1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện sớm UTTT [31],[144].
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng vào thành sau âm đạo [144].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ từ hậu môn lên tới manh tràng. Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới 25cm từ rìa hậu môn lên. Hình ảnh tổn thương điển hình của UTTT là khối u loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [144].
Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài. Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [31],[144].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ
chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [31],[144]. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: kỹ thuật chụp CHT tiểu khung hiện đại ngày nay hiển thị MTTT rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy CHT là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy cơ cao về
diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. CHT là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp CHT tiểu khung cao hơn chụp CLVT trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình
ảnh hiện nay thì CHT là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm CHT cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết về cấu trúc giải phẫu [87],[98].
Hình 1.9: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W Nguồn: theo Mathias (2010) [98]
-Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉđịnh rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉđịnh tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ
Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm 1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫn truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức mô xương hay mô chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 80- 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng [59],[122],[141].
Hình 1.10: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 Nguồn: theo Uzma (2010) [141]
Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường. Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [123].
1.6. Điều trị ung thư trực tràng
Lịch sử phẫu thuật UTTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng
đường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học đã được áp dụng vào điều trị UTTT. Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng [31],[42],[72].
1.6.1. Phẫu thuật
1.6.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0)
- Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát (đảm bảo diện cắt trên u và dưới u không còn tế bào ung thư).
- Khi tổn thương u trực tràng đã xâm lấn và di căn phải cắt khối u trực tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn thương di căn.
- Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT.
1.6.1.2. Chỉ định
Trước một UTTT để đưa ra một quyết định mổ theo phương pháp nào phẫu thuật viên dựa trên các yếu tố sau:
-Giai đoạn bệnh UTTT: độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, di căn xa.
-Thể trạng BN.
-Trình độ của phẫu thuật viên.
Phẫu thuật triệt căn
- Khái niệm cắt khối u ung thư triệt căn R (Residual Tumor): R0: Cắt triệt căn khối u, không còn tế bào ung thư về vi thể.
R1: Cắt khối u không triệt căn, còn tế bào ung thư để lại về vi thể.
R2: Cắt khối u không triệt căn, còn tế bào ung thư để lại về cả đại thể và vi thể (khối u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa ở gan, phổi…).
Chỉđịnh phẫu thuật triệt căn.
- Được chỉđịnh cho những UTTT còn khu trú trong thành trực tràng hay xâm lấn nhưng vẫn còn khả năng cắt bỏ được: giai đoạn Dukes A, B, C hoặc giai đoạn I, II, III theo hệ thống TNM (AJCC 2010).
- Thể trạng BN tốt cho phép thực hiện phẫu thuật lớn. Hai khái niệm cơ bản trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
- Cắt toàn bộ MTTT là chỉ định tiêu chuẩn cho UTTT giữa và UTTT thấp. Khái niệm này được coi là một trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% đến 30% xuống còn 5%. Đối với UTTT cao diện cắt MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm [32],[34].
- Nạo vét hạch chậu một cách hệ thống trong UTTT vẫn còn là vấn đềđang tranh luận. Xu hướng nghiên cứu của trường phái Nhật Bản luôn đề cao kết quả
ung thư học sau mổ UTTT có nạo vét hạch chậu so với các tác giả Âu-Mỹ mặc dù tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ cao. Theo Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ chỉ định nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng di căn hạch trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hoặc đánh giá di căn hạch trong mổ vì tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nạo vét hạch chậu cao trong khi kết quả sống thêm, tái phát và di căn sau mổ không cải thiện nhiều [42].
Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng
Khái niệm cắt UTTT “mở rộng” là cắt khối u trực tràng đã xâm lấn sang các tạng lân cận như bàng quang, tử cung…thành một khối hay có thể cắt khối u nguyên phát và di căn xa trong một thì (di căn gan 1 ổ) với 2 điều kiện:
Thể trạng BN cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.
Ung thư xâm lấn hay di căn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.
Phẫu thuật không triệt căn
Thể trạng BN yếu, tổn thương ung thư đã lan rộng (Duckes D, giai đoạn IV theo AJCC) không còn khả năng cắt hết tổn thương nhưng vẫn phải phẫu thuật để tránh các biến chứng của khối u như áp xe, thủng u, vỡ u, tắc ruột.
Cắt u đơn thuần không lấy hết u, không nạo vét hạch theo nguyên tắc, chỉ làm hậu môn nhân tạo đơn thuần trên dòng.
1.6.1.3 Các phẫu thuật mổ mở ung thư trực tràng
Cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u trực tràng qua đường hậu môn được chỉđịnh cho những ung thư giai đoạn sớm T1, T2 ở nhóm BN được lựa chọn do thể trạng già yếu hay BN từ chối phẫu thuật triệt căn. Các tiêu chuẩn để thực hiện cắt u qua
đường hậu môn là:
- Tổn thương u cách rìa hậu môn dưới 8cm.
- Tổn thương u chiếm dưới 1/3 chu vi lòng trực tràng. - Tổn thương u dạng polyp, hay chân nhỏ di động. - Kích thước khối u dưới 3cm.
- Khối u còn khu trú lớp dưới niêm mạc T1, có thể chỉ định chọn lọc cho T2.
- Bản chất mô bệnh học của tế bào ung thư độ ác tính thấp (độ biệt hóa của tế bào ung thư vừa hoặc cao).
- Không có dấu hiệu di căn hạch về lâm sàng và trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
SANS được khuyến cáo là phương tiện có giá trị nhất để xác định giai
đoạn T1, T2 và N0 trong nhóm BN này. Kỹ thuật cắt phải lấy hết các lớp của thành trực tràng và diện cắt cách chân u tối thiểu là 1cm. Làm sinh thiết tức thì để có thể khẳng định diện cắt không còn tế bào ung thư.
Ưu điểm của phương pháp cắt u qua đường hậu môn là BN hồi phục nhanh sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, ít ảnh hưởng đến cơ thắt hậu môn, tỷ lệ
sống sau 5 năm là 80% đến 100%.
Tỷ lệ tái phát theo nghiên cứu của Row.D (2010) sau cắt u qua đường hậu môn từ 0% đến 40%. Khi tái phát sẽ là thảm kịch đối với BN vì lúc này bệnh thường ở giai đoạn tiến triển khả năng cắt tổn thương rất thấp và nếu có thể thì sẽ là một phẫu thuật lớn vì u đã xâm lấn sang các cơ quan lân cận. Bởi vậy 2 lời khuyên cho các phẫu thuật viên ung thư trước khi quyết định cắt u qua đường hậu môn là tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn lựa chọn BN và nên chỉ định điều trị bổ trợ sau cắt u với những týp tế bào ung thư độ ác tính cao [31],[127].
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng (cắt trước thấp-Low anterior resection)
Thường được chỉđịnh cho UTTT giữa và UTTT cao, nguyên tắc ung thư
là cắt toàn bộ MTTT được chỉ định cho UTTT giữa và cắt tối thiểu là 5cm bờ
mạc treo dưới u đối với UTTT cao.
Thắt mạch máu mạc treo tràng dưới tận gốc (thắt cao-high ligation) hay dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên (thắt thấp-low ligation) vẫn
được các phẫu thuật viên tranh luận vì các nghiên cứu so sánh cho thấy tỷ lệ
tái phát và sống thêm không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Giải phóng đại tràng góc lách, đại tràng trái, đại tràng xích ma làm cho miệng nối đại tràng- trực tràng không căng. Miệng nối đại tràng-trực tràng có thể khâu bằng tay hoặc bằng máy nối tròn. Tỷ lệ rò miệng nối càng xuống thấp càng tăng lên từ
3% đến 11% vì mức độ giảm tưới máu miệng nối. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối gặp từ 5% đến 20%. Khâu nối bằng tay và khâu một lớp làm giảm nguy cơ hẹp miệng nối [32],[42].
Phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng - ống hậu môn
Hai phẫu thuật viên Babcock và Bacon thực hiện kỹ thuật này vào năm 1956 sau đó có những thay đổi cải biên. Phẫu thuật được chỉ định cho UTTT thấp cách rìa hậu môn 3-6cm, u không xâm lấn cơ thắt hậu môn, kích thước khối u nhỏ dưới 2cm. Kỹ thuật của phương pháp này là cắt toàn bộ trực tràng, bảo tồn cơ thắt, kéo tuột đại tràng xích ma xuống nối với cơ thắt hậu môn mà các tác giả dùng thuật ngữ “pull through” để mô tả kỹ thuật này.
Phẫu thuật làm giảm chất lượng cuộc sống của BN do số lần đi ngoài nhiều hoặc đi ngoài mất tự chủ. Để cải thiện di chứng này các tác giả thường làm tạo hình túi chứa đoạn đại tràng đưa xuống tạo miệng nối gọi là “J pouch” như một trực tràng nhân tạo thay thế. Bảo vệ miệng nối đại tràng-ống hậu môn bằng kỹ thuật mở thông hồi tràng trên dòng được áp dụng một cách thường quy [32],[42].
Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection - APR)
Năm 1908 Sir William Ernetst Miles, phẫu thuật viên người Anh tại Bệnh viện Gordon Hospital - London tiến hành phẫu thuật cắt cụt trực tràng
được coi là phẫu thuật triệt căn UTTT thấp, một thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì trước đó tỷ lệ tái phát sau mổ UTTT lên tới 80%. Tuy nhiên theo tài liệu tiếng Pháp Edouard Quénue đã thực hiện và báo cáo kỹ thuật này tại Hội nghị Ngoại khoa ở Paris năm 1896 nên có tác giả gọi là