1.7.6.1. Vài nét về Lịch sử
Forssmann (1977) có nhận định rằng khi lực căng vượt trội hơn lực nén của một vật rắn thì xảy ra hiện tượng tan vỡ cơ học trên bề mặt của vật rắn đó. Trên thực nghiệm, một vật rắn để trong nước có thể bị phá vỡ khi bị tác động bởi một loạt sóng xung lan truyền trong nước (Chaussy, 1978). Sau các nghiên cứu kiên trì của Schmeidt Eisenberger và Chaussy từ năm 1979 đến 1980, máy tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên được áp dụng trên lâm sàng vào ngày 20/2/1980 tại Munich cộng hoà liên bang Đức [27],[28].
Từ đó tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở các nước phát triển và được coi là phương pháp tốt để điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản [101]. Các máy tán sỏi được cải tiến không ngừng nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu điều trị [27],[56],[60],[71].
Ở Việt Nam, Bệnh viện Bình Dân-Thành phố Hồ Chí Minh là cơ sở đầu tiên được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể EDAP- LT01 (1990) và sau đó là các cơ sở y tế khác như: Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (1994), Bệnh viện Việt Đức (1996), Bệnh viện Đại học Y khoa Huế, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện 103 (cuối năm 2002), Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương (2007)...và ngày nay đã phát triển ở nhiều bệnh viện tỉnh, thành trong cả nước.[8],[9],[18]
Hình 1.8. Sơ đồ công phá sỏi bằng sóng xung
(Nguồn: James. E. Lingeman, MD (1996) [60])
Các máy tán sỏi có bộ phận phát ra sóng xung hoặc bằng hệ thống điện thuỷ lực (Hydroelectronic generator), hoặc áp sứ điện (Piezoelectric – generator), hệ thống điện từ trường (Electromagnetic generator). Sóng xung bao gồm một phổ rộng và liên tục từ vài KHz đến vài MHz, đi qua các mô sinh vật nhanh hơn siêu âm và theo các định luật của âm vang (phản xạ, khúc xạ và lan tỏa). Khi đi qua các mô sinh vật, sóng xung được truyền và phản xạ tùy thuộc vào trở kháng âm. Trở kháng âm của một môi trường bằng tích của tỷ trọng và tốc độ âm vang. Nước và mô mềm sinh vật có trở kháng âm gần giống nhau, vì vậy có thể dùng nước làm môi trường trung gian. Kết quả là sóng xung đi vào cơ thể mà không bị phản xạ và khúc xạ nhiều, hội tụ tại một điểm trùng với vị trí của sỏi đã được định vị. Sỏi tiết niệu có trở kháng âm gấp 5 - 10 lần mô mềm nên sẽ chịu sự công phá của sóng xung [26], [47], [49],[62].
Theo Forssman (1977), sóng xung tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi, vượt trội hơn lực nén của viên sỏi làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung. Lực căng và lực nén tiếp tục tác động đến bình diện bên kia của sỏi và cứ liên tiếp nhiều đợt sóng xung tác động, viên sỏi sẽ vỡ vụn. Ngoài ra, sự hình thành và vỡ các bong bóng (cavitation bubble) do thay đổi lực âm và lực dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi [63].
Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền sóng xung, nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2. Nếu diện trên tiêu điểm F2 lớn, có thể xuất hiện tổn thương ở các ống
thận hoặc các mạch máu, gây ổ máu tụ trong nhu mô thận hoặc tụ máu quanh thận. Vì vậy, việc định vị chính xác sỏi có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận, niêm mạc niệu quản hoặc các cơ quan khác như lách, tụy, ruột...
1.7.6.3.Cấu tạo máy tán sỏi ngoài cơ thể
Các máy tán sỏi đều được cấu tạo bởi 4 thành phần chính bao gồm: hệ thống nguồn phát sóng xung (shock wave generator), hệ thống hội tụ sóng xung (focusing systems), hệ thống định vị sỏi (localization systems) và bộ phận kết nối (coupling mechanisms) [60], [61], [62].
a) Các loại nguồn phát sóng xung
- Nguồn phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực (hydroelectronic generator): dòng điện cao thế đi qua khoảng đánh lửa (spark gap) của một điện cực được đặt trong nước. Năng lượng của việc nổ sẽ tạo ra một bóng hơi (vaporization bubble), bóng hơi này to ra và vỡ, tạo sóng áp lực cao. Sóng xung sẽ được hướng tới tiêu điểm F2 bởi bộ phận phản xạ hình elip [49]
- Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện (piezoelectric generator): sóng xung được tạo ra bởi hàng trăm tới hàng ngàn miếng sứ được đặt trong nước và kích hoạt bằng xung điện năng lượng cao. Những chấn động siêu âm hoặc sự giãn nở nhanh chóng của các tinh thể được tạo ra sẽ hình thành sóng xung và lan truyền trong nước.
Hình 1.9. Nguồn phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực
(Nguồn: James. E. Lingeman, MD (2007) [61])
Hình 1.10. Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện
(Nguồn: James. E. Lingeman, MD (2007) [61])
- Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường (electromagnetic generator): quá trình tạo sóng xung dựa trên việc áp một xung điện vào một ống điện từ trường xoắn được gắn trong lòng một ống hình trụ chứa đầy nước. Từ trường
được tạo ra sẽ làm cho màng kim loại gắn sát nó rung liên tục, sóng xung được tạo ra, hội tụ tại tiêu điểm F2 bởi thấu kính hội tụ âm [54], [61], [62],[63].
Hình 1.12. Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường
(Nguồn: James. E. Lingeman, MD (2007) [61])
b) Hệ thống hội tụ sóng xung
Quá trình vỡ của sỏi diễn ra khi năng lượng của sóng xung được tập trung lại và hướng vào viên sỏi tại tiêu điểm F2. Chính vì vậy, tất cả các máy tán sỏi đều cần phải có hệ thống hội tụ sóng. Các máy tán sỏi có nguồn phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực sử dụng nguyên lý hình elip để hội tụ sóng. Với các máy tán sỏi phát sóng xung kiểu áp sứ điện, các tinh thể sứ được sắp xếp trong một chiếc đĩa nửa hình cầu để hướng sóng xung tới tiêu điểm F2. Ở các máy tán sỏi phát sóng xung kiểu điện từ trường, bộ phận hội tụ sóng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiếu hình cầu.
c) Các phương pháp định vị sỏi
Có thể định vị sỏi bằng siêu âm hoặc bằng X quang. Các máy tán sỏi đầu tiên ra đời có hệ thống định vị sỏi bằng X quang, một phương pháp mà các nhà niệu khoa đã quen sử dụng. Tuy nhiên, nhiều viên sỏi thận cũng có thể được định vị bằng siêu âm, với ý tưởng chế tạo các máy tán sỏi đa năng (tán sỏi niệu và sỏi mật) các nhà sản xuất đã cho ra đời các máy tán sỏi với hệ thống định vị bằng siêu âm đơn thuần vào những năm cuối thập niên 80 của thế kỷ XX. Hệ thống định vị sỏi bằng siêu âm được coi là an toàn, giá bảo trì thấp, có thể xác định được sỏi không cản quang và cho phép theo dõi hình ảnh của sỏi trong suốt quá trình tán nhưng tỏ ra không hiệu quả đối với sỏi niệu quản. Hơn nữa, sự ra đời của các kỹ thuật nội soi ổ bụng trong điều trị sỏi đường mật đã dần dần thay thế kỹ thuật tán sỏi mật qua da, các máy tán sỏi thế hệ mới không còn dựa trên hệ thống định vị sỏi bằng siêu âm đơn thuần nữa mà thường có hệ thống định vị bằng X quang hoặc có cả hai hệ thống định vị .
Hệ thống kết nối có nhiệm vụ truyền năng lượng được tạo ra bởi nguồn phát sóng xung qua bề mặt da, tổ chức nội tạng, cuối cùng tới viên sỏi. Với các máy tán sỏi thế hệ thứ nhất, việc kết nối được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân trong một bồn tắm chứa khoảng 1000 lít nước. Ở các máy tán sỏi thuộc thế hệ thứ 2 và thứ 3, bồn tắm chứa nước được thay thế bằng các trống hoặc gối nước nhỏ có màng bằng silicone. Sự cải tiến này giúp việc tán sỏi ở các vị trí khác nhau trên hệ niệu trở nên thuận lợi hơn, công việc vô cảm cũng trở nên đơn giản hơn.
1.7.6.3. Chỉ định, chống chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.
a) Chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.
Tán sỏi ngoài cơ thể ngày càng được áp dụng rộng rãi để điều trị sỏi niệu quản. Việc chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể đối với viên sỏi cần phải căn cứ vào: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Thành phần hoá học của sỏi: sỏi cystine, sỏi calcium oxalate monohydrate (whewellit). Đây là những loại sỏi khó tán nhất [81], [92].
+ Kích thước sỏi: không quá lớn, kích thước trung bình ≤ 15mm [43], [58]. + Vị trí sỏi: sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và đoạn 1/3 dưới thường cho kết quả tốt. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa tán sỏi có hạn chế bởi đoạn này liên quan nhiều đến khung xương chậu.
+ Số lượng sỏi: Thường là 1 viên [92],[98],.
b) Chống chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể [66], [92].
* Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Trẻ em dưới 15 tuổi + Phụ nữ có thai.
+ Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính. + Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết.
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định. + Bệnh nhân suy thận
+ Bệnh nhân có tắc nghẽn niệu quản dưới viên sỏi.
* Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân có dị dạng cột sống.
+ Bệnh nhân có cao huyết áp chưa được điều trị ổn định. + Bệnh nhân quá béo phì.
+ Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
+ Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim, hoặc đang có rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên, nếu áp dụng thì trong quá trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu như clopidogrel, wafarin phải ngừng sử dụng để các yếu tố đông máu trở lại bình thường. Không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ 7 - 10 ngày.
1.7.6.4. Kết quả tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.
- Với sỏi niệu quản áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, P.Puppo và cộng sự (1988) cho thấy kết quả thành công sạch sỏi 78% đến 79% sau tán 3 tháng và tác giả kết luận tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi niệu quản lúc bấy giờ là sự lựa chọn đầu tiên, nó mở ra cho ngoại khoa một phương pháp điều trị tốt [46], [77].
Đối với những trường hợp có sỏi niệu quản đoạn thấp cũng có nhiều phương pháp và thường được điều trị phẫu thuật hoặc nội soi tán sỏi R.S.Cole và cộng sự (1988) đã mô tả nghiên cứu trên máy DORNIER HM3 cho kết quả 90% sạch sỏi sau 3 tháng [83]. Tác giả khuyến cáo rằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản đoạn thấp là phương pháp được lựa chọn có hiệu quả cao. Cùng năm 1988, nghiên cứu của P.Michailov và cộng sự về tán sỏi ở niệu quản cho thấy với 157 trường hợp kết quả rất tốt là
78,98% hết sỏi sau 10 ngày và số ngày phải nằm viện trung bình là 4,08 ngày[76]. Đến năm 1998 qua nghiên cứu 320 trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể, Domenico J và cộng sự cho thấy kết quả thành công với sỏi niệu quản 1/3 trên là 82%;1/3 giữa là 68% và 1/3 dưới là 77% [50].
Từ tháng 2-1997 đến tháng 3-2007, Abhijit S Padhye và cộng sự cho biết kết quả 10 năm sử dụng sóng xung kích là phương pháp chính để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên cho 846 trường hợp. Kết quả sạch sỏi chung là 776/846 (91,73%); không sạch sỏi là 70/846 (8,27%) phải chuyển phương pháp khác trong đó 3/70 trường hợp mở niệu quản lấy sỏi[36].
Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về tán sỏi ngoài cơ thể như Nguyễn Bửu Triều (2000) nghiên cứu kết quả tán sỏi trên 559 bệnh nhân sỏi thận tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt trên 66%.
Đỗ Phú Đông và cộng sự (2000) tán sỏi ngoài cơ thể cho 263 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có 79,8% đạt kết quả tốt.[9]
Kiều Đức Vinh, Trần Đức (2010) sử dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi tiết niệu đã nghiên cứu về vai trò của sonde JJ trong điều trị sỏi thận kích thước > 2cm. Qua 117 bệnh nhân tán sỏi ngoài cơ thể, tác giả khuyến cáo với sỏi > 2cm nên đặt JJ trước tán để tránh tắc niệu quản và biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
Nguyễn Việt Cường (2010) nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên 390 bệnh nhân cho kết quả 95,3 % sỏi vỡ vụn hoặc thành mảnh < 4mm[4].
Trịnh Tùng (2009) nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới bằng phương pháp kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với bài thuốc thạch kim thang trên 140 bệnh nhân cho biết kết quả: tốt 103/140 BN(73,57%); trung bình 26/140 BN (18,57%); kém 11/140 BN (7,86%)[32]
Ngày nay, tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi trong lĩnh vực niệu khoa bởi bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỷ lệ tai biến - biến chứng thấp[69]. Tuy nhiên, TSNCT không phải là một phương pháp điều trị vô hại. Các tai biến - biến chứng của TSNCT liên quan tới những mảnh vỡ sau tán sỏi, nhiễm khuẩn, sự tác động của sóng xung lên tổ chức tại chỗ và cơ quan lân cận vẫn có thể xảy ra [16],[17], [57].
- Tắc niệu quản: Mảnh sỏi vỡ sau TSNCT không qua được niệu quản gây tắc là một biến chứng của TSNCT . Nguyên nhân của biến chứng này có thể do sỏi vỡ các mảnh còn lớn gây tắc niệu quản hoặc sỏi đã vỡ vụn được đào thải trong lòng niệu quản khi xuống tập trung lại tạo nên một cột cát (steinstrasse) làm tắc đường dẫn niệu.[38],[41],[84],[93]
- Nhiễm khuẩn:Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sau TSNCTchiếm khoảng< 1%. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sẽ tăng trên các bệnh nhân có kết quả cấy khuẩn niệu trước TSNCT dương tính. Những chấn thương trong quá trình tán sỏi làm tổn thương các mạch máu liên quan tới TSNCT có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn từ nước tiểu xâm nhập vào máu. Hơn nữa, sự tan rã của những viên sỏi nhiễm khuẩn sẽ giải phóng vi khuẩn vào nước tiểu là cơ sở để vi khuẩn xâm nhập vào máu.
- Tổn thương trên cơ quan, tổ chức kể cả về cấu trúc và chức năng niệu quản và lân cận như: dạ dày, tiểu tràng, đại tràng, gan, buồng trứng, tử cung, mạc treo ruột…sóng xung có thể gây nên những thay đổi cấp tính về cấu trúc, niệu quản trên hầu hết các bệnh nhân có sỏi được điều trị bằng TSNCT.[70], [94]
Hai dạng thương tổn thường gặp sau TSNCT là chảy máu và phù nề trong vòng 24 giờ sau tán sỏi. Thông thường, niệu quản to ra biểu hiện sự phù nề cấp tính trong tổ chức. Song tổn thương do tác động của sóng xung lên (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
niệu quản có thể được hồi phục sau khoảng 4 tuần, ngoài ra bệnh nhân có thể đái máu ít và tự cầm sau 1 vài lần đi tiểu đầu tiên.[47]
1.7.6.6. Một số phương pháp bổ trợ cho kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi niệu quản.
TSNCT là phương pháp ít sang chấn được lựa chọn áp dụng trong điều trị sỏi niệu quản. Để mang lại kết quả ngày càng tốt hơn, đã có những phương pháp bổ trợ cho TSNCT nhằm góp phần làm tăng khả năng vỡ vụn sỏi và tống sỏi ra ngoài theo đường tự nhiên càng sớm càng tốt:
- Phương pháp dùng thuốc:
+ Các thuốc giãn cơ trơn bổ trợ TSNCT, mục đích làm cho trương lực cơ của niệu quản giảm để sỏi vỡ vụn dễ thoát xuống dưới. Các thuốc thường sử dụng: Spasfon, No-spa, Visceralgin [5]…
+ Các thuốc lợi tiểu hỗ trợ TSNCT, mục đích vừa góp phần làm tăng lượng dịch đáng kể trong lòng niệu quản, làm tăng hiệu quả của sóng xung và giúp tăng cường khả năng đào thải sỏi vụn. Năm 2002, Azm TA., và cộng sự đã đánh giá trong điều trị của thuốc lợi tiểu với TSNCT. Zomorodi A., và