mẫu cho một tỷ lệ:
n = (1,96)2 x 0,056 x 0,944 / (0,05)2 = 81,2 BN
Với Z: giá trị tới hạn của độ tin cậy. Độ tin cậy 95%, Z (1-x/2) = Z 0,975= 1,96.
P: Tỷ lệ chuyển mổ mở chung của phẫu thuật nội soi trực tràng là 5,6% [124] d: Độ chính xác mong muốn tuyệt đối 95% (d= 5%).
Tính theo công thức trên làm tròn có cỡ mẫu tối thiểu là 82 BN.
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng - giải phẫu bệnh
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới, địa dư (thành thị, nông thôn).
- Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng tới khi vào viện.
- BN có tiền sử mổ: phẫu thuật tại vùng tiểu khung và ngoài vùng tiểu khung.
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng lỵ, đau bụng, sút cân, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu...
- Đánh giá khối u trực tràng khi thăm trực tràng: + Khoảng cách u tới rìa hậu môn: cm
+ Kích thước khối u theo chu vi lòng trực tràng: 1/3,1/2, 2/3, 3/4, toàn bộ chu vi.
2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh (xếp loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 – Tr.21 phần Tổng quan) bệnh theo AJCC 2010 – Tr.21 phần Tổng quan)
Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Hồng cầu, Bạch cầu, Hemoglobin. - Sinh hóa máu: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Protein. - Chất chỉđiểm khối u CEA (ng/ml).
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng và XQ phổi thường quy.
- Kết quả chụp cộng hưởng từ tiểu khung đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u và di căn hạch ung thư trực tràng thấp:
+ Máy chụp cộng hưởng từ cấu hình 1,5 Tesla, có tiêm thuốc cản quang.
+ Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng: T1, T2, T3, T4. + Đánh giá di căn hạch: N0, N1, N2.
+ Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb. - Kết quả siêu âm nội soi trực tràng đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u và di căn hạch ung thư trực tràng thấp bằng máy Aloka đầu dò 7,5MHz
+ Đánh giá giai đoạn xâm lấn của khối u trực tràng: T1, T2, T3, T4. + Đánh giá giai đoạn di căn hạch: N0, N1, N2.
Đánh giá khối u qua soi trực tràng ống cứng
- Vị trí khối u tới rìa hậu môn: 1cm, >1-2cm, >2-3cm, >3-4cm, >4-5cm. - Kích thước u theo chu vi trực tràng: 1/3,1/2, 2/3, 3/4, toàn bộ chu vi. - Hình ảnh tổn thương đại thể của khối u : loét, sùi, phối hợp.
Kết quả mô bệnh học sau mổ UTTT
Toàn bộ bệnh phẩm gồm trực tràng và các hạch phẫu tích được gửi tới khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện K xét nghiệm tất cả các hạch và u trực tràng với sự hợp tác chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sỹ giải phẫu bệnh.
Đọc kết quả vi thể bệnh phẩm tại u, hạch theo WHO 2000 [70].
- Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau mổ pT.N.M theo tiêu chuẩn AJCC 2010 : giai đoạn Ia,Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb.
- Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau mổ theo DUKES: A, B, C, D.
Chỉ định và liều điều trị tia xạ trước mổ
- Chỉ định: thăm trực tràng u trực tràng di động hạn chế hoặc trên phim chụp CHT giai đoạn u đã xâm lấn hết các lớp thành trực tràng hay có hình
ảnh di căn hạch.
- Phương pháp: các trường chiếu khung chậu và tầng sinh môn, liều xạ trị
45Gr trên máy gia tốc tại Bệnh viện K.
Chỉ định và công thức điều trị hóa chất sau mổ
- Chỉ định điều trị hóa chất khi giai đoạn ung thư trực tràng sau mổ từ IIb trở lên (U xâm lấn qua các lớp của thành trực tràng hoặc đã có di căn hạch sau mổ).
- Công thức điều trị: FOFOX hoặc FOFORI tại Bệnh viện K.
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
BN được ăn chế độ lỏng ít chất xơ 3 ngày trước mổ. 1 ngày trước mổ được làm sạch đại tràng bằng thụt tháo và uống thuốc tẩy ruột Fortrans (3 gói) hoặc Fleet phosphosoda. BN nhịn ăn uống hoàn toàn ngày mổ.
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi - vét hạch
- BN được gây mê nội khí quản, đặt xông bàng quang.
- Tư thế BN: nằm tư thế Lloyd Davis tay phải khép dọc theo thân người, tay trái dang một góc 90 độ với thân BN.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân mổ cắt cụt trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
- Vị trí kíp mổ
Phẫu thuật viên đứng bên phải BN, người cầm camera đứng bên tay trái phẫu thuật viên, người phụ 1 đứng bên trái BN đối diện với phẫu thuật viên, Y tá dụng cụ đứng giữa 2 chân BN. Dàn máy nội soi đặt dưới chân trái bệnh nhân, màn hình phụ dưới chân phải BN.
Hình 2.2: Vị trí kíp phẫu thuật cắt cụt trực tràng Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
- Vị trí đặt trocar: thông thường tại Bệnh viện K chúng tôi đặt 4 trocar 1 trocar 10mm ở cạnh rốn cho camera.
1 trocar 10mm ở hố chậu phải đường giữa đòn phải. 1 trocar 5mm ở ngang rốn đường giữa đòn phải.
1 trocar 5mm hố chậu trái ở vị trí dự định sẽ làm hậu môm nhân tạo vĩnh viễn.
Khi khó khăn có thể đặt thêm 1 trocar 5mm trên xương mu, vị trí và số
Hình 2.3: Vị trí trocar mổ cắt cụt trực tràng Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
Các thì phẫu thuật
Đánh giá toàn bộ ổ bụng để trả lời câu hỏi còn khả năng và chỉ định cắt khối u trực tràng hay không: thăm dò đánh giá khoang phúc mạc bắt đầu ở bên phải tập trung phát hiện di căn gan, phúc mạc, dịch ổ bụng, di căn hạch ổ
bụng. BN ở tư thế đầu thấp nghiêng phải giúp cho ruột non dồn về phía dưới gan phải và mạc nối lớn lên trên thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật vùng tiểu khung đánh giá kích thước khối u, độ xâm lấn của khối u. Đối với BN nữ
khâu treo tử cung lên sát thành bụng trước sẽ giúp bộc lộ vùng tiểu khung tốt hơn. Nếu tổn thương không còn chỉ định cắt cụt trực tràng do xâm lấn và di căn xa thì quyết định làm hậu môn nhân tạo đơn thuần đại tràng xích ma.
Thì phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới: đây là thì quan trọng trong quy trình nạo vét hạch dọc bó mạch trực tràng trên lên tới bó mạch mạc treo tràng dưới ở vị trí dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Nạo vét hạch lấy theo cả tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
5
Vịtrí lỗTrocart phẫu thuật nội soi trực tràng
10 10
5
Bắt đầu mở phúc mạc bờ phải của động mạch trực tràng trên, ngang mức u nhô sau đó đi dọc lên trên tới chỗ xuất phát của động mach mạc treo tràng dưới. Kết hợp giữa phẫu tích tỷ mỉ và cầm máu tốt bằng dao siêu âm động mạch mạc treo tràng dưới sẽ được tách ra khỏi động mạch chủ, tránh làm tổn thương đám rối thần kinh hạ vị đi sát mặt trước động mạch chủ bụng. Sau khi cắt động mạch mạc treo tràng dưới ở dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài, xác định niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái để tránh làm tổn thương 2 thành phần này. Nếu không tìm thấy niệu quản trái chúng tôi sẽ phẫu tích đại tràng xích ma từ ngoài thành chậu vào trong để tìm niệu quản trái. Cũng từ gốc của động mạch mạc treo tràng dưới phẫu tích lên trên tới nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và thắt ở mức dưới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về lý thuyết có thể dùng dao siêu âm đơn thuần cũng đủ cầm máu tuy nhiên chúng tôi vẫn dùng kẹp clips Hemolock để đảm bảo an toàn hơn.
Hình 2.4: Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Cắt mạc treo và đại tràng xích ma:
Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng xích ma, thận trọng tránh tổn thương đám rối hạ vị cũng như niệu quản và bó mạch sinh dục trái. Các tác giả nước ngoài tiến hành cắt mạc treo đại tràng xích ma bằng dao siêu âm rồi cắt ngang đại tràng xích ma-trực tràng bằng máy cắt tiêu hóa (Endoscopic stapler). Kỹ thuật tại Bệnh viện K không dùng máy cắt Endoscopic stapler mà cắt rời trực tràng khỏi đại tràng xích ma ở thì tầng sinh môn để tiết kiệm chi phí phẫu thuật.
Hình 2.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Giải phóng trực tràng:
Trực tràng sẽ được giải phóng hoàn toàn xuống tới sàn đáy chậu, ứng dụng kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT đi ngoài cân “Rectit” của MTTT ở diện phẫu tích “Holy Plan”. Diện phẫu tích bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống sau đó ra hai thành chậu bên. Sử dụng dao siêu âm và luôn tôn trọng niệu quản, các nhánh của đám rối thần kinh hạ vị chạy ở sát thành chậu sau bên. Dùng ống kính 30 độ giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung tạo thuận lợi cho phẫu tích. Nếu phẫu tích đúng lớp giải phẫu diện phẫu tích sẽ phân tách
rõ ràng và không chảy máu. Kỹ thuật phẫu tích mặt trước trực tràng tiếp theo sau khi đã giải phóng hết mặt sau và bên tránh tổn thương vách âm đạo ở nữ
hay đi qua cân Denonvillier, túi tinh ở nam. Hoàn thiện thì phẫu thuật này cũng là hoàn thiện kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT. Hình ảnh nguyên vẹn của MTTT với lớp cân trực tràng nhẵn bóng chứng tỏ chất lượng phẫu tích MTTT. Thận trọng trong kỹ năng phẫu tích ở thì này sẽ giúp phẫu thuật viên tránh được các biến chứng chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương cùng cũng như các nhánh thần kinh tiết niệu sinh dục.
Quan điểm nạo vét hạch chậu trong nghiên cứu này đồng thuận với Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ là: đánh giá trước mổ trên hình ảnh chụp CHT tiểu khung hay siêu âm nội trực tràng có hình ảnh di căn hạch chậu và đánh giá trong mổ nghi ngờ di căn hạch chậu.
Hình 2.6: Diện phẫu tích “Holy plane” cắt trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Hình 2.7: Giải phóng thành trái trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.8: Giải phóng thành phải trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.9: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Thì tầng sinh môn:
Thì tầng sinh môn được bắt đầu khi trực tràng đã được giải phóng xuống thấp tối đa ở sàn đáy chậu. Dưới sự quan sát trực tiếp của camera nội soi ổ bụng phẫu thuật viên tìm những điểm gần tầng sinh môn nhất để
tạo sự thông thương giữa 2 thì phẫu tích. Đường rạch quanh hậu môn hình elip cách lỗ hậu môn 3cm bắt đầu cắt phía sau, tiếp đến 2 bên và sau cùng là phía trước lấy tổ chức tầng sinh môn hình trụ đủ rộng với nguyên tắc ung thư như phẫu thuật Miles kinh điển. Trong trường hợp khối u trực tràng xâm lấn thành sau âm đạo chúng tôi cắt thành sau âm đạo cùng khối u thành một khối, khâu phục hồi lại thành âm đạo. Sau khi kết thúc thì tầng sinh môn đoạn trực tràng được kéo ra ngoài qua tầng sinh môn và cắt ở vị
Hình 2.10: Cắt trực tràng thì tầng sinh môn Nguồn: BN Nguyễn Văn S, số hồ sơ 11394/10
Thì làm hậu môn nhân tạo và khâu phúc mạc tiểu khung:
Bơm lại khí CO2 ổ bụng, đưa đoạn đại tràng xích ma qua lỗ trocar 5mm
ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Dưới sự quan sát của camera để đảm bảo hậu môn nhân tạo không bị xoắn, không quá căng. Đối với vùng tiểu khung bị khuyết sau khi cắt cụt trực tràng có 3 phương pháp tránh để hở hoàn toàn là: đưa mạc nối lớn xuống lấp vào vùng tiểu khung (epiploplasty), khâu lại phúc mạc tiểu khung (peritolize) hay đặt tấm lưới cố định vào 2 thành chậu (prothese plasty). Chúng tôi dùng phương pháp khâu lại phúc mạc tiểu khung bằng đường khâu vắt. Kết thúc cuộc mổ sau khi kiểm tra toàn bộ ổ
bụng, làm xẹp bụng, khâu cân lỗ trocar 10mm, khâu da. Tầng sinh môn được
Hình 2.11: Khâu phúc mạc tiểu khung Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
2.4.3. Chuyển mổ mở
- Chỉđịnh chuyển mổ mở thường do 2 nguyên nhân chính: một là do tổn thương ung thư quá giai đoạn, u lớn không thể phẫu tích tiếp được nữa. Hai là do khối u dính nhiều phẫu tích khó khăn, có thể làm tổn thương niệu quản, ruột non, bàng quang...
- Mở bụng ngay sau khi nội soi ổ bụng đánh giá tổn thương không cho phép PTNS thì không được xếp vào nhóm chuyển mổ mở của PTNS cắt cụt trực tràng.
- Tính tỷ lệ chuyển mổ mở / Số BN phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng.
2.5 Đánh giá kết quả
2.5.1 Kết quả nạo vét hạch
2.5.1.1 Quy trình phẫu tích bệnh phẩm ung thư trực tràng sau mổ
Bệnh phẩm tươi được phẫu tích ngay sau mổ bởi chính phẫu thuật viên. Số
lượng hạch phẫu tích được giúp đánh giá chính xác giai đoạn di căn hạch từ đó có kế hoạch điều trị bổ trợ sau mổ cho BN.
Hình 2.12: Tách toàn bộ mạc treo trực tràng khỏi trực tràng Nguồn: BN Trần Thị D, số hồ sơ 2178/10
Hình 2.13: Phẫu tích hạch
Nguồn: BN Trần Thị D, số hồ sơ 2178/10
Mở dọc lòng trực tràng ở phía đối diện với vị trí khối u. Đánh giá khối u theo các tiêu chuẩn: đường kính lớn nhất, hình thể, độ xâm lấn của khối u vào các lớp thành trực tràng, khoảng cách bờ dưới khối u tới rìa hậu môn bao nhiêu cm.
Phẫu tích hạch bằng cách sờ nắn tỷ mỉ, bắt đầu tách các hạch chặng 1 là hạch quanh khối u, hạch chặng 2 là hạch nằm trong MTTT, hạch chặng 3 là các hạch thuộc gốc bó mạch trực tràng trên trở lên thân bó mạch mạc treo tràng dưới. Khối mỡở hố ngồi trực tràng cũng được phẫu tích để tìm các hạch di căn. Đối với các hạch chậu chúng tôi theo quan điểm của các tác giả Âu - Mỹ nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp khi đánh giá trong mổ và trước mổ có hình ảnh hạch chậu di căn.
2.5.1.2 Đánh giá kết quả nạo vét hạch
-Tổng số hạch nạo vét được trên 135 BN trong nghiên cứu.
- Tính số hạch trung bình trên 1 BN (số hạch cạnh khối u, số hạch trong MTTT, số hạch dọc bó mạch trực tràng trên).
- Tỷ lệ di căn hạch chung, di căn các chặng trong nhóm nghiên cứu. - Tính số hạch trung bình trên 1 BN và tỷ lệ di căn hạch của nhóm BN
được xạ trị trước mổ và nhóm BN không xạ trị trước mổ.
2.5.2 Kết quả sớm
- Số lượng trocar đặt trong mổ.
- Thời gian mổ của PTNS cắt cụt trục tràng: tính từ lúc đặt trocar đầu tiên tới khi khâu da mũi cuối cùng (đơn vị phút).
- Tính lượng máu mất trong mổ thì nội soi qua máy hút đo lượng máu theo đơn vị ml.
- Ghi nhận các tai biến trong mổ: + Chảy máu
+ Tổn thương tiết niệu: bàng quang, niệu quản... + Tổn thương ruột non
- Các biến chứng sau mổ: + Chảy máu + Tắc ruột + Nhiễm trùng, áp xe tồn dư + Liệt bàng quang + Các biến chứng khác
- Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm sau mổ: (đơn vị tính theo ngày).