Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III là 28,42 tháng thấp hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn II là 33,06 tháng, sự
khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. X 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 10 20 30 40 thang
Giai doan II Giai doan III
Bieu do Kaplan-Meier theo giai doan benh xac suat
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Xuất phát từ những thành công của PTNS với các bệnh lý lành tính, PTNS được áp dụng vào các bệnh lý ung thư nói chung và UTTT nói riêng từ
2 thập kỷ nay. Động lực mạnh mẽ nhất thúc đẩy các phẫu thuật viên ung thư
áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng là tránh được đường mở bụng của một phẫu thuật lớn mang tính tàn phá ở tiểu khung và PTNS giúp quan sát vùng tiểu khung rõ hơn thuận lợi cho phẫu tích nạo vét hạch. Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay số lượng các nghiên cứu về PTNS điều trị UTTT thấp trên thế giới còn ít các nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm về vai trò nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng cũng như kết quả ung thư học, vậy đâu là nguyên nhân của vấn đề này?
Lý do các tác giả đưa ra là do số lượng BN được PTNS cắt cụt trực tràng chưa nhiều, đa số chỉ chú trọng phân tích về khía cạnh kỹ thuật mổ, chưa đề
cập nhiều tới vai trò nạo vét hạch, thời gian theo dõi xa sau mổ chưa đủ dài để đưa ra kết luận thuyết phục về sống thêm sau mổ, tái phát, di căn… [35],[40], [43],[62],[76].
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh UTTT trong một thập kỷ gần đây ngày càng tăng lên trên toàn thế
giới và ở Việt Nam. Tuổi và giới cũng là 2 yếu tố tiên lượng trong bệnh UTTT. Tuổi mắc bệnh càng trẻ tiên lượng càng xấu, BN nam tiên lượng phẫu thuật khó khăn hơn BN nữ do cấu trúc giải phẫu khung chậu hẹp hơn. Đây cũng là lý do để chúng tôi khảo sát xem xét yếu tố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu có liên quan gì đến chỉđịnh và kết quả điều trị hay không?
Theo Hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ báo cáo năm 2010, UTTT thường mắc sau 40 tuổi và tăng lên nhiều nhất ở độ tuổi 50-70. Tỷ lệ nam/nữ là 1,37 [58]. Steven K.L. thông báo năm 2008 chi tiết hơn nữa về độ tuổi thường gặp UTTT trên thế giới là 45-50 tuổi [135].
Báo cáo của Hội ung thư các nước nói tiếng Pháp năm 2012, tuổi thường gặp của UTTT là 60-70 tuổi, tần suất nam/nữ xấp xỉ như nhau. Tuy nhiên các trường hợp UTTT gặp ở người dưới 35 tuổi ở cả 2 châu lục có xu hướng ngày càng tăng lên [31]. Bleday R. tập trung nghiên cứu về UTTT thấp ở người trẻ
tuổi cho thấy tỷ lệ mắc UTTT thấp dưới 30 tuổi chiếm 2% đến 8% [42].
Trong nghiên cứu có 135 BN, 69 nam, 66 nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,04) (Bảng 3.1). Tuổi trung bình là 55,31±12,06 (22-80). Số BN trẻ <40 tuổi là (15/135) 10,37%, đặc biệt dưới 30 tuổi có 5 BN chiếm 3,7%, số BN >60 tuổi chiếm tỷ lệ 40% (Biểu đồ 3.1). Theo báo cáo của Lâm Việt Trung năm 2005 với 64 BN UTTT thấp được cắt cụt trực tràng bằng PTNS tại Bệnh Viện Chợ Rẫy giai đoạn 2001-2004 có tỷ lệ nam/nữ là 1,13; tuổi trung bình 55,7±12,4 (16-86), nhóm tuổi thường gặp là 40-60 tuổi [25]. Một báo cáo mới đây vào năm 2012 tại Bệnh viện K của Phạm Quốc Đạt trên 91 BN UTTT thấp được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt từ năm 1999 đến 2008 có tỷ lệ
BN nam/nữ là 0,8; tuổi trung bình là 56,7±12,3 (27-73), số BN trên 40 tuổi chiếm đa số là 80,3% [10].
Như vậy so với các tác giả trong nước và Châu Âu, Mỹ tần suất về độ
tuổi và giới BN mắc UTTT trong nghiên cứu này không khác biệt nhiều. Điều này cũng chứng tỏ việc chọn BN vào nhóm nghiên cứu không chọn lọc theo tuổi, giới mà theo chỉ định phẫu thuật và mong muốn được mổ bằng PTNS của BN. Tuy nhiên những phân tích sâu hơn về ảnh hưởng của 2 yếu tố này tới tiên lượng sống thêm của PTNS sẽđược trình bày sau.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư thành thị - nông thôn
Sự phát triển của PTNS trong điều trị UTTT đã bước sang thập kỷ thứ
hai. Những báo cáo đến năm 2011 tại Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản cho thấy kết quả khả quan về mặt ung thư học [31],[35],[52],[73]. Ở Việt Nam PTNS trong các bệnh lý ung thư mới được áp dụng và câu trả lời về kết quả xa sau mổ vẫn đang còn ở phía trước. Khi triển khai nghiên cứu này có một quan niệm ở cả phía thày thuốc và BN về PTNS là phẫu thuật sang chấn tối thiểu mang tính kỹ thuật cao có nhiều ưu điểm như giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, có giá trị thẩm mỹ nhưng chi phí tốn kém hơn mổ mở kinh điển. Mặt khác những nghi ngờ về tính triệt căn của PTNS với ung thư cũng gây nên sự lo lắng cho BN và gia đình BN là khi mổ bằng nội soi có lấy được hết “chân khối u” không? Xuất phát từ điều này chúng tôi xem xét trong nghiên cứu sự phân bố địa dư ảnh hưởng thế nào tới việc chấp nhận loại hình PTNS.
Trong thiết kế nghiên cứu địa chỉ của BN được nhập thông tin chi tiết tới thôn, xã hay số nhà, phường, theo tiêu chuẩn gửi thư bằng đường bưu điện và lưu giữ 4 số điện thoại. Kết quả thu được xếp vào 2 nhóm BN thành thị chiếm 27,41% và BN nông thôn là 72,59% (Bảng 3.1). Những con số này cho thấy
đa phần là BN ở nông thôn, điều kiện kinh tế còn hạn chế những vẫn được thụ
hưởng phương pháp phẫu thuật tiến tiến.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước mổ. 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1. Lâm sàng
Thời gian có biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
Khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện trong nghiên cứu là 3,8±1,2 tháng (Bảng 3.2). Trong đó có đến 24,44% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trên 6 tháng, điều này phù hợp với sự phân tích về địa dư ở phần trước là đa số BN cư trú tại nông thôn nên ý thức về bệnh tật còn hạn chế, đôi khi điều kiện kinh tế cũng làm cho BN đến khám muộn hơn.
Theo các báo cáo trong nước, khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến khi BN đến khám trung bình là 4,5-6 tháng [10],[24],[25]. Tìm hiểu các báo cáo về dấu hiệu lâm sàng UTTT của các tác giả nước ngoài cho thấy BN mắc UTTT thấp thường đến khám ngay từ khi có triệu chứng lâm sàng đi ngoài bất thường [31],[42].
Triệu chứng lâm sàng
BN UTTT đến khám chủ yếu với các dấu hiệu đau bụng, mót rặn và đi ngoài phân nhày máu mũi. Một số ít BN đến khám vì các triệu chứng toàn thân như sút cân, đau bụng, dấu hiệu bán tắc ruột khi bệnh đã bước sang giai đoạn tiến triển… Trong nhóm BN nghiên cứu, 97,78% số BN có biểu hiện hội chứng lỵ, đây chính là lý do để BN đến khám bệnh (Biểu đồ 3.2). Các báo cáo trong nước mô tả các triệu chứng hay gặp nhất theo thứ tự là: đại tiện phân nhày mũi,
đi đại tiện khó, đau tức vùng hậu môn [6],[7],[8],[10],[12],[13].
4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học - sinh hóa - chất chỉ điểm khối u
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa là các xét nghiệm thường quy để đánh giá BN trước mổ. Vai trò của xét nghiệm huyết học hướng tới chuẩn bị
trước mổ xem có cần truyền máu hay không. Đánh giá chức năng gan thận qua xét nghiệm sinh hóa bình thường là các điều kiện cần để chỉ định PTNS (Bảng 3.5). 135 BN trong nghiên cứu không có trường hợp nào phải truyền máu trước mổ, giá trị Hb trung bình là 12,43g/l (SD 2,63) (Bảng 3.4). Kết quả
này cũng phù hợp với các tác giả nước ngoài vì nếu BN có những rối loạn bất thường về xét nghiệm máu và sinh hóa sẽ không chỉđịnh PTNS [43].
- Chất chỉ điểm khối u CEA (Carcino Embryo Antigen) được Feedman và Gold gọi là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi thai hay còn gọi là chất chỉđiểm khối u. Ngày nay vai trò miễn dịch học của CEA trong UTĐTT cũng
được nghiên cứu nhiều hơn [123]. Kết quả nghiên cứu trên số lượng lớn BN ung thư tại đại học Oxford năm 2002 và tại Bệnh viện Mayo Clinic 2010 cho
thấy định lượng CEA tăng trên 60% BN mắc UTĐTT, đặc biệt tăng cao 80%
đến 100% ở giai đoạn tiến triển, nhất là khi có di căn xa ở gan, phổi… Các tác giả cũng khuyến cáo một số bệnh có chỉ số CEA cũng tăng là ung thư phế
quản, ung thư vú, hay các bệnh lành tính như viêm tụy, viêm ruột [31],[123]... Nghiên cứu trên 135 BN, tỷ lệ CEA tăng ≥ 5 ng/ml là 30,4% số BN nhưng chỉ
có 4 BN (2,9%) có chỉ số CEA > 50ng/ml (Bảng 3.6). So sánh với thống kê của các tác giả trong nước như Võ Tấn Long (Bệnh viện Chợ Rẫy) có 36% số
BN tăng CEA, Phạm Quốc Đạt (Bệnh viện K) có 68,8% số BN tăng CEA. Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay kết luận của các nghiên cứu đều thống nhất là xét nghiệm CAE không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để ứng dụng trong sàng lọc UTĐTT mà ý nghĩa nhất trong tiên lượng theo dõi đánh giá tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật UTĐT [31],[123].
4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ
Đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ là bước thăm khám quan trọng để trả
lời câu hỏi:
-BN có nên phẫu thuật ngay hay nên điều trị bổ trợ hóa xạ trị trước mổ
nhằm mục đích hạ giai đoạn ung thư tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật? -Nếu giai đoạn phù hợp cho phẫu thuật ngay thì lưạ chọn phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu: mổ mở kinh điển hay PTNS?
4.2.3.1. Thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng
Thăm trực tràng là thăm khám lâm sàng cơ bản nhất, cũng mang lại nhiều thông tin nếu được thực hiện bởi bác sỹ có kinh nghiệm về UTTT.
Đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên độ di động của khối u khi thăm trực tràng
được York-Mason đưa ra lần đầu tiên năm 1976, sau đó có thay đổi vào năm 1982 nhằm đánh giá giai đoạn lâm sàng qua độ di động của khối u tương ứng với mức độ xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng (dẫn theo [144]).
Efron nghiên cứu về đánh giá độ chính xác giữa giai đoạn lâm sàng UTTT và thăm trực tràng của những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 80% [59]. Theo thống kê năm 2012 của Hội ung thư đường tiêu hóa các nước nói tiếng Pháp khoảng 1/3 số BN mắc UTTT thấp thăm trực tràng có khối u xâm lấn thành bên cố định khi di động ngón tay thăm trực tràng thì có nguy cơ
phẫu thuật R2 nghĩa là phải để lại một phần u khi mổ [31]. Nghiên cứu của Quirke.P năm 2009 cho thấy kích thước khối u so với chu vi lòng trực tràng là một yếu tố tiên lượng. Nếu khối u càng lan rộng theo chu vi lòng trực tràng thì khả năng phẫu thuật triệt căn càng kém nhất là PTNS [121]. Trong 135 BN khi thăm trực tràng, có 48 BN u trực tràng di động hạn chế (Biểu đồ 3.5) nhưng sau khi điều trị tia xạ khối u đáp ứng một phần nên vẫn tiến hành được PTNS cắt cụt trực tràng (Biểu đồ 3.10).
Soi trực tràng ống cứng có giá trịđối với UTTT thấp mặc dù soi toàn thể
khung đại tràng là bắt buộc. Giống như thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng là bước tiếp theo giúp cho phẫu thuật viên có thêm thông tin khoảng cách từ bờ dưới khối u tới rìa hậu môn để quyết định phương pháp PTNS cắt cụt trực tràng.
Kết quả soi trực tràng ống cứng có 130 BN chiếm 96,3% khối u trực tràng thấp cách rìa hậu môn từ 1cm đến 3cm, 133 BN (98,5%) khối u chiếm ≥ 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng (Bảng 3.7) và 61,5% ung thư
biểu mô tuyến biệt hóa vừa (Biểu đồ 3.9). Các tác giả trong nước có 25%
đến 43,9% số BN u trực tràng chiếm 1/2 chu vi trực tràng [1],[2],[3],[5], [7],[10],[16],[17],[18]. Lý do khác nhau này là do nhóm đối tượng nghiên cứu của từng tác giả khác nhau trong nghiên cứu về cắt đoạn trực tràng, nối trực tràng ống hậu môn, cắt cụt trực tràng...
4.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp CLVT ổ bụng mang lại thông tin về khối u trực tràng về các cấu trúc lân cận trong tiểu khung, nhất là UTTT giai đoạn tiến triển. Tuy nhiên
vai trò của CLVT không cao trong đánh giá độ xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng và di căn hạch trong MTTT. Các nghiên cứu về
mức độ chính xác của CLVT trong đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng với các lớp của thành trực tràng thay đổi từ 25% đến 80%. Giải thích về sự dao động tỷ lệ này là do CLVT không có khả năng mô tả rõ các lớp giải phẫu thành trực tràng. Với di căn hạch độ chính xác của CLVT từ 35%
đến 70%. Các báo cáo cũng cho thấy rằng CLVT không có khả năng phát hiện những hạch bạch huyết vùng tiểu khung có kích thước nhỏ hơn 1cm, và cũng không có khả năng phân biệt giữa hạch tăng kích thước do viêm với hạch di căn ung thư [59],[68].
- Chính vì những hạn chế của CLVT mà trong nghiên cứu số BN được chỉ định chụp CLVT không nhiều: chỉ có 20/135 (14,8%) số BN được chụp. Kết quả là 8/20 BN (40%) phát hiện được hạch dọc bó mạch trực tràng trên và hạch trong MTTT (Bảng 3.8).
4.2.3.2.Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
Tiến bộ trong y khoa luôn mang tính thừa kế và phát triển. Chính những điểm yếu của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT đã thúc đẩy áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác vào chẩn đoán giai đoạn UTTT, đó là CHT.
CHT ra đời vào năm 1986 tới nay đã có nhiều nghiên cứu so sánh độ
chính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT so với các phương pháp khác như CLVT, SANS. Ứng dụng đầu chụp “Coil” nội trực tràng đã tăng tỷ
lệ chẩn đoán đúng độ xâm lấn của khối u trực tràng mà theo báo cáo của Brown năm 2003 lên đến 85%, và phát hiện di căn hạch là 84% [98].
Tiêu chuẩn di căn hạch trên CHT vẫn là câu hỏi với các bác sỹ chẩn
hình ảnh hạch di căn có tính chất đồng âm, bờ không đều, hoặc kích thước hạch trên 1cm. Brown thì quan niệm kích thước hạch không phải là yếu tố dự
báo di căn mà tính chất tăng tín hiệu hay bờ không đều mới có giá trị chẩn
đoán hạch di căn. Tại thời điểm hiện nay vẫn cần có những nghiên cứu tiếp theo để chuẩn hóa hình ảnh di căn hạch trên CHT [98],[140].
135 BN được chụp CHT tiểu khung cho kết quả 99,26% (134 BN) giai
đoạn u từ T3 có xâm lấn cơ thắt (Biểu đồ 3.6). 27,4% (37 BN) có hình ảnh di căn hạch. Đánh giá giai đoạn ung thư qua kết quả chụp CHT cho thấy 27,41% (37 BN) giai đoạn III (Bảng 3.9). Kết quả này phản ánh tính chất chọn mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là BN có chỉ định cắt cụt trực tràng do UTTT thấp khi khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn nhưng chưa xấm lấn các tạng lân cận (Biểu đồ 3.7).
4.2.3.4. Siêu âm nội soi trực tràng
Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u trực tràng (T) chính xác đến 60-90%, di căn hạch đúng đến 64-83%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm hoặc xa hơn nữa là sinh thiết hạch trong MTTT xác định hạch di căn. SANS còn có vai trò đánh giá tổn thương cơ thắt hậu môn với độ chính xác lên tới 89%-90% [31],[58],[59].
Trong nghiên cứu này, số lượng BN được làm SANS trực tràng còn rất