân thủ nguyên tắc nạo vét hạch ung thư tăng khả
năng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục mà vẫn đảm bảo tính nguyên vẹn của MTTT. Đã có rất nhiều báo cáo của các trung tâm PTNS đại trực tràng trên thế giới về PTNS cắt toàn bộ MTTT cho kết quả tương đương về mặt ung thư học so với kỹ thuật mổ mở kinh điển [32],[39],[49].
Chúng tôi tiến hành kỹ thuật cắt MTTT trong PTNS cũng giống như
các tác giả nước ngoài mô tả thống nhất là sau khi tách riêng bó mạch trực tràng trên tận gốc kẹp mạch máu bằng clip Hemolock ở mức dưới chỗ chia
lớp giải phẫu ngoài cân trực tràng không có mạch máu mà các tác giả nước ngoài gọi là diện phẫu tích “holy plane” và cách thức phẫu tích rõ ràng “sharp dissection” tránh tổn thương mạch máu trước xương cùng tới tận sàn
đáy chậu nơi có hệ thống cơ nâng hậu môn. Diện phẫu tích mặt trước xuống
đến cân Denonvilliers ở nam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ. Sự nguyên vẹn của MTTT được mô tả về đại thể bệnh phẩm MTTT nhẵn bóng, có 2 thùy bảo tồn toàn bộ cân mặt sau trực tràng phản ánh chất lượng kỹ thuật mổ
nội soi đúng lớp phẫu tích, cắt được trọn vẹn MTTT. Về vi thể tiêu chuẩn
đánh giá dựa theo nhà giải phẫu bệnh học nổi tiếng người Anh về trực tràng là tiêu chuẩn Quirke khi diện cắt chu vị tới bờ khối u > 1mm [121].
Các nghiên cứu về MTTT trong UTTT đi từ kiến thức về bào thai học của MTTT, nguyên lý dòng bạch huyết di căn trong MTTT, diện cắt chu vi MTTT để kiểm định lại kết quả sau phẫu thuật UTTT và đã đi tới thống nhất về kỹ thuật cắt MTTT phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau:
- Phẫu tích MTTT theo diện phẫu tích “holy plane” dưới sự quan sát trực tiếp tránh không phẫu tích mù “blunt dissection”.
- Bệnh phẩm MTTT phải nguyên vẹn về cả khía cạnh ngoại khoa và mô bệnh học (cân trực tràng không tổn thương và diện cắt chu vi giải phẫu bệnh âm tính) [55],[64],[65].
Trong những năm gần đây các nghiên cứu về PTNS rô bốt cắt toàn bộ
MTTT với hệ thống Da vinci surgical system đã thể hiện ưu thế phẫu tích thuận lợi hơn do độ linh hoạt của cánh tay rô bốt, diện phẫu tích được quan sát trong không gian 3 chiều tăng khả năng bảo tồn thần kinh hạ vị, giảm thời gian mổ và biến chứng sau mổ. Tuy nhiên kết quả về ung thư học vẫn cần thêm yếu tố thời gian theo dõi sau mổ đểđi tới kết luận [75].
4.3.2.3. Khái niệm nạo vét hạch chậu trong ung thư trực tràng
Nạo vét hạch chậu trong UTTT là một vấn đề vẫn còn tranh luận trên thế
giới hiện nay xoay quanh câu hỏi là giải phẫu hạch chậu trong UTTT như thế
nào? Vai trò của nạo vét hạch chậu trong UTTT? [46], [74], [100], [102], [112]. Năm 1895, Gerota đã mô tả dòng bạch huyết thành chậu bên của trực tràng bằng phương pháp tiêm chất chỉ thị màu. Năm 1904, Poirier đã vẽ mô tả
3 đường bạch huyết của trực tràng dọc theo thành chậu bên tới chỗ chia của
động mạch chậu gốc. Năm 1925, Villemin công nhận có hệ bạch huyết trực tràng ở thành chậu bên và nhấn mạnh dòng bạch huyết này có liên quan mật thiết với UTTT thấp. Sauer và Bacon mới là những phẫu thuật viên tiên phong ứng dụng hiểu biết về hạch chậu vào trong phẫu thuật UTTT tuy nhiên các ông đã thất bại trong mục tiêu của mình vì không cải thiện được thời gian sống thêm sau mổ cho BN. Kể từ thời gian này tới thập kỷ 50 có rất ít bài báo viết bằng ngôn ngữ tiếng Anh về nạo vét hạch chậu trong UTTT [46],[74].
Nhật Bản là nước tiên phong trong nạo vét hạch chậu UTTT. Ngay từ
năm 1927, Senba đã nghiên cứu về giải phẫu bạch huyết của trực tràng trên thai nhi và kết luận rằng hệ bạch huyết của trực tràng ngoài MTTT còn phân bố dọc theo động mạch chậu trong và hố bịt, lý thuyết này trở thành động lực cho các phẫu thuật viên UTTT ở Nhật Bản thực hiện nạo vét hạch chậu một cách hệ thống. Quanh trực tràng có thể phân ra làm 3 khoang giải phẫu nếu lấy trực tràng làm trung tâm:
Khoang trong bao gồm các tạng trong tiểu khung được gói bởi cân lá tạng ở mặt sau, cân Denonvillier ở mặt trước trực tràng. Khoang giữa giới hạn bởi cân lá thành ở mặt sau trực tràng, hai bên và mặt trước là các nhánh của
động mạch chậu trong. Khoang ngoài được tính từ ngoài động mạch chậu trong trở ra bao gồm hạch hố bịt, hạch bẹn [103],[139].
Như vậy cắt toàn bộ MTTT là can thiệp vào khoang trong, còn khoang trung gian và khoang ngoài chưa được nạo vét. Về lý thuyết ung thư sẽ gây nên mối lo ngại tính triệt căn của phẫu thuật UTTT. Đó là lý do trong suốt hơn bảy thập kỷ qua nhiêu công trình nghiên cứu về nạo vét hạch chậu đã
được tiến hành (nạo vét hạch khoang trung gian và khoang ngoài). Takahashi T. tại Bệnh viện ung thư Tokyo báo cáo một nghiên cứu công phu trong vòng 20 năm với 764 BN mắc UTTT được phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch chậu. Kết quả có 8,6% BN có di căn hạch chậu, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN này là 65%. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng về tiết niệu, sinh dục rất cao tới 40%; so với kết quả trong y văn về phẫu thuật UTTT không nạo vét hạch chậu giai đoạn này về tỷ lệ sống thêm 5 năm không có sự khác biệt [139]. Cũng một nghiên cứu của tác giả này năm 2009 so sánh tỷ lệ biến chứng của nhóm UTTT cắt toàn bộ MTTT đơn thuần và nhóm có kèm theo nạo vét hạch chậu. Kết quả là nhóm cắt toàn bộ MTTT kèm theo nạo vét hạch chậu có tỷ lệ
biến chứng về tiết niệu sinh dục cao hơn nhiều nhóm cắt mạc treo đơn thuần [139].
Kim T.H. nghiên cứu hồi cứu sau 5 năm trên 366 trường hợp UTTT tại viện ung thư quốc gia Hàn Quốc được phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7,9%, nhưng đáng lưu ý là trong số tái phát thì có 82,5% BN có hạch chậu bịt di căn. Qua đó tác giả này ủng hộ quan điểm nạo vét hạch chậu một các hệ thống [83].
Các nghiên cứu của Châu Âu và Mỹ về nạo vét hạch chậu sau năm 1990
đã xuất hiện nhiều hơn nhưng kết quả lại trái ngược với các tác giả châu Á. Trên 135 ca UTTT được mổ triệt căn, McFarlane so sánh giữa nạo vét hạch chậu và không nạo vét thì tỷ lệ sống thêm và tái phát tại chỗ không có sự khác biệt [31]. Heald nghiên cứu trên 519 BN cắt toàn bộ MTTT không vét hạch chậu tỷ lệ sống 5 năm là 80%, tái phát tại chỗ 6% [71]. Enker báo cáo 148 BN
mổ cắt cụt trực tràng do UTTT thấp có nạo vét hạch chậu thì tỷ lệ di căn hạch chậu chỉ chiếm 4,6%, biến chứng sau mổ lên tới 45% và tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 71% tương đương với các báo cáo khác về tỷ lệ sống thêm 5 năm mà không có nạo vét hach chậu. Enker là một trong những phẫu thuật viên phê phán nhiều quan điểm nạo vét hạch chậu một cách hệ thống vì những tổn thương thần kinh tiết niệu sinh dục cao sau mổ mà theo tác giả có những báo cáo lên tới trên 50% (dẫn theo [31]).
Vậy có con đường nào đi xen được vào giữa 2 trường phái Nhật Bản và Âu-Mỹ về nạo vét hạch chậu trong UTTT? Đó là lý thuyết hạch cửa “Sentinal lymph node” trong UTTT. Khái niệm hạch cửa là chặng hạch đầu tiên dẫn bạch huyết từ khối u nguyên phát có khả năng di căn được phát hiện bằng chụp bạch huyết hoặc tiêm chất chỉ thị blue dye vào quanh khối u nguyên phát. Ứng dụng hạch cửa nhiều nhất là trong Melanoma và ung thư vú. Bell S.W. tại đại học Pierre et Marie Curie-Paris nghiên cứu hạch cửa trên 57 trường hợp UTTT cho kết quả tỷ lệ âm tính giả rất cao (67%) [31]. Park J.S. tại đại học y Seoul-Hàn Quốc báo cáo về hạch cửa trên 69 BN mổ UTTT tỷ lệ
âm tính giả là 39% [114]. Winter D.C. tại một trung tâm lớn của thế giới về
UTTT cũng tập hợp các nghiên cứu về hạch cửa UTTT và đưa ra kết luận độ
dương tính giả cao làm tăng chẩn đoán giai đoạn “up staging”. Cuối cùng các tác giả đều đi tới nhận xét tại thời điểm hiện nay chưa thể ứng dụng kỹ thuật hạch cửa vào phát hiện di căn hạch chậu để đưa ra quyết định nạo vét hạch chậu hay không trong UTTT [31].
Xuất phát từ những tranh luận về nạo vét hạch chậu và kết quả khác nhau của các trường phái phẫu thuật UTTT, năm 2007 Hiệp hội phẫu thuật viên ung thư đại trực tràng Hoa Kỳ đã đi tới thống nhất quan điểm nạo vét hạch chậu khi chẩn đoán trước mổ UTTT có di căn hạch chậu trên CHT tiểu khung, hoặc nghi ngờ di căn hạch chậu khi đánh giá trong mổ [35],[42].
chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ về chỉđịnh nạo vét hạch chậu trong UTTT.
4.4. Ðánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
Sự ca tụng PTNS trong 2 thập kỷ qua đã được các tác giả khắp nơi trên thế giới đăng trên các tạp chí Y khoa có uy tín như: Lancet, Wourd journal of surgery, Annals of surgical oncology, Surgical Endoscopy, Diseases of colon & rectum [40],[85]. Nhưng dưới quan điểm của phẫu thuật viên ung thư, PTNS sẽ trở nên vô nghĩa nếu không đủ khả năng nạo vét hạch bởi nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa ung thư, là một yếu tố tiên lượng độc lập trong UTTT. Khi nạo vét hạch không theo nguyên tắc ung thư, vô tình phẫu thuật viên đã đẩy BN vào nhóm nguy cơ không được điều trị bổ trợ
tiếp theo và ở một góc độ nào đó đã làm giảm cơ hội được kéo dài sự sống sau mổ của BN.
Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng do UTTT thấp trên thế giới đến thời điểm hiện nay vẫn chưa được chú trọng và phân tích sâu sắc lý do các tác giảđưa ra là số lượng BN cắt cụt trực tràng trong các báo cáo còn hạn chế, thời gian theo dõi sau mổ chưa đủ dài [31], [47], [50], [67].
Đây là động lực chính để chúng tôi phẫu tích hạch một cách chi tiết tỷ
mỉ qua 135 trường hợp UTTT thấp được PTNS tại Bệnh viên K đánh giá số
hạch nạo vét được trung bình ở mỗi BN ung thư có đủ tiêu chuẩn theo Ủy ban