Thời gian (giờ) Số BN Tỷ lệ (%)
04 – 24 65 69,2
25 – 72 13 13,8
> 72 16 17,0
Cộng 94 100
Nhận xét: 65/94 trường hợp (69,2%) được nắn chỉnh đặt cố định ngoài khung chậu ngay trong 24 giờ đầu sau chấn thương; 78/94 trường hợp (83,0%) được thực hiện trong 3 ngày đầu sau chấn thương.
Thời gian từ khi chấn thương tới lúc đặt khung CĐN sớm nhất là 4 giờ và chậm nhất vào ngày thứ 15, trung bình 40,5 ± 6,1 giờ.
Bảng 3.18. Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94)
Thời gian (giờ) Điểm ISS 0 – 24 25 – 72 > 72 Cộng 16 – 20 13 6 6 25 21 – 30 37 6 7 50 31 – 40 10 0 3 13 41 – 45 5 1 0 6 Cộng 65 (69,2%) 13 (13,8%) 16 (17,0%) 94
Nhận xét: nhóm BN có điểm ISS từ 16 - 20 được xử trí trong 24 giờ đầu 13/25 (52%); nhóm điểm ISS từ 21 – 30 xử trí trong 24h đầu có 37/50 chiếm 74%; điểm ISS > 30, có 15/19 trường hợp đặt khung trong 24 giờ đầu. Những bệnh nhân có điểm ISS càng cao thì càng được ưu tiên xử trí sớm.
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp
* Điều trị sốc chấn thương
64/94 BN có sốc chấn thương (68,1%)
- 34 BN tình trạng sốc đã được điều trị ổn định ở tuyến trước. - 30 BN nhập viện trong tình trạng sốc
+ 14 BN được điều trị sốc ổn định trước khi tiến hành kỹ thuật
+ 16 BN chống sốc tích cực nhưng không hiệu quả, phải tiến hành vừa xử trí tổn thương vừa cấp cứu chống sốc:
. 06 BN phải mổ xử lý cầm máu từ vết thương gan và vỡ lách
. 10 BN đặt CĐN khung chậu cấp cứu để cầm máu, trong đó có 9 trường hợp huyết động ổn định sau khi đặt CĐN và 01 trường hợp gãy hở khung chậu, sau khi đặt CĐN và điều trị sốc tích cực nhưng không hiệu quả,
phải thắt 2 động mạch chậu trong bằng kỹ thuật nội soi, kết quả BN thoát sốc, ổn định (21).
* Xử trí chấn thương ngực
14 trường hợp có kết hợp chấn thương ngực, tất cả các trường hợp này đều có tràn máu màng phổi, phải xử lý đặt dẫn lưu màng phổi, phục hồi tình trạng hô hấp ổn định trước khi tiến hành đặt CĐN khung chậu.
* Nhóm BN tổn thương bụng và tiết niệu-sinh dục
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng
+ 6 trường hợp có vỡ gan và lách phải mổ cấp cứu xử trí tổn thương ngay trong tình trạng đang sốc.
+ 04 trường hợp có tổn thương trực tràng (gãy hở nhóm III) phải làm hậu môn nhân tạo trên dòng đại tràng Sigma.
- Tổn thương tiết niệu sinh dục
+ Có 11 trường hợp tổn thương bàng quang: khâu phục hồi vết thương bàng quang, xử lý phúc mạc ô nhiễm, đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu; rút ống dẫn lưu theo quy trình sau khi BN đã thật sự ổn định.
+ 05 trường hợp có tổn thương niệu đạo: phải mở dẫn lưu bàng quang trên xương mu sau đó chuyên khoa tiết niệu tạo hình niệu đạo kỳ hai.
* Nhóm có gãy xương sai khớp khác
- Tổn thương gãy xương kín: cố định tạm thời để xử trí kỳ hai khi tình trạng toàn thân của BN ổn định.
- Gãy xương hở: cắt lọc vết thương, cố định tạm thời xương gãy ngay một thì hoặc xử trí xương gãy vào kỳ hai.
* Nhóm có vết thương phần mềm
- Có 29 trường hợp vết thương phần mềm vùng xung quanh khung chậu, trong đó:
+ 19/29 trường hợp có vết thương phần mềm và gãy hở khung chậu + 10 trường hợp vết thương phần mềm và gãy kín khung chậu. - Trong 23 trường hợp gãy hở khung chậu có:
+ Có 04 trường hợp thuộc loại gãy hở khung chậu nhóm 3 (ổ gãy thông với trực tràng).
- Điều trị
+ Có 09 trường hợp phải làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma, được chỉ định cho 4 trường hợp gãy hở nhóm 3 (gãy hở vào trực tràng) và 05 BN tổn thương phần mềm lớn vùng tầng sinh môn, ô nhiễm nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
+ 24 trường hợp có vết thương phần mềm vùng xung quanh khung chậu được cắt lọc, che phủ, thay băng chăm sóc vết thương, ghép da kỳ hai, kết quả đều ổn định.
3.4. KẾT QUẢĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 3.4.1. Kết quả gần 3.4.1. Kết quả gần
* Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu
Kết quả phục hồi giải phẫu được đánh giá theo tiêu chuẩn đề xuất tại bảng 2.1 Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94).
Phục hồi giải phẫu Phân loại Rất tốt Tốt T. bình Kém Cộng APC 6 (37,5%) 21 (50,0%) 15 (51,7%) 1 (1/7) 43 (45,7%) LC 9 (56,2%) 14 (33,3%) 2 (6,9%) 0 25 (26,6%) VS 1 (6,3%) 7 (16,7%) 2 (6,9%) 0 10 (10,6%) CM 0 0 10 (34,5%) 6 (6/7) 16 (17,0%) Cộng 16 (17,0%) 42 (44,7%) 29 (30,9%) 7 (7,4%) 94 (100%)
Nhận xét: phục hồi giải phẫu đạt rất tốt và tốt 61,7%, với hai loại gãy APC, LC tỷ lệ phục hồi giải phẫu rất tốt và tốt 50/68 BN (73,5%). Các trường hợp gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC) đạt kết quả phục hồi giải phẫu khả quan hơn các gãy không vững hoàn toàn (VS, CM).
Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94). Gãy kín Gãy kín (nk=71) Gãy hở (nh=23) Phục hồi giải phẫu Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) p Rất tốt (n1=16) 14 19,7 2 8,7 0,36 Tốt (n2=42) 33 46,5 9 39,1 0,53 Trung bình (n3=29) 19 26,8 10 43,5 0,13 Kém (n4=7) 5 7,0 2 8,7 0,84
Nhận xét: sự khác biệt về kết quả phục hồi giải phẫu giữa 2 nhóm gãy kín và gãy hở khung chậu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu sau nắn chỉnh bổ sung (n=94).
Nắn chỉnh 1 lần Nắn chỉnh bổ sung Phân loại Số BN R.tốt Tốt TB Kém Số BN R.tốt Tốt TB Kém Cộng APC 24 6 17 - 1 19 - 4 15 - 43 LC 18 6 12 - - 7 3 2 2 - 25 VS 4 - 4 - - 6 1 3 2 - 10 CM 3 - - 2 1 13 - - 8 5 16 Cộng 49 (52,1%) 45 (47,9%) 94
Nhận xét: có 45 trường hợp (47,9%) phải nắn chỉnh bổ sung thêm sau khi đã nắn chỉnh trong thủ thuật. Có 5 trường hợp phải chấp nhận kết quả kém sau khi đã nắn chỉnh bổ sung do đây là loại gãy phức tạp CM, ½ cung chậu sau di lệch ra sau, nắn chỉnh rất khó khăn và kết quả hạn chế. 02 trường hợp kết quả kém và 02 trường hợp kết quả trung bình nhưng chúng tôi không nắn chỉnh bổ sung được do BN đa chấn thương, sau khi mổ phải nằm hồi sức, sau 1 tuần mới về khoa, để ưu tiên điều trị cứu sống tính mạng nên chấp nhận kết quả này.
* Tai biến và biến chứng sớm
Bảng 3.22. Tổng kê tai biến, biến chứng (n=94).
Tai biến, biến chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Tổn thương TK đùi bì ngoài 07 7,4
Xuyên đinh vào khớp háng 02 2,1
Xuyên đinh ra ngoài bản xương chậu 02 2,1
Nhiễm khuẩn chân đinh 64 68,1
Lỏng đinh 08 8,5
- Bỏ sót tổn thương trong chẩn đoán
Không có trường hợp nào trong số 94 BN bị bỏ sót tổn thương. - Tổn thương thần kinh đùi bì ngoài do xuyên đinh
Sau khi tiến hành kỹ thuật, 7 trường hợp (7,4%) có dấu hiệu tê bì vùng bẹn và mặt trước đùi, nhưng tất cả đều phục hồi trong thời gian sau 02 tuần.
- Xuyên đinh vào khớp háng: có 02 trường hợp, 1 trường hợp (25) xuyên đinh vào khớp háng phải, được kiểm tra phát hiện ngay khi xuyên, tiến hành đặt lại đinh; 01 trường hợp (38) được đặt khung CĐN từ tuyến trước, xuyên cả 2 đinh tại GCTD đều vào khớp háng, phải đặt lại khung.
- Xuyên đinh ra ngoài bản xương chậu: 02 trường hợp (46,82) đều được xuyên lại đinh tại vị trí mới.
- Nhiễm khuẩn chân đinh:
Phân độ nhiễm khuẩn chân đinh theo Rockwood: 4 mức độ
Có 64 trường hợp nhiễm khuẩn chân đinh với các mức độ khác nhau (68,1%).
Bảng 3.23. Tổng kê nhiễm khuẩn chân đinh (nđ = 376).
Phân độ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Cộng Số đinh
Số chân đinh 83 67 43 12 205 376
Tỷ lệ (%) 22,07 17,81 11,44 3,2 54,52 100,0
Nhận xét: tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh ở các mức độ khác nhau khá cao 68,1% số BN và 54,52% tổng số chân đinh.
Nhiễm khuẩn chân đinh phải can thiệp điều trị (độ 3, độ 4): 55/205 (26,8%) số chân đinh nhiễm khuẩn, chiếm 55/376 (14,5%) tổng số chân đinh. Các chân đinh nhiễm khuẩn độ 3, được thay băng, kháng sinh. Kết quả, tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh ổn định dần, không có trường hợp nào phải tháo khung CĐN sớm hoặc thay đổi vị trí xuyên đinh. Chân đinh nhiễm khuẩn độ 4 có 6 BN với tổng số 12 chân đinh: 1 BN nhiễm khuẩn chân đinh độ 4 cả 4 đinh (25), 1 BN nhiễm khuẩn độ 4 ở 3 đinh (33), hai BN này chúng tôi phải tháo khung vào tuần thứ 6 và cho bất động tiếp tục tại giường, gác chân trên giá Braun thêm 2,5 tuần, sau đó cho tập vận động; BN ổn định, liền xương tốt; 1 BN nhiễm khuẩn độ 4 hai chân đinh ở 2 bên (71); nhiễm khuẩn độ 4 ở 1 chân đinh có 3 BN, xét thấy thời gian đã qua 6 tuần và các đinh chưa lỏng, độ vững khung còn chấp nhận được, chúng tôi quyết định thay băng chăm sóc chân đinh và tiếp tục giữ khung tới khi liền xương.
- Lỏng đinh không nhiễm khuẩn:
Chúng tôi gặp 8/94 bệnh nhân (8,5%) với 14/376 chân đinh (3,7%) lỏng đinh nhưng quá trình theo dõi không thấy các dấu hiệu nhiễm khuẩn như sưng, nóng, đỏ, chảy dịch tại vị trí chân đinh….
* Thời gian liền xương và tháo khung
94/94 BN (100%) liền xương tốt, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào không liền xương.
Bảng 3.24. Thời gian mang khung CĐN ( n=94).
Phân loại Số BN Tỷ lệ (%) ± SD Min Max p
APC (1) 43 45,8 8,6 ± 0,7 8 9.5 LC (2) 25 26,6 8,5 ± 0,5 7,5 9,5 VS (3) 10 10,6 9,5 ± 0,4 9 10 CM (4) 16 17,0 9,5 ± 1,1 6,5 10,5 Cộng 94 100,0 8,9 ± 1,3 6,5 10,5 p12=0,284 p13=0,004 p14=0,008 p23<0,001 p24=0,022 p34>0,05
Nhận xét: thời gian mang khung ngắn nhất 6,5 tuần và lâu nhất 10,5 tuần; trung bình 8,9 ± 1,3 tuần.
Thời gian mang khung CĐN trung bình của mỗi loại gãy như sau: APC = 8,6 tuần VS = 9,5 tuần
LC = 8,5 tuần CM = 9,5 tuần
Chúng tôi nhận thấy: nhóm BN gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS, CM) có thời gian liền xương dài hơn nhóm gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (APC, LC), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.2. Kết quả xa
81/94 trường hợp được kiểm tra đánh giá kết quả xa, đạt tỷ lệ 86,2%; có 13 trường hợp không tái khám lại sau khi liền xương tháo khung.
Thời gian theo dõi, đánh giá kết quả xa ngắn nhất là 6 tháng, lâu nhất 62 tháng, trung bình: 25,6 tháng.
Bảng 3.25. Phân bố BN theo thời gian kiểm tra kết quả xa (n=81). Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ (%) 6 – 12 7 8,6 >12 – 18 7 8,6 >18 – 24 32 39,6 > 24 35 43,2 Cộng 81 100
Nhận xét: có 91,4 % có thời gian theo dõi kết quả xa > 1 năm.
* Các di chứng sau chấn thương
- Đau
Chúng tôi ghi nhận 65/81 BN (80,2%) có đau ở các mức độ khác nhau tại vùng khung chậu, vị trí đau chủ yếu là cung chậu sau, nhiều nhất tại vùng khớp cùng chậu. Có 11/65 trường hợp đau cả vùng cung chậu trước và cung chậu sau chiếm tỷ lệ 16,9%.
Bảng 3.26. Liên quan di chứng đau và phân loại gãy (n=81).
BN có đau BN theo dõi xa Phân loại Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) APC 27 41,5 34 79,4 LC 20 30,8 22 90,9 VS 8 12,3 9 88,9 CM 10 15,4 16 62,5 Cộng 65 100 81 80,2
Nhận xét: tỷ lệ có di chứng đau ở các loại gãy khung chậu là khá cao (80,2%), nhưng liên quan giữa số BN có di chứng đau với phân loại gãy khung chậu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.27. Mức độ đau liên quan với phân loại gãy (n = 65).
Mức độ đau (điểm VAS) Phân loại 2 4 6 8 Cộng APC 9 15 3 0 27 (41,5%) LC 11 6 3 0 20 (30,8%) VS 3 2 3 0 8 (12,3%) CM 0 3 6 1 10 (15,4%) Cộng 23 (35,4%) 26 (40,0%) 15 (23,1%) 1 (1,5%) 65 (100,0)
Nhận xét: đa số BN (49/65 = 75,4%) còn di chứng đau đều ở cường độ nhẹ với điểm VAS = 2 - 4.
Bảng 3.28. Liên quan vị trí tổn thương cung chậu sau và điểm VAS ( n=65).
Điểm VAS Vị trí 2 (n1=23) 4 (n2=26) 6 (n3=15) 8 (n4=1) Cộng (n=65) Tổn thương khớp cùng chậu 18 22 13 1 54 Gãy cánh xương cùng 2 7 5 1 15
Gãy xương cánh chậu 5 3 3 1 12
Tổn thương kết hợp 2 6 6 1 15
Nhận xét: 54/65 BN (83,1%) số BN đau có tổn thương khớp cùng chậu; 01 trường hợp đau mức độ nặng (điểm VAS = 8) gãy loại CM, kết hợp cả 3 loại tổn thương: tổn thương khớp cùng chậu và gãy cánh xương cùng bên trái, tổn thương khớp cùng chậu và gãy xương cánh chậu bên phải (62).
Bảng 3.29. Liên quan điểm VAS và di lệch còn lại cung chậu sau (n=65).
Di lệch cung chậu sau
< 10 mm ≥ 10 mm Điểm VAS Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Cộng p ; χ2 2 22 33,8 1 1,5 23 (35,4%) 0,008; 7,03 4 23 35,4 3 4,5 26 (40,0%) 0,07; 3,25 6 5 7,7 10 15,6 15 (23,1%) <0,01; 17,8 8 0 - 1 1,5 1 (1,5%) <0,01. Cộng 50 76,9 15 23,1% 65 (100%)
Nhận xét: điểm VAS tỷ lệ thuận với mức độ di lệch còn lại của cung chậu sau, những BN có điểm VAS cao chủ yếu mức di lệch này ≥ 10 mm. Sự khác biệt giữa hai nhóm trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Ngắn chi
+ Ngắn chi > 3 cm : 11 trường hợp + Ngắn chi 2- 3 cm : 13 trường hợp + Ngắn chi 1- 2 cm : 06 trường hợp
+ Cắt cụt cẳng chân: 2 trường hợp và tháo khớp gối: 02 trường hợp Có 24 trường hợp ngắn chi >2 cm đều do di chứng gãy các xương dài chi dưới; trong số 06 BN ngắn chi từ 1-2 cm có 4 trường hợp do còn di lệch cung chậu sau lên trên.
* Đánh giá kết quả phục hồi chức năng
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Majeed (1989) [87].
Bảng 3.30. Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81). Phục hồi chức năng Phục hồi chức năng Phân loại Rất tốt Tốt T. bình Kém Cộng APC 9 15 6 4 34 LC 12 7 3 0 22 VS 1 5 2 1 9 CM 0 3 9 4 16 Cộng 22 (27,2%) 30 (37,0%) 20 (24,7%) 9 (11,1%) 81 (100%)
Nhận xét: kết quả phục hồi chức năng rất tốt và tốt đạt tỷ lệ khả quan (64,2%), loại gãy APC và LC có tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 43/81 trường hợp (53,1%) tổng số BN đánh giá kết quả xa và đạt 43/56 BN (76,8%) riêng gãy loại này. Có 9 BN phục hồi chức năng kém gồm: 4 trường hợp thuộc loại gãy phức tạp CM, kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kém, còn di lệch cung chậu sau >1,5 cm, trong nhóm này có 01 BN kết hợp thêm tổn thương mỏm cụt cẳng chân trái (51); 02 trường hợp tổn thương thần kinh (hông to và hông khoeo ngoài) và 03 BN phải cắt cụt (cẳng chân và tháo khớp gối).
- Kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS
Bảng 3.31. Phân bố kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS (n=81).
Phục hồi chức năng Điểm ISS Rất tốt Tốt T. bình Kém Cộng 16 - 20 8 10 4 0 22 21 - 30 13 14 12 4 43 31 - 40 1 5 4 2 12 41 - 45 0 1 0 3 4 Cộng 22 (27,2%) 30 (37,0%) 20 (24,7%) 9 (11,1%) 81 (100%)
Nhận xét: điểm ISS càng thấp thì mức độ phục hồi chức năng càng khả quan. Với điểm số ISS ≤ 30, có 45/65 bệnh nhân (69,2%) đạt kết quả rất tốt và tốt.
Bảng 3.32. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả phục hồi chức năng (n=81).
Điểm ISS Phục hồi chức năng ± SD Min Max p Rất tốt (n1=22) 22,4 ± 4,3 17 33 Tốt (n2=30) 26,3 ± 7,1 16 45 T. bình (n3=20) 26,4 ± 5,9 17 38 Kém (n4=9) 33,6 ± 8,8 21 43 p12=0,019 p13=0,017 p14=0,005 p23=0,97 p24=0,015 p34=0,015
Nhận xét: nhóm kết quả rất tốt và tốt sự khác biệt về điểm ISS là có ý nghĩa thống kê khi so sánh với kết quả trung bình và kém. Ngay cả khi so sánh kết quả phục hồi chức năng riêng trong nhóm BN đạt kết quả rất tốt và tốt thì điểm số ISS càng thấp kết quả phục hồi chức năng càng tốt và ngược lại.
- So sánh kết quả phục hồi chức năng và phục hồi giải phẫu.