2.3.1. Đặc điểm lâm sàng
2.3.1.1. Điểm chung
- Tuổi: gồm những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chia thành 4 nhóm tuổi. + ≤ 20 tuổi + 21-40 tuổi + 41-60 tuổi + Trên 60 tuổi - Giới: Nam, nữ
- Thời gian mắc bệnh: tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên như đau mỏi vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện, đái máu..., hoặc tình cờ được phát hiện có sỏi niệu quản bằng siêu âm, chụp Xquang đến khi được điều trị bằng TSNCT.
Căn cứ vào thời gian mắc bệnh, các bệnh nhân được chia thành 4 nhóm: + < 3 tháng
+ 3 - 6 tháng + > 6 – 12 tháng + Trên 12 tháng
2.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Đau âm ỉ vùng mạn sườn thắt lưng: 1 bên, 2 bên - Cơn đau quặn thận
- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu rắt
- Rối loạn thành phần nước tiểu: tiểu máu, tiểu đục, tiểu ra sỏi. - Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, ăn uống kém... - Dấu hiệu rung thận
2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
2.3.2.1.Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định các đặc điểm về hình thái sỏi:
+ Sử dụng máy chụp Xquang Shimadzu R-20J chụp thẳng hoặc nghiêng (chụp nghiêng ít được sử dụng trong xác định sỏi niệu quản).
+ Quy trình kỹ thuật chụp hệ tiết niệu thẳng gồm:
. Phim và lưới chống mờ đặt trên bàn Xquang
. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xuôi theo thân mình, hai chân co nhẹ
. Chỉnh cột sống thắt lưng vào trung tâm phim
. Chỉnh đường nối 2 gai chậu trước trên song song với phim
. Tia trung tâm bóng Xquang chiếu từ trên xuống dưới vuông góc với phim, khu trú vào giữa 2 mào chậu
. Tiêu chuẩn chụp: Hằng số 70 KV; 200 mAs; khoảng cách 1m
. Phát tia chụp: yêu cầu bệnh nhân nín thở tạm thời. + Đánh giá kết quả:
Phim đạt yêu cầu khi thấy: Ít nhất 2 xương sườn cuối cho đến hết khớp mu; thấy rõ các đốt sống và mỏm ngang xương các đốt sống thắt lưng; thấy rõ 2 bóng cơ đái chậu, có thể nhìn được bóng của 2 thận mà bờ trong của thận dọc theo bờ ngoài của cơ đái chậu tương ứng, thấy hình cản quang của sỏi (nếu có) trên đường đi của niệu quản hoặc các vị trí khác của hệ tiết niệu.
+ Vị trí sỏi cản quang (kết hợp UIV): sỏi ở niệu quản đoạn trên, đoạn dưới, sỏi ở bên đối diện như sỏi bể thận đơn thuần, sỏi đài thận đơn thuần, sỏi đài bể thận hoặc niệu quản.
+ Kích thước lớn nhất của sỏi (đo kích thước sỏi bằng thước đo chiều dài có chia khoảng cách đến mm) và được chia thành các nhóm: 5 - 10mm; 11- 15mm; 16 - 20mm.
+ Số lượng sỏi: 1 viên
+ Mức độ cản quang của sỏi: chia 3 mức độ dựa trên mức độ cản quang của sỏi so với mức độ cản quang của mỏm ngang xương đốt sống thắt lưng cùng bên:
. Cản quang mạnh: sỏi cản quang mạnh hơn mức độ cản quang của mỏm ngang xương đốt sống thắt lưng cùng bên.
. Cản quang trung bình: sỏi cản quang tương đương mức độ cản quang của mỏm ngang xương đốt sống thắt lưng cùng bên.
. Cản quang yếu: sỏi cản quang kém hơn mức độ cản quang của mỏm ngang xương đốt sống thắt lưng cùng bên (trích theo tài liệu [4];[18])
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sử dụng máy chụp Xquang Shimadzu R-20J chụp thẳng + Cách tiến hành:
. Bệnh nhân được chuẩn bị trước về tâm lý, thụt tháo đại tràng, đặt phim và tư thế bệnh nhân như chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
. Bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang Telebrix (thuốc đóng lọ 20ml chứa 300 mg Telebrix); liều dùng 0,5 - 1 ml/kg cân nặng cơ thể
. Quá trình chụp có sử dụng bóng ép; thời gian ép niệu quản sau khi tiêm thuốc cản quang 2 phút và có thể tháo ép sau 60 phút tuỳ theo chức năng bài tiết của thận và sự tắc nghẽn của sỏi ở hệ tiết niệu
. Thời gian chụp phim: tại các thời điểm sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, trường hợp cần thiết có thể chụp phim sau 90 phút hoặc sau 2 giờ
+ Đánh giá chức năng thận:
. Chức năng thận tốt: thận ngấm thuốc tốt, rõ hình đài bể thận trong 15 phút.
. Chức năng thận trung bình: thận ngấm thuốc chậm, trong khoảng từ 15 - 60 phút mới thấy hình đài bể thận.
. Chức năng thận kém: thận ngấm thuốc rất chậm sau 60 phút + Xác định vị trí của sỏi
+ Mức độ ứ nước của thận dựa theo tiêu chuẩn của Laubenberger(trích theo Nguyễn Việt Cường)[4]:
. Nhẹ: đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận
. Vừa: đài bể thận giãn nhiều, còn phân biệt giữa các đài thận
. Nặng: cả đài bể thận như một túi nước, không còn phân biệt giữa các đài thận.
+ Đánh giá tình trạng lưu thông đường tiết niệu phía dưới sỏi và các dị dạng đường tiết niệu kết hợp nếu có.
- Siêu âm:
Để phát hiện hình ảnh giãn các đài, bể thận ở các mức độ khác nhau cùng bên có sỏi niệu quản, hình ảnh giãn hoặc không giãn niệu quản phía trên sỏi, hình đậm âm, hình ảnh cản âm trên đường đi của niệu quản.
+ Sử dụng máy siêu âm ALOKA- 3500, đầu dò convex 3,5 MHz Đánh giá mức độ giãn đài bể thận ứ nước trên siêu âm (nguồn Lee.B.Talner Diagnostic Radiology)[65]
. Mức độ I: Bể thận căng, đường kính trước sau < 30mm đáy các đài vẫn lõm ra ngoài
. Mức độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30mm, các đài thận nhỏ giãn rõ.
. Mức độ III: Các đài và bể thận thông với nhau và hội tụ về phía bể thận giống tai chuột Mickey.
.Mức độ IV: Thận rất to, nhu mô mỏng biểu hiện bằng một hoặc nhiều vùng dịch ngăn cách với nhau bởi các vách ngăn.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: + Thời gian máu đông
+ Thời gian máu chảy
+ Số lượng hồng cầu, bạch cầu + Urea, creatinin, glucose, protein. + Thông số xét nghiệm nước tiểu:
. Hồng cầu: (-) Không có hồng cầu (+) dưới 10 hồng cầu/µl (++) 10 - 50 hồng cầu/µl (+++) trên 50 - 100 hồng cầu/µl Dày đặc vi trường . Bạch cầu: (-) dưới 25 bạch cầu (+) 25- 50 bạch cầu/µl (++) trên 50-75 bạch cầu/µl (+++) trên 75-100 bạch cầu/µl Dày đặc vi trường
. Protein (-); (+); pH; tỷ trọng nước tiểu
+ Cấy khuẩn nước tiểu trước và sau tán nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn niệu ( bệnh nhân sốt, đau thắt lưng, nước tiểu đục). Xác định có nhiễm khuẩn niệu khi số lượng vi khuẩn > 103/ml nước tiểu, làm kháng sinh đồ nếu cấy khuẩn nước tiểu dương tính.
2.3.3. Bệnh lý kết hợp
2.3.3.1. Bệnh lý hệ tiết niệu kết hợp
Một số bệnh lý kết hợp của hệ tiết niệu cần xác định như: - Nang thận, u thận. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các dị dạng của hệ tiết niệu: thận lạc chỗ, sa thận, thận móng ngựa, thận- niệu quản đôi...
2.3.3.2. Bệnh lý toàn thân kết hợp
Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị: - Bệnh phổi, phế quản
- Bệnh tim mạch - Bệnh tiểu đường - Bệnh béo phì
- Các bệnh lý về rối loạn đông máu - Dị dạng cột sống
2.3.4. Tiền sử bệnh lý hệ tiết niệu
- Phẫu thuật sỏi thận cũ: Lấy sỏi thận qua da, TSNCT, mổ mở... - Phẫu thuật sỏi niệu quản cũ: TSNCT, tán sỏi nội soi, nội soi sau phúc mạc... - Viêm thận, bể thận cũ
- Thận đơn độc bẩm sinh hoặc mắc phải, thận đôi...
2.3.5. Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
2.3.5.1. Chỉ định điều trị
* Chỉ định:
- Kích thước sỏi từ 5 - 20mm [105] - Số lượng sỏi 1 viên
- Bệnh nhân không có chống chỉ định điều trị bằng TSNCT.
- Các bệnh nhân có bệnh kết hợp như tiểu đường, cao huyết áp... cần được điều trị ổn định trước khi tán sỏi. Với những bệnh nhân có sỏi niệu quản
2 bên cùng nằm trong chỉ định TSNCT, chúng tôi chủ trương tán bên sỏi đang gây tắc nghẽn đường bài niệu trước, khi kết quả tốt sẽ chuyển sang tán bên niệu quản có sỏi còn lại sau.
* Chống chỉ định:
- Mất chức năng thận bên có sỏi
- Chít hẹp đường tiết niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải . - Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định. - Phụ nữ có thai
- Bệnh nhân dị dạng cột sống không định vị được sỏi hoặc quá béo phì - Bệnh nhân cao huyết áp chưa điều trị ổn định
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
2.3.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi tán sỏi
- Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và tiên lượng những khó khăn có thể gặp trong quá trình điều trị bằng TSNCT.
- Chuẩn bị cho bệnh nhân về mặt tâm lý, sự phối hợp cần thiết trong và sau quá trình tán sỏi. Giải thích cho người bệnh về ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị, tỷ lệ thành công và những thủ thuật bổ sung có thể phải áp dụng khi điều trị bằng TSNCT.
2.3.5.4. Phương pháp vô cảm: dùng thuốc giảm đau, an thần và lợi tiểu
*Chúng tôi áp dụng phương pháp vô cảm như sau:
- Pacadol 500mg, uống 1 hoặc 2 viên uống trước khi tán sỏi 30 phút. - Trong qua trình tán, nếu bệnh nhân còn đau nhiều chúng tôi chỉ định dùng bổ xung Diclofenac 75mg tiêm bắp sâu.
- Với những bệnh nhân chống chỉ định với thuốc giảm đau nhóm nonsteroid chúng tôi dùng ½ ống Pethidine 100mg tiêm bắp 10 phút trước khi tán sỏi, có thể bổ sung lần 2 trong quá trình tán khi cần thiết.
- Trong những trường hợp cần thiết, chúng tôi phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ tim mạch để khám, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và theo dõi trong quá trình tán sỏi.[99]
* Chúng tôi sử dụng thuốc lợi tiểu như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhóm nghiên cứu kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với bổ trợ thuốc lợi tiểu Furosemide 40mg, uống một viên trước khi tán sỏi 15phút, sau khi tán sỏi 15 phút uống 1 viên.
2.3.5.5. Quá trình tán sỏi
* Tư thế bệnh nhân:
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân nằm sấp trong tán sỏi ngoài cơ thể
(Bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn dưới)
- Bệnh nhân được nằm ngửa, vùng hông lưng áp trên một trống nước nhỏ có mặt bằng silicone được bơm nước căng, đuổi hết không khí. Diện tiếp xúc giữa lưng bệnh nhân và trống nước có bồi một lớp gel thường được sử
dụng trong siêu âm (ultrasound gel). Tùy theo vị trí sỏi, tư thế bệnh nhân có thể thay đổi (hơi nghiêng) nhằm tách sỏi xa cột sống, xương sườn, mỏm ngang các đốt sống hoặc nằm sấp trong trường hợp bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn dưới (hình 2.3) [96].
- Đo mạch, huyết áp bệnh nhân ngay trước khi tán sỏi. * Định vị sỏi:
- Sử dụng máy C-arm có điện áp 50-100KV, cường độ dòng điện 0-6mA để định vị sỏi. Điều chỉnh độ tương phản, sắc nét, sáng - tối của màn hình sao cho hình ảnh sỏi rõ nét nhất.
- Với những bệnh nhân có sỏi không cản quang sử dụng thuốc cản quang để định vị trong quá trình tán sỏi (20ml thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch chậm trước khi tán sỏi 15 phút).
- Sau khi định vị sỏi, bơm căng gối nước sao cho diện tiếp xúc giữa gối nước và da bệnh nhân đủ lớn.
- Định vị lại sỏi trong quá trình tán sau mỗi 500 xung hoặc khi phát hiện bệnh nhân có xê dịch làm ảnh hưởng tới vị trí sỏi so với tiêu điểm F2.
* Phương pháp tán sỏi: sau khi định vị sỏi, bệnh nhân phải nằm bất động, đeo tai nghe tránh ồn nhưng vẫn nghe rõ hướng dẫn của nhân viên Y tế từ bên ngoài. Quá trình tán sỏi bắt đầu.
- Cường độ tán sỏi bắt đầu ở mức 6,0 KV, tăng dần trong quá trình tán và duy trì ở cường độ hiệu quả tùy theo mức độ chịu đau cũng như độ tan của viên sỏi. Bảng số trên bảng điều khiển của máy cho phép áp đặt cường độ tán từ 0-11,4 KV. Ghi nhận cường độ duy trì tán và chia làm 3 nhóm:
+ < 8,0 KV
+ Từ 8,0 – 8,5KV + > 8,5 KV
- Số sóng xung sử dụng: tính từ sóng xung đầu tiên phát ra đến số sóng xung cuối cùng được ghi trên máy khi sỏi đã tan hoặc sỏi chưa tan nhưng số xung sử dụng đã đạt 3500. Chia các trường hợp tán sỏi theo số sóng xung sử dụng thành 3 nhóm:
+ ≤ 2000 xung
+ Từ 2001-3000 xung + > 3000 xung
- Tần số xung được điều chỉnh 70 lần/ phút (đây là tần số gần với nhịp tim ở người bình thường)
- Thời gian tán sỏi: tính từ khi máy phát ra xung đầu tiên cho tới khi ngừng phát xung (tính bằng phút). Các trường hợp tán sỏi được chia thành 3 nhóm theo thời gian tán:
+ ≤ 30 phút + Từ 31- 45 phút + > 45 phút
- Trong quá trình tán, tiếp xúc giữa bệnh nhân và bác sĩ thông qua micro trên bàn điều khiển
2.3.5.6. Quy trình sử dụng máy rung bổ trợ.
Nhóm 1 những trường hợp trên lâm sàng theo dõi qua màn hình thấy sau tán: Sỏi vỡ, hình ảnh sỏi biến dạng so với trước tán được áp dụng quy trình hỗ trợ máy rung như sau:
* Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân đứng thẳng nghiêng ở tư thế 2 chân mở rộng bằng vai để tăng độ vững vàng cho bệnh nhân trong suốt quá trình sử dụng máy rung, tay bên đối diện với bên có sỏi mới tán bám chắc vào vị trí tay vịn trên máy tập.
- Vị trí đặt đai băng vải của hệ thống tạo lực rung: Đai băng vải được đặt áp vào mạn sườn sát bờ trên mào chậu bên có sỏi mới tán, khoảng cách từ máy massage đến người bệnh nhân sao cho đai băng vải căng vừa phải. Khi máy chạy tạo lực rung người bệnh có thể chịu đựng được.
* Phương pháp rung: Sau khi đứng đúng vị trí và tư thế, quy trình rung bắt đầu. - Tần số: Máy có tần số rung 3000vòng/phút
- Cường độ: Áp dụng phù hợp với thể trạng và khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Dịch chuyển khoảng cách xa gần giữa người bệnh và máy tập đa năng (làm cho độ căng, chùng) để đai băng vải của hệ thống máy massage tạo lực rung đạt hiệu quả trong suốt quá trình rung. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thời gian rung 30 phút/lần cho mỗi bệnh nhân (có thể rung 15 phút nghỉ 15 phút hoặc rung 1 lần) bổ trợ máy rung 3 ngày liên tiếp, mỗi ngày rung một lần.
Trong quá trình bổ trợ máy rung bệnh nhân được theo dõi để sẵn sàng trợ giúp khi cần thiết.
2.3.5.7. Theo dõi sau tán sỏi
* 30 phút sau tán sỏi:
- Bệnh nhân thuộc nhóm 1 (sử dụng thuốc lợi tiểu trước và sau tán) sẽ được bổ trợ máy rung (nếu sau tán thấy sỏi vỡ). Sử dụng máy tập đa năng có bộ phận rung massage với tần số rung 3000 vòng/ phút rung theo quy trình.
Sau khi bổ trợ máy rung được theo dõi tại khoa ngoại hoặc tại phòng tán sỏi nếu là bệnh nhân ngoại trú ( 3 giờ sau tán ổn định cho ra viện )
- Bệnh nhân được lưu lại phòng tán sỏi sẽ được theo dõi các chỉ số sau: + Theo dõi mạch, huyết áp, cảm giác đau
. Màu sắc nước tiểu ở những lần đi tiểu đầu tiên sau tán
. Thời gian đái ra sỏi lần đầu và cách dùng 1 gạc sạch lọc nước tiểu.
. Màu sắc sỏi: Đen xám, trắng ngà…
Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng 1 gạc sạch lọc nước tiểu lấy cặn sỏi - Dặn bệnh nhân cách tự theo dõi và xử lý một số tình huống có thể xảy