Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị ở các nhóm được phân chia theo kích thước sỏi (bảng 3.41) vì kích thước sỏi trong nghiên cứu này đều ≤ 20mm. Tuy nhiên, đa số các tác giả cho rằng kết quả tán sỏi ngoài cơ thể sẽ giảm khi kích thước sỏi tăng và điều đó đúng với mọi vị trí của sỏi. Theo Jame. E. Lingeman (2007) [61] với sỏi có kích thước ≤ 20mm thì tán sỏi ngoài cơ thể là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị sỏi thận- niệu quản. Kết quả với sỏi có kích thước ≤ 10mm (81,75%); từ 11- 20mm (71,75%); từ 21-30mm (57,5%). Hyeon Hoe Kim và cộng sự (1996) nghiên cứu 369 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tỷ lệ sạch sỏi của lần tán thứ nhất, thứ 2 và 3 có thứ tự: 64%; 81% và
88%. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 lần tán theo kích thước thứ tự là: 100%; 90%; 87%; 70%; 67% và 50% với các kích thước sỏi: < 5mm; 6-10mm; 11-15mm; 16- 20mm; 21-25mm và >25mm.[59]
Một phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít sang chấn khác thường được so sánh với phương pháp TSNCT là phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng. Đây là một phương pháp ngày càng được nhiều nhà niệu khoa lựa chọn bởi có hiệu quả cao, điều trị dứt điểm sau một lần nhập viện. Tuy nhiên, so với phương pháp TSNCT thì tán sỏi niệu quản nội soi có mức độ xâm nhập nhiều hơn, đòi hỏi phải nhập viện và yêu cầu về vô cảm cũng cao hơn. Tác giả J. Stuart Wolf Jr. (2007)[64] đã thống kê trên nhiều nghiên cứu tại các trung tâm khác nhau về kết quả điều trị của hai phương pháp trên theo kích thước sỏi:
Bảng 4.2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT và tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) theo kích thước sỏi [64]
Phương pháp
Kết quả
TSNCT URS
< 10 mm >10 mm < 10 mm >10 mm
TL hết sỏi sau 1 lần điều trị 75% 44% 95% 90%
Tỷ lệ hết sỏi khi có điều trị lại 80% 60%
Dựa trên thống kê so sánh kết quả điều trị giữa hai phương pháp, tác giả đưa ra kết luận: kích thước sỏi niệu quản ảnh hưởng nhiều tới kết quả TSNCT hơn so với tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng và nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng tỏ ra có hiệu quả cao hơn.
Trong nghiên cứu, bước đầu chúng tôi giới hạn điều trị sỏi có kích thước ≤ 20mm, trong đó đa số là sỏi nhỏ có đường kính 5 – 10 mm (159/196 BN), chỉ có 2 BN sỏi có kích thước 16 – 20 mm nên không ghi nhận sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm theo kích thước sỏi. Trên nhóm 1 có áp dụng phương pháp bổ trợ bằng thuốc lợi tiểu + máy rung để điều trị so với nhóm 2 nhận thấy kết quả sau tán sỏi niệu quản vỡ vụn hoặc thành các mảnh nhỏ theo các nhóm thứ tự ở lần tán thứ nhất gồm:
Nhóm 1:Thứ tự sỏi vỡ ≤ 2mm (84,7%); ≤ 4mm (6,1%); > 4mm (8,2%); không vỡ (0%).(bảng 3.25)
Nhóm 2:Thứ tự sỏi vỡ ≤ 2mm (40,8%); ≤ 4mm (33,7%); > 4mm (22,4%); không vỡ (3,1%)
Như trên, kết quả thành công của nhóm 1 cao hơn hẳn nhóm 2, có sự khác biệt giữa các nhóm kích thước vỡ sỏi tương ứng mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong nghiên cứu của nhóm 1 (có bổ trợ thuốc lợi tiểu trước tán) nhằm mục đích góp phần hỗ trợ vỡ sỏi khi tán và giúp sỏi tách khỏi vị trí đang nằm áp sát niêm mạc niệu quản tại “buồng sỏi”. Sau tán tiếp tục được sử dụng thêm thuốc lợi tiểu để góp phần tống sỏi xuống phía dưới kết hợp với bổ trợ máy rung bằng việc sử dụng hệ thống rung của máy tập đa năng (Body- building) góp phần thúc đẩy quá trình đào thải sỏi sau tán sỏi. Với sự bổ trợ trên, tỷ lệ hết sỏi sau tán được thể hiện: tổng số 196 bệnh nhân được tán sỏi lần 1, tỷ lệ hết sỏi là 165/196 trường hợp (84,2%) 31/196 trường hợp (15,8%) chưa hết sỏi (bảng.3.26). Sự bổ trợ của thuốc lợi tiểu và máy rung đã cho thấy kết quả tán sỏi của nhóm này cao hơn hẳn nhóm tán sỏi ngoài cơ thể đối chứng đơn thuần.
4.4.3. Liên quan giữa kết quả tán sỏi ngoài cơ thể với hình thái sỏi và độ cản quang của sỏi
Những sỏi có mức độ cản quang mạnh, xù xì, găm chặt vào niêm mạc niệu quản đều là những trường hợp khó tán hoặc tán không có kết quả như các bệnh nhân Nguyễn Thị L 51tuổi, SBA 31418, có sỏi calci oxalate màu đen, cứng, lấm tấm nhiều gai găm vào niêm mạc và bệnh nhân Bùi Văn C 53 Tuổi, SBA 26995, có sỏi calci oxalate màu đen sẫm, cứng, nhiều gai thô ráp, vừa cứng lại bám chặt vào niêm mạc tán không kết quả phải chuyển mổ.
Mặc dù trong khi thực hiện tán sỏi cho những trường hợp này đã được tăng cường độ sóng xung từ 7,81 KV (sỏi cản quang yếu) lên tới 8,25 KV (7-9KV) (sỏi cản quang mạnh) (bảng 3.23) cũng như số sóng xung sử dụng cũng tăng lên từ 2000 đến > 3000 xung (bảng 3.21).
Tỷ lệ hết sỏi sau lần tán thứ nhất (bảng 3.36) cho thấy rõ tỷ lệ hết sỏi của sỏi có độ cản quang mạnh có 38/60 trường hợp (63.3%) thấp hơn so với sỏi có độ cản quang yếu 100% hết sỏi (p<0,05).
So sánh kết quả giữa 2 nhóm (bảng 3.35) tỷ lệ hết sỏi của 2 nhóm cũng khác nhau.
Tỷ lệ hết sỏi cản quang mạnh của nhóm 1 là 72.7% và của nhóm 2 là 57.9%. Lê Đình Khánh và công sự (2002) khi nghiên cứu sự liên quan giữa kết quả TSNCT và mức độ cản quang của sỏi cũng có nhân xét tương tự với tỷ lệ hết sỏi thấp hơn trên những BN có sỏi cản quang mạnh hơn mức độ cản quang của mỏm ngang đốt sống thắt lưng [18].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Cường (2010) trên 404 thận có sỏi được điều trị bằng phương pháp TSNCT, tỷ lệ hết sỏi trên các nhóm BN được phân chia theo mức độ cản quang của sỏi: sỏi cản quang mạnh (73,7%), sỏi cản quang trung bình (86,6%), sỏi cản quang kém (93,9%) [4].
Đánh giá mức độ cản quang của sỏi trên phim chụp không chuẩn bị chỉ mang tính tương đối và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như chất lượng
phim, hơi trong ruột, tính chủ quan của người nhận định… Hơn nữa, một số trường hợp không phải cứ sỏi cản quang mạnh là khó vỡ như sỏi calcium oxalate dehydrate, sỏi cystine thường cản quang yếu nhưng rất khó tán.
Một số tác giả dựa vào đậm độ sỏi (Hounsfield Units - HU) trên phim chụp cắt lớp vi tính không thuốc cản quang để tiên lượng kết quả tán sỏi. Gupta N. P. (2005) nhận thấy sỏi có đậm độ ≤ 750 HU có tỷ lệ hết sỏi cao hơn và ít phải tán lại hơn [56].
4.4.4. Liên quan giữa kết quả tán sỏi ngoài cơ thể với vị trí sỏi
Vị trí sỏi ở trong niệu quản có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị bệnh. Khi sỏi di chuyển từ thận xuống, nếu sỏi nhỏ hơn sẽ di chuyển xuống phía dưới dễ hơn là sỏi lớn. Do đó, những sỏi ở đoạn niệu quản trên các viên sỏi thường có kích thước cũng lớn hơn những viên sỏi di chuyển xuống được đoạn niệu quản dưới theo đường tự nhiên. Nhưng khi sỏi xuống đoạn dưới lại dừng lại ở đoạn khớp cùng chậu thì thường khó tán hơn do bị che khuất bởi xương của khung chậu và những viên sỏi nhỏ đã xuống được đến đoạn dưới niệu quản và bị tắc lại thường do chỗ hẹp của niệu quản hoặc sỏi găm chặt vào niêm mạc niệu quản … nên sỏi khó di chuyển. Nhiều tác giả nêu ý kiến đối với sỏi niệu quản trên nên áp dụng TSNCT và sỏi niệu quản dưới nên lấy sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng. J. Stuart Wolf Jr. (2007)[64], dựa trên những thống kê của nhiều trung tâm để so sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa TSNCT và nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng (retrograde ureteroscopy – URS) theo vị trí sỏi và đi tới kết luận kết quả TSNCT ít bị ảnh hưởng bởi vị trí sỏi hơn so với phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng.
Bảng 4.3. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT và tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) theo vị trí sỏi [64]
Phương pháp Kết quả TSNCT URS Niệu quản đoạn dưới Niệu quản đoạn trên Niệu quản đoạn dưới Niệu quản đoạn trên TL hết sỏi sau 1 lần điều trị 77% 70% 98% 80% Tỷ lệ hết sỏi khi có điều trị lại 89% 82%
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng bổ trợ lợi tiểu và máy rung bước đầu cho kết quả:
Sau lần tán thứ nhất tỷ lệ hết sỏi của sỏi niệu quản đoạn trên 97/118 trường hợp (82,2%), tỷ lệ hết sỏi niệu quản đoạn dưới 68/78 trường hợp (87,2%) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhưng so sánh về kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn trên giữa 2 nhóm sau lần tán thứ nhất thấy: kết quả hết sỏi 54/59 trường hợp (91,5%) ở nhóm 1 và 43/59 trường hợp (72,9%) kết quả hết sỏi ở nhóm 2 (nhóm đối chứng đơn thuần); kết quả còn sỏi 5/59 trường hợp (8,5%) ở nhóm 1 và 16/59 trường hợp (27,1%) ở nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,0485 (bảng 3.37).
So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn dưới giữa 2 nhóm thấy: (bảng 3.38) Nhóm 1 kết quả: Hết sỏi là 36/39 trường hợp (92,3%) Còn sỏi: 3/39 trường hợp (7,7%) Nhóm 2 kết quả: Hết sỏi: 32/39 trường hợp (82,1%). Còn sỏi: 7/39 trường hợp (17,9%)
Kết quả còn sỏi giữa nhóm 2 và nhóm 1 có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Như vậy, kết quả của nhóm điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu trước, sau tán và máy rung sau tán cao hơn kết quả của nhóm đối chứng (nhóm tán sỏi ngoài cơ thể đơn thuần) ngay ở lần tán đầu tiên.
4.4.5. Liên quan giữa kết quả tán sỏi ngoài cơ thể với chức năng bài tiết và mức độ giãn của thận.
Mức độ giãn của hệ thống đài bể thận niệu quản và chức năng thận có ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi. Khi đài bể thận giãn nhiều, chức năng thận bị hư hại nặng dẫn đến bài tiết nước tiểu sẽ giảm. Sau khi tán, những mảnh sỏi vỡ ra khó đào thải qua đường tự nhiên bởi thiếu động lực tống sỏi xuống phía dưới. Abdel Khalek M(2004) sử dụng mẫu phân tích đa biến nhằm tìm ra các yếu tố giúp tiên lượng kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên 2954 bệnh nhân, nhận thấy tỷ lệ hết sỏi có liên quan tới hình ảnh Xquang hệ thống đài bể thận với p < 0,001 [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hết sỏi trên những thận có chức năng qua chụp UIV có kết quả: (bảng 3.42).
Tốt: 59/65 trường hợp (90,8%)
Trung bình: 102/127 trường hợp (80,3%)
Như vậy, những trường hợp có chức năng thận bài tiết tốt kết quả hết sỏi sau 1 lần tán cao hơn những trường hợp có chức năng thận trung bình
Trên đây là đánh giá chung. Tuy nhiên khi so sánh giữa nhóm có bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung với nhóm đối chứng về mức độ giãn đài bể thận - niệu quản theo siêu âm:(bảng 3.40)
Độ I: Nhóm 1 có 69/76 trường hợp hết sỏi (90,8%) Nhóm 2 có 59/77 trường hợp hết sỏi (76,6%) Độ II: Nhóm 1 có 21/22 trường hợp hết sỏi (95,5%)
Nhóm 2 có 12/17 trường hợp hết sỏi (70,6%)
Tỷ lệ hết sỏi của những trường hợp có mức độ giãn đài bể thận độ I, II ở nhóm 1 cao hơn hẳn nhóm 2 có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu điều trị cho 196 bệnh nhân sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán sỏi tại bệnh viện tỉnh Hải Dương, chúng tôi có một số nhận định sau:
1. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu (Furosemide) và máy rung:
Kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán, cho kết quả tốt hơn so với nhóm tán sỏi ngoài cơ thể đơn thuần.
- Tỷ lệ sỏi vỡ nhỏ ≤4mm sau lần tán thứ nhất của nhóm 1 (nhóm có bổ trợ): 90,8% cao hơn nhóm 2 (tán sỏi đơn thuần):74,5% (p=0,045)
- Tỷ lệ sạch sỏi (sau 3 tuần) sau lần tán thứ nhất của nhóm 1(91,8%) cao hơn nhóm 2 (76,5%) (p<0,05)
- Số lần phải tán sỏi lại 72 lần (gồm những bệnh nhân phải tán 2 lần và 3 lần ): Trong đó nhóm 1 số lần phải tán lại ít hơn số lần phải tán lại của nhóm 2 thứ tự là: 18/72 lần (25%) và 54/72 lần (75%) (p<0,05).
- Sau tán, tỷ lệ bệnh nhân đái ra sỏi trong ngày của nhóm 1 là 62,3% cao hơn của nhóm 2 là 3,1%.
- 98 bệnh nhân được kết hợp bổ trợ máy rung có 12 trường hợp (12,3%) sử dụng máy rung sau 1 lần đã hết sỏi; 41 bệnh nhân (41,8%) sử dụng máy rung sau 2 lần hết sỏi; 2 bệnh nhân sử dụng máy rung sau 3 lần hết sỏi; có 35 trường hợp hết sỏi sau 3 tuần.
- Kết quả chung theo tiêu chuẩn đánh giá
+ Nhóm 1 : Kết quả tốt 97(99%), Trung bình 1(1%)
2. Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Thời gian phát hiện bệnh đến điều trị càng ngắn kết quả điều trị càng tốt. Ngay ở lần tán thứ nhất, bệnh nhân phát hiện sỏi < 3 tháng có tỷ lệ hết sỏi (90,4%), cao hơn hẳn những bệnh nhân phát hiện sỏi > 12 tháng tỷ lệ hết sỏi (80,6%) (p<0,05).
- Kích thước của sỏi, giữa 2 nhóm có cùng kích thước sỏi 5-10mm, kết quả của nhóm 1 (có bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung) tỷ lệ hết sỏi (94,3%); cao hơn nhóm 2 tỷ lệ hết sỏi (77,5%) sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05; OR= 4,83).
- Mức độ cản quang của sỏi: tỷ lệ hết sỏi của sỏi có mức độ cản quang mạnh (63,3%) thấp hơn so với sỏi có mức độ cản quang yếu (100%) (p<0,05)
Tỷ lệ hết sỏi cản quang mạnh của nhóm 1 (72,7%) cao hơn tỷ lệ hết sỏi cản quang mạnh của nhóm 2 (57,9%) ( p <0,05; OR= 1,94).
- Vị trí sỏi: Tỷ lệ hết sỏi sau tán lần 1 ở niệu quản đoạn trên giữa 2 nhóm thấy: nhóm 1 kết quả hết sỏi 54/59 trường hợp (91,5%) và 43/59 trường hợp (72,9%) ở nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,0485; OR=4,02). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chức năng thận tốt (theo UIV) cho kết quả điều trị cao. So sánh 2 nhóm có cùng chức năng thận tốt thấy: nhóm 1 có tỷ lệ hết sỏi (100%), cao hơn tỷ lệ hết sỏi (80%) ở nhóm 2 (p = 0,001).
Như vậy, kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán có thể góp phần nâng cao hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản.
1. Phạm Xuân Thành (2007), “Tán sỏi ngoài cơ thể là trị liệu đầu tiên- khuynh hướng điều trị can thiệp tối thiểu với sỏi thận và niệu quản”,
Tạp chí Y học thực hành,6 (573), tr. 78 – 79.
2. Phạm Xuân Thành, Vũ Đình Cầu (2011) “Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương”, Tạp chí Y học Thực hành,11 (792), tr.132-134.
3. Phạm Xuân Thành, Vũ Đình Cầu (2011), “Tác dụng của thuốc lợi tiểu kết hợp với sóng rung trong tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi niệu quản”, Tạp chí Y học Thực hành, 11 (792), tr.87-89.
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tuấn Đạt, Trần Đức, Trần Các (2010), “Kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản hai bên một thì bằng xung hơi tại Bệnh viện 108”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị khoa học Tiết niệu- Thận học toàn quốc lần thứ 4, Tạp chí y học Việt Nam, 375, tr. 27-30. 2. Vũ Nguyễn Khải Ca, Đỗ Trường Thành, Nguyễn Quang và CS (2010),
“Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2009”. Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị khoa học Tiết niệu-Thận học toàn quốc lần thứ 4, Tạp chí y học ViệtNam, 375, Tr 230-234.
3. Nguyễn Doãn Cường (2007), Giải phẫu X- Quang, NXB Y học, Hà Nội, tr. 49-50.
4. Nguyễn Việt Cường (2010), Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Luận án tiến sỹ Y học, Học Viện Quân y, Hà Nội.
5. Trần Văn Chất, Đinh Thị Kim Dung và CS (2011), “Sỏi tiết niệu”,
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học, Hà Nội,